ОАА ДМ даму тарихы

2006ж., 11-12 желтоқсанында Бішкекте «ДМ ОАА. Денсаулық сақтау шараларын сапалы етуге алғашқы қадам» атымен Бірінші Халықаралық Орталық Азия Аймағының Форумы өткізілді. Резолюциясы хабылданда.
Форум қатысушылары «ОАЕ ДМ мамандары» атты Қоғамдық Ұйым құрды - 4 ел: ҚР, Қырғыз Республикасы, Таджікстан и Түрікменстан. Уставы бекітілді, басқару мүшелері сайланды.
Келесі іс – Ұйымды Қырғыз Республикасының Құқық министрлігінде тіркеу.
ОАЕ ДММ ҚҰ жұмысы ресми түрде 2007 жылдың қаңтарында басталды.
Веб-сайт – www.carebmc.net

2. Клиникалық тәжірибеде шешім қабылдау түрлері

Дәйектемелі медицинананың жетістіктері мен шектеулері

Медициналық көмек көрсету–бұл науқасқа жасалатын әртүрлі шаралар бойы үздіксіз шешім қабылдау үрдісі. Шаралар, іс-әрекеттер (науқастың жағдайына кірісу) – бұл күнделікті тәжірибеде дәрігердің науқасқа көмек көрсету үшін жасайтын келесі шаралары (іс-әрекеттері) – дертті анықтау (диагностика), емдеу, алдын-алу, қайта қалпына келтіру (реабилитация), бағыт беру шешімдері. Осы жағдайда әр дәрігердің, жалпы клиника жұмысының бірден-бір қағидасы - бұл дәйектемелі медицина қағидаларын міндетті түрде қолданып отыру.

ДМ негізделген тәжірибе – бұл: 1)жеке тәжірибенің; 2)сырттан, жүйелік тексерулерден алынған ең тиімді клиникалық дәйектемелердің және 3) науқас күткен нәтижелердің бірігуі. Дәйектеме ілімінің философиялық негізі медицинада 19 ғасырдың жартысынан басталады. Оған дейін, біраз ғасырлар бойы, дәрігер шешім қабылдауында өзінің жеке пікіріне немесе, жақсы дегенде, ежелгі философтар мен алхимиктардың беделіне байланысты ғасырлар бойы күмән келмеген еңбектеріне сүйенген. Сол кезде кеңінен қолданылатын тиімсіз ем тәсілдерінің көбін табиғи тұрғы ғылымның тұрақтануы жоққа шығарды. Екіншіден, соңғы ғасырларда дерттерді емдеу мен алдын-алу шараларының біразы ашылып, бақыланып, тәжірибеге еңгізілді. Бірақ, әлдеде, әртүрлі клиникалық жағдайда дәрігердің шешім қабылдауы бірнеше себептерге байланысты болып келеді. Айта кету керек, Дм әдісіне сәйкес шешім қабылдауда дәрігер кәсіпшілігінің патогенезді білуі, ішкі сезім, жеке тәжірибе және басқада қолдануға еңгізілмеген дағдылар мен негізсіз мәліметтер есепке алынбайды. ДМ тәсілі белгілі деңгейде ұқсас клиникалық көріністері бар науқастарда ем нәтижелерін дәрігердің, науқас адамның жеке дара қасиетіне, қаржыландырудың шектелегеніне және басқада жағдайларға байланыссыз қайталауға мүмкіншілік береді. Яғни, ДМ тәсілі әр қашанда шынайы жағдайдан айрықша болып отыратын медициналық тәжірибенің нақтыланған түрі.

Клиникалық тәжірибеде шешім қабылдау түрлері

1.Сарапшы пікіріне негізделіп қабылданған шешім (атақты аттарға негізделген медицина - eminence-based medicine)- құнды, егерде сирек кездесетін клиникалық жағдай болса.

- Сарапшы нақты бір клиникалық жағдайға байланысты бар мәліметтер туралы толық объективті шолу бермеуі мүмкіні, керісінше мәліметтерге жан-жақты сеніммен қарайтын сарапшы емес кісінің пікірі нақты болады.

2. Өте аз шығымға негізделген шешім – мүмкіншілік келгенше бұлай болмауы қажет.

- Ақиқатта медициналық көмек көмек көрсету шектелген бюджетке байланысты, сол себептен шығын әрине әр қашанда саналып отырады. Тек қана ақша шығымына негізделген клиникалық шешім мағынасыз және жауыздық болады. Сонымен қатар, шынында қандай жайдай өмірді құтқарады немесе оның сапасын жоғарлатады?

Бірақта, шектелген мүмкіншілік пен шексіз тұтұнысты келістіретін ереже жоқ..

3.Клиникалық тәжірибеге негізделген шешім:

· Орташа есеппен тәжірибелі маманға әр екі науқасқа ғылыми тұрғыдан түсініксіз 3 жағдай кездесетінімен (ал білімі аз дәрігер оданда жиі) «білмейтінім жоқ дейтін» бұрыңғы ереже бойынша дайындалған дәрігерлерге бұл жағдаймен келісу қийын – түсініксіз науқастар мысалы

· Әрине жұмыс жасап жүрген дәрігерлер өзінің меншікті тәжірибесін жоққа шығармау керек. Бірақ, біздің шешіміміздің негізінде тек қана өзіміз көріп байқағаннан басқада миллиондаған науқастарды емдеген мыңдаған дәрігерлер ұжымының тәжірибесі болуы қажет, яғни дәйектемелі зерттеулер; емдік әдістер

· Бүгінгі күнде дәйекті негізі бар медицинаның әсері күшейіп келеді, өйткені фундаментальды медико-биологиялық ілімдердің үдемелі дамуына қарамастан біз адам туралы біліміміздің түбіне әлі жеткен жоқпыз және тағы әрі қарайда жете қоймайтын шығармыз. Ағзаның өзгерістері мен оны қоршаған алуан түрлі табиғат пен әлеуметтік ортаның әсері мен қарым-қатынасын болжау өте қиын. 0сы себептен дерт және оның дамуы туралы тек қана теориялық білімді негізене алып басым жағдайда бірдей қолайлы пайданалатын қатерсіз, тиімді ем жасап шығара алмаймыз. Бұл жағдай біздің шешім қабылдауымыздың жаңа әдіс түрінде болуын айқын дәлелдейді, ал ол - науқасқа көрсетілетін қандайда іс-әрекет болмасын (дертті анықтау, емдеу, алдын-алу және т.б.), оның теориялық тиімділігі мен қатерсіздігінің дәйекті негізі болу қажет, яғни әр шешім терең оймен және дәлелденген жағдайларға сүйеніпқабылдануы қажет – бұл бүгінгі мен келешек медицинаның түпкі қағидасы.

Дәйектемелі медицинаны қолданудағы жетістіктері

ДМ неге қажет? (жетістіктері)

ДМ әртүрлі қолайсыз жағдай әсерінен әртүрлі дерттердің даму қаупы мен ақырын анықтауға көмектеседі.

Күнделікті тәжірибеде дәйектемелі негізі бар шараларды кеңінен қолдануға көмектеседі.

Электрондық қордан дәйктемелі мәліметтер іздеп табуды үйретеді.

Күнделікті тәжіребеде пайда болатын сұрақтарға жауап алатын нақты мәліметтер қорын анықтауға көмектеседі.

Алынған мәліметтерді қатаң бағалауға үйретеді.

Ең тиімді іс-әрекеттерді қолдануға бағыттап дәрігердің меншікті тәжірибесін өзгертуіне көмектеседі

Дәрігер көрсететін көмектің сапасы жоғарлауының негізін құрайды.

Дәрігердің өмір бойы, үздіксіз мамандығы бойынша оқып тұру қажеттілігін дамытады, кәсіпшілігін артады.

Уақыт талабына, яғни тоқтаусыз өзгеріп тұрған әлем алқабының сұраныстарына дайын болуға көмектеседі.

Шығымның тиімділігін жоғарлатады.

Тиімділігінен көрі қатері басым іс-әрекеттерді анықтауға көмектеседі.

Күнделікті тәжірибеге ең тиімді жетістіктерді еңгізуге мүмкіншілік тұғызады.

Клиникалық сынақтардың толық, дұрыс жүргізілгенің анықтау мен ондағы мәліметтерді қатаң бағалауға үйретеді.

ДМ қағидаларын меңгерген дәрігердің дағдылары:

· Медициналық мақала қандай тілде болсада түсінеді;

· Жұмысты қатып қалған әдіспен, өзінің түсінуімен және жеке, көп жағдайда толық емес тәжірибесіне сүйеніп жасаудан арылады;.

· Қоймастан өз дәрілерін ұсына беретін фармацевтикалық компаниялар мен тиімділігін тексеру мүмкіншілігі болмайтын жаңа ем тәсілдеріне сенген науқастар қысымынан құтқарылады;

· Және тағы сауаты төмен сарапшылар пікіріне тәуелді болмайды;

· Жеке клиникалық жағдайларды шешуде әдебиет мағлұматтарын пайдаланып және оның нақтылығы мен өзектілігін бағалайды;

· Әр қашанда өзінің жеке пікірі болады!!!

· Құқықтың қорғанысы болады

Дәрігердің кәсіпшілік қызметінде, дәрігер мен науқастың және сонымен қатар жалпы емдеу мен басқада мекемелер қарым-қатынасында барысындағы пайда болатын әр түрлі жағдайдаларды айқындайтын Д.М. бірнеше негізгі бағыттары бар:

1.Медициналық көмек пен дәрігердің кәсіптік міндеті (тәртібі, этикасы) бойынша: дәрігерлер науқастың жағдайы бойынша нақты, шын мәлімет алуға болатын, денсаулығына зиян келтірмейтін және ең тиімді емді таңдауға мүмкіншілік беретін диагностикалық шараларды ғана тағайындайды. Дәрігерлер мыңдаған ұқсас науқастарға дұрыс жүргізілген тексерістерде өзінің тиімділігін бұрын дәлелдеген ем тәсілдерін ғана тағайындайды. Науқас кісі өзінің жағдайы туралы хабардар, денсаулығы бойынша шешім қабылдауға қатысады және әр қашанда тағайындалған шаралар дұрыстығын тексере алады. Дәйектемелі медицина дәрігер мен науқастың қарым-қатынасын ашық, шыайнаы, жан-жақты мәлімді болдырады.

2.Экономикалық бағыты: медициналық шаралар қаржылануының бірнеше көзі бар: мемлекеттік бюджет, сақтандыру қорлары - міндетті немесе өз еркімен және тағы әр азаматтың жекеменшік ақшалары. Осы төрт қаржы қорларын не біріктіреді? Ең алды-мен, қажетті емес тексеру әдісі мен негізсіз және тиімділігі жоқ ем шараларына төлемеу. Екіншісі – бұл қаржының барынша тиімді жұмсалуы. Дәйектемелі медицинаартық ақша жұмсалуына кедергі жасайды және оны тиімді пайдалануға көмектеседі.

3.Құқық бағыты: азаматтарға, сақтандыру компанияларға, қоғамдық ұйымдарға құқық құжаты ретінде барынша қажетті көмек көрсету ретінде стандарттары біртұтас нақты құрал болады. Дәйектемелі медицина медицина саласының қандайда болмасын қызметін бақылауға көмектеседі.

4.Білімдік бағыты:Дәйектемелі медицина қағидаларын кеңінен қолдану арқылы дәрігерлерді тиімді және кәсіби мамандандырып оқыту мен олардың білімдік санатын уақытында жоғарлату мүмкіншілігі туады. Бұл жағдайда әр түрлі медициналық мекемелерде берілген сертификат пен дипломдардың және соған сәйкес дәрігерлердіңде білімдік дәрежесінде айқын айырмашылығы болмайды. Дәйектемелі медицина науқастар емін түп нұсқасы бір әдістермен жүргізуге мүмкін етеді және бұл жағдайда дәрігерлер араларында түсіністік жақсарады.

Қорытындылап айтқанда, дәйектемелі медицина – бұл ғылыми мәліметтерді жинаудағы, сынды сараптаудағы, қорытындылау мен дұрыс пайдаланудағы жаңа тәсіл.

Дәйектемелі медицинаны қолданудағы шектеулер

Электрондық қорды пайдалана білмеу

Шет тілді білмеу

Кейбір дәрілік затардың болмауы мен олардың қымбаттылығы

Дәлелдемесі толық нақты емес немесе мүлдем жоқ сирек кездесетін клиникалық жағдайлар

Науқастардың кейбір ем және тексеру әдістер түрлерін талап етуі

Дәрігерлердің көне (уақыт талабына сай емес) көз қарастары

3. Дәйектемелі медицинадағы сапалық мен сандық зерттеу әдістері. Клиникалық сынақ, анықтамасы, жіктеуі. Дәйектемелі медицинадағы статистикалық сараптау. Клиникалық сынақтар нәтижесінің дәйектілік деңгейі және ұсынылу мүмкіншілігі

Қандайда болмасын көмектік іс-әрекеттің (емдік, диагностикалық және т.б.) клиникалық тиімділік дәлелдігі басым деңгейде клиникалық сынақтардың немесе зерттеулердің ұйымдастырылуына, әдісіне және тағы осы зерттеулерден алынған мәліметтерді сараптауда қолданылатын тәсілдердің сәйкестігіне байланысты. Кәзіргі уақыттағы медицина науқасқа көрсетілетін емдік шаралар болсын немесе басқада іс-әрекеттердің тиімділігі мен қатерсіздігі туралы мәліметтердің сарапталуына қатаң талап қояды. Қандайда болмасын көмек шараларға жүргізілген клиникалық сынақтардың нәтижесін қалай бағалауға болады? Дәйектемелі медицинаның маңызды қыры – бұл клиникалық сынақтардан алынған мәліметтердің нақтылық деңгейін анықтау, яғни жүелік шолулардың негізін құрайтын қорытындылардың дәйектемелігі.

Клиникалық эпидемиологияның басты қағидасы - бұл әр клиникалық тексеріс дәлелденген ғылыми ақиқатқа негізделуі қажет, яғни дәйектемелерге негізделген медицина. Дәйектемелі медицина қағидаларына сәйкес дертті анықтауда, емдеуде және алдын-алуда теқ қана тиімділігі дұрыс ұйымдастырылған объективті, салыстырмалы зерттеулер мен дәлелденген тәсілдер қолданылуы қажет.

Клиникалық сынақтар (зерттеулер), анықтамасы, жіктеуі

Клиникалық сынақ – науқастарды негізгі (сынақ жүргізілетін) немесе бақылау (салыстыру) топтарға еңгізіп медициналық іс-әрекеттер мен клиникалық ақырының арасындағы себепті мен нәтижелік байланысын анықтауға арналған келешек бағытта (проспективті) жүргізілетін қандайда болмасын тексеріс (медициналық журналдар редакторларының халықаралық ұйымының анықтамасы). Бұл жаңа теориялық ілім нақтылығын тексеретін клиникалық сынақтардың (КС) ең ақырғы бөлігі.

КС дизайны – клиникада жүргізілетін ғылыми зерттеулердің тәсілі (әдісі), яғни оның ұйымдастырылуы немесе құрылымы.

Дизайн түсінігі ағылшыннан аударғанда - (design) жоспар, жоба, проект, сызба, құрылымы деген мағына береді.

КС дизайн түрі – бұл жіктелген белгілер жинағы, олар:

1) нақты клиникалық жағдайлар;

2) зерттеу әдістері

3 нәтижелерді өңдейтін статистикалық (сандық) әдістер.

Зерттеулердің дизайны бойынша жіктелуі

Обсервациялық зерттеулер (бақылау)- бұл зерттеуде бір немесе одан көп науқастар тобы белгілі бір сипаты бойынша бақылауда болады, ал зерттеуші мәліметтерді жағдайлардың тәбиғи үрдісінде, белсенді араласпай жәй бақылау арқылы жинайды;

Экспериментальдық зерттеулер – жасалған іс-әрекеттің (препарат, процедуру, ем) нәтижесі бағаланады; бір, екі немесе одан көп топтар қатысады. Жасалатын іс-әрекет бақыланады.

Ғылыми клиникалық зерттеулердің жіктеуі

Клиникалық зерттеулер 2 үлкен топқа бөлінеді:

1.Обсервациялық 2.Экспериментальдық

↓ ↓ ↓

Сипаттау Аналитикалық (сараптау) Клиникалық сынақтар

↓ ↓

-жағдай туралы -болған жағдай –бақылау тобы

мәлімет Когорттық

Айта кету керек, обсервациялық зерттеуде және клиникалық сынақта олардаң көлемді топка жататын клиникалық зерттеулердің бөлігі болып келеді.

КС жоспарлануы және ұйымдастырылуы мен құрылымы бірнеше жағдайларға байланысты; олардың ішіндегі ең негізгілері: осыған дейінгі алынған мәліметтер деңгейі, зерттелетін клиникалық нәтиже (ақыры) және клиникалық сұрақтың түрі.

Қандай тексерістердің қорытындылары пайдалануға алынады және ол тексерістерге қандай талап қойылады?

Медициналық тексерістерге қойылатын ең басты талаптар:

Дұрыс ұйымдастырылған тексерістер (дизайн) және математикалық санаққа негізделген рандомизация (іріктеу).

Тексерістерге еңгізілетін мен еңгізілмейтін көрсеткіштер көлемі нақты анықталады және сақталады.

Дерттің емнен кейінгі және ем жасалмағандағы ақыры (көрсеткіштері) дұрыс анықталған (белгіленген).

Зерттеудің өткізілетін орны

Зерттеудің ұзақтылығы

Алынған мағлүматтардың статистикалық өңделуінде санау әдістері ретімен қолданған.

Классикалық ғылыми зерттеулердің жалпы қағидалары. Клиникалық сынақтар

Бақылаулы

- Препаратты немесе іс-әрекеттерді (процедураларды) басқа препараттармен немесе іс-әрекеттермен (процедуралармен) салыстыру

- Кеңінен таралған, емдеу үрдісіндегі айырмашылықты анықтау мүмкіншілігі мол

Бақылаулы емес

- -Іс-әрекеттерді (процедураларды) немесе препараттарды қолдану тәжірибесі, бірақ басқа ем түрімен салыстырмай

- -Аз қолданылады, нақтылығы төмен

- -Іс-әрекеттерді (процедуралары) салыстыру мүмкіншілігі препараттарға қарағанда жоғары

Зерттеу үрдісі және дәйектемелі медицина

Клиникалық сұрақ® Дәйк-сі® Сынды бағалау ® Тәжірибеде қолдану

↑ ↑

\ \

\ \ ½

Зерттеу үрдісі \ Нәтиже

- - - - - - - - - - - ® \

\ - - - - - - - - -- Биостатистика

\ ↑

↓ ↑

Эпидемиология - - - - - - ®Клиникалық зерттеулер

Әсер® Қауып® Дерт

Науқасқа көмек көрсетуде дәрігер шешетін клиникалық сұрақтар түрлері

Қалыптыдан ауытқу Сау немесе ауру?

Диагнозы Қаншалықты нақты диагноз?

Жиілігі Осы дерт қаншалықты жиі кездеседі ?

Қаупы Осы дерттің жиі дамуы қандай қатерлі жағдайға байланысты?

Болжау Осы дерттің ақыры қандай?

Емдеу Емнен кейін дерт ағымы қалай өзгереді?

Алдын-алу Сау адамдарда осы дерттің алдын-алуға шаралары бар ма? Осы дертті ерте анықтап ем жүргізілсе ағымы жақсара ма?

Себебі Осы дерттің дамуына қандай жағдайлар әсер етеді?

Құны Осы дерт емінің құны қанша?

Клиникалық сұрақтардың негізгі ттоптары: дерттің таралуы, қауып-қатерлі жағдайлар, диагноз, болжамы мен емнің тиімділігі.

Зерттелетін клиникалық сұраққа баланысты КС түрлері, яғни әр клиникалық сұрақтың өзіне сәйкес нақты ұйымдастырылған сынақ түрі мен дәйектілігі бар

Таралу жиілігі → → → → → Жиі жаңа жағдайлар (ЖЖЖ), когорттық,

Таралу қаупы → → → → → Когорттық, болған жағдай – бақылау тобы

Болжамы → → → → → Когорттық, РБС

Ем → → → → → РБС

Профилактика→ → → → РБС

Себебі → → → → → Когорттық, болған жағдай – бақылау тобы, РБС

Медициналық зерттеулер түрлері

Клиникалық зерттеулеулерді өткізуде жиналған тәжірибеге және әдістемелік мәліметтілігін нақты сараптау қорытындысына сәйкес негізгі ғылыми-клиникалық сынақтар мына реттілік бойынша орналасты (алынатын нәтижелер дәйектілігінің төмендеу реті бойымен):

· Жүйелік шолулар, мета-анализ

· Рандомизациялық клиникалық сынақтар (зерттеулер) (РБС)

· Когорттық сынақтар (зерттеулер)

· Болған жағдай ⁄ бақылау (салыстырмалы) тобы зерттеулер

· Бірнеше жағдайлар, бір мысалды (жағдай) мәліметтеу

· Ин витро және жануарларда зерттеу

Жүйелік шолулар (ЖШ) -

Бір жағдай бойынша ерекше жасалған бірнеше зерттеулер қорытындысына жүйелік және кездейсоқ қателер әсерін мүмкіншілігінше азайтатын әдістер қолданылынып жүргізілген ғылыми сараптама;

Бұл белгілі бір тақырып бойынша жүргізілген әртүрлі сынақтар қорытындыларының нәтижесі және бүл зерттеу бірден-бір жиі пайдаланады (оқылады), өйткені қажетті мәліметпен тез және толық танысуға мүмкіншілік береді.

ЖШ мақсаты – бұрын жүргізілген сынақтар нәтижелерін жан-жақты, қатаң және нақты зерттеу.

Сапалы жүйелік шолу -ерекше жүргізілген бірнеше зерттеулер қорытындысы қаралған, бірақ статистикалық сараптама жүргізілмеген.

Мета-анализ – мағыналы ғылыми зерттеу және дәйектемеліктің ең жоғарғы шыңы:

Барлық ғылыми зерттеулердің қорытындысына негізделген тиімділік туралы мәліметтер қосындысының сандық көрсеткіші (H.Davies, Crombie I., 1999);

Әдебиеттегі мәліметтердің сандық жүйелік шолуы немесе мәліметтердің статистикалық көрсеткіштер қосындысын алуға бағытталған алғашқы нәтижелердің сандық сараптамасы

Мета-анализдер қажеттілігінің себептері:

· Құрылтай мәліметтерін оқымағанның өзінде кәзіргі кезде жыл сайын әлемде 2 млн. медициналық мақалалар басылымға шығады. Бұл жағдайда нақты ғылыми әдістер мен статистикалық өңдеу қолданылып сарапталған мағлұматтар қажет.

· Мета-анализдер мен сапалы шолулар арасында сәйкестік емес мысалдар кездесуі мүмкін

Рандомизациялық бақылаулы сынақтар (зерттеулер) - РБС

РБС–кәзіргі уақыттағы медицина іліміндеклиникалық тиімділікті бағалауда жалпы мойындалған ғылыми зерттеулердің бірден – бір нақты әдісі.

Рандомизация – бұл сынаққа қатысушыларды топтарға бөлінуінің кездейсоқ реттілігін айқындауда қолданылатын әдіс. (rand – франц. – жағдай).

Алғашқы рет РБС 1948 ж. жүргізілді - British Medical Research Council туберкулезда қолданылатын стрептомицин тиімділігі бойынша кәзіргі ауқыт талабына сай рандомизация әдістері мен статистикалық сараптау жүргізілген сынағының қорытындысын басылымға шығарды (ең бірінші рет жасалған бақылаулы сынақ болып саналады) (В.В. Власов, 2005).

РБС- емді бағалау көрсеткіштері

Зерттеу құрылымы

1. Бақылау (салыстырмалы) топтың болуы.

2.Науқастар іріктелуінің нақты көрсеткіштері (сынаққа алынуы мен шығарылуы).

3. Науқастарды зерттеуге рандомизация топтарына бөліну алдына дейін алу.

4. Науқастарды топтарға кездейсоқ (арнайы көрсеткіштерге байланысты емес) бөлу (рандомизация)

5.«Жасырын» түрде емдеу

6.Ем нәтижесін «жасырын» түрде бағалау

Зерттеу құрылымы - нәтижелерді қорытындылау

7.Емнің жанама әсері мен асқынулары туралы мәлімет

8.Сынақ барысында шығып кеткен науқастар туралы мәлімет

9.Сәйкес статистикалық сараптама, қолданған мақалалар, бағдарламалар ж\е т.б. туралы мәлімет

10.Анықталған тиімділіктің өлшемі мен статистикалық нақтылығы туралы мәлімет

РБС – ақырғы нәтижелер екі топтағы науқастарда өткізілуі қажет:

· Бақылау (салыстырмалы) топ – ем жүргізілмейді немесе кәдімгі, стандарттық ем жүргізіледі әлде науқастар плацебо қабылдайды;

· Нақты (белсенді) емделу тобы –тиімділігі зерттелетін ем жүргізіледі.

Плацебо (placebo) – бұл басқа нағыз дәрінің немесе басқа шаралардың тиімділігін тексеруде әсерін салыстыратын бейтарап зат (іс-әрекет). Бақылаулы сынақтарда плацебо науқастар ем түрінен бейхабар болу үшін «жасырын» түрдегі әдістерінде қолданылады. (Мальцев В., ж\е басқ., 2001). Бұл әдіс сынақтадағы науқасқа ем алмауы қатерлі болмайтын жағдайда ғана қолданылады.

Белсенді бақылау – зерттелетін көрсеткішке тиімді әсер ететін дәрі қолданылады (жиі жағдайда жақсы зерттелген, ұзақ уақыт және тәжірибеде кеңінен пайдаланудағы дәрі – «алтын» қор дәрісі).

Салыстырмалы топтар бір келкі болуы қажет - салыстырмалы топтағы науқастар мына белгілер бойынша сәйкес және бірдей болуы қажет:

Дерттің клиникалық ерекшіліктері және қосымша дерттер

Жасы, жынысы, рассалық тегі

Топтардың айқындылығы

Статистикалық көрсеткіштердің нақты болуы үшін әр топтағы науқастар саны жеткілікті болуы қажет.

Науқастар топқа кездейсоқ бөлінуі қажет, яғни іріктелуде нәтижеге әсер ететін топ арасындағы айырмашылықтар жойылу қажет (рандомизация әдісі).

Рандомизация үшін, кездейсоқ сандар реттілігіне негізделген әртүрлі компьютерлық бағдарламалар қолданылады. Рандомизациямен қатар негізгі мен салыстырмалы топтарды құруда стратификация әдісін қолданады. Стратификация әдісі ем нәтижесіне нақты әсер ететін жағдайдарды ескере отырып науқастарды топтар бойынша тең бөлуді қактемесіз етеді (мысалы, жалпы популяцияға сәйкестіру үшін).

Жасырын әдісі– қатысушылар жағынан ем нәтижесіне арнайы немесе арнайы емес әсер ету мүмкіншілігін азайту мақсатында, яғни субъективті қатерді жойю, дәйектемелі медицинада «жасырын» әдісі(ағылш.blinding) қолданылады.

«Жасырын» әдісінің түрлері:

· Жәй немесе бір жақты «жасырын» әдісі (single-blind) - белгілі бір топқа жататынын науқас білмейді, бірақ дәрігер біледі;

· Екі жақты«жасырын» әдісі (doubl - blind) - белгілі бір топқа жататынын науқаста, дәрігерде білмейді;

· Үш жақты «жасырын» әдісі (triple - blind) - белгілі бір топқа жататынын науқаста, дәрігерде және ұйымдастырушыларда (статистикалық сарапшылар) білмейді;

· Ашық зерттеу (open-label) – қатысушылар зерттеу туралы хабардар.

РБСбір орталықты – бір емдеу мекемесінде жүргізіледі және бірнеше (көп) орталықты - сынаққа бірнеше емдеу мекемелері қатысады.

РБС нәтижелері мәліметтері маңызды және тәжірибеде қолдануда мағыналы болуы қажет:

- Бұл жағдай сақталады егерде науқастар жеткілікті ұзақ уақыт бақылауда болса және сынақ барысында бас тартқандар саны аз болса (<10% )

Ем тиімділігінің нақты көрсеткіштері

o Біріншілік –науқастың өмір тіршілігімен байланысты негізгі көрсеткіштер(әр түрлі себептерден немесе негізгі зерттеудегі дерттен өлім, зерттеудегі дерттен жазылу)

o Екіншілік - өмір тіршілік сапасының жақсаруы, асқынулар жиілігін төмендету, дерт белгілерінің жеңілдеуі

o Жанама (Суррогаттық), үшіншілік - зертханалық пен аспаптық тексерістер қорытындысы; болжам бойынша бұл көрсеткіштер біріншілік және екіншілік көрсеткіштермен байланысты

Рандомизациялық клиникалық сынақтар (зерттеулер) – ақырғы нәтижені бағалауда айқын көрсеткіштер қолданылуы қажет:

- Осы дерттен өлім

- Жалпы өлім

- «Үлкен» асқынулар даму жиілігі

- Ауруханада қайта емделу жиілігі

- Тіршілік сапасынын бағалау

Когорттық (проспективтік - алдын болжау) зерттеулер

(когорт-топ)

Когорттық (проспективтік - алдын болжау) зерттеулер – қауып-қатер жағдайлар немесе болжама жағдайлар әсерін зерттеуге мүмкіншілік береді:

Ұқсас белгілері бойынша топқа іріктеліп алынған науқастар осы белгілердің әрі қарай келешекте дамуына бақыланып зерттеледі.

Қауып-қатер әсерін болжау немесе ақырын болжаудан басталады

Науқастар топтары:

-қауып - қатерлі әсері бар

-қауып - қатерлі әсері жоқ

· Уақыты бойынша келешекті (алдын-проспективті) болжау, сынақтағы топта негізгі болған (әсер еткен) жағдайды анықтау

· «Егерде қауып-катер жағдайдың әсері болса келешекте адамдар ауырама,?» деген сұраққа жауап береді

· Негізінде алдын (келешек-проспективті) болжау бағытта өткізіледі, бірақ өткен кезеңдегі (бұрын болған - ретроспективті) әсерді зерттеугеде болады

· Екі топ бірдей бақылауда болады

· Ақырын бағалау

· Сырқатнама бойынша когорттық зерттеулер – топтар бұрын ауырған науқастар сырқатнамасы бойынша іріктеледі, зерттеу мен бақылау кәзіргі уақытта өткізіледі

Болған жағдай - бақылау тобы

Зерттеу қауып – қатер жағдай мен клиникалық жағдай арасындағы байланысты анықтау үшін ұйымдастырылады

Бұл зерттеуде екі топта (бірінде дерт дамыған, ал екіншісінде дамымаған) қолайсыз әсерге ұшыраған қатысушылар көлемі салыстырылады

Негізгі мен салыстырмалы топ қатерлі әсер бойынша бір популяцияға жатады

Негізгі мен салыстырмалы топта әсер ететін жағдай бірдей болу қажет

Дерт t = 0 жағдайда жіктеледі

Әсер екі топта бірдей өлшенеді

Жаңа ғылыми зерттеулер мен теориялардың негізі болуы мүмкін

Болған жағдай - бақылау тобы (өтіп кеткен уақытта - ретроспективті):

-Зерттеудің басталуында ақыры белгісіз

-Жағдайлар:дерт немесе ақыры бар

-«Не болды?» деген сұраққа жауап береді

-Бұл көлденең (лонгитудиальды) жүргізілетін зерттеу

Бірнеше жағдайларды зерттеу немесе сипатын зерттеу

· Бірнеше жағдайларды сипаттау - бір шараны (іс-әрекетті) бірінен соң бірі тексеріске алынған бөлек топтарда зерттеу (салыстырмалы топ болмайды)

· Мысалы, қантамырлар хирургі ми ишемиясы бар 100 аурудың ұйқы артериясына жасаған реваскуляризацияның қорытындысын сипаттайды

· Бақылаудағы кіші топтарда нақты зерттелудегі белгілер сипатталады

· Зерттеу қысқа уақытта жүргізіледі

· Зерттеу гипотезалары еңгізілмейді

· Салыстырмалы топ болмайды

· Басқа зерттеулердің бастамасы болуы мүмкін

· Бұл зерттеу жеке науқастар мәліметтерімен шектеледі

Клиникалық сынақтарды сандық бағалау тәсілдері. ДМ статистикалық негіздері

Дәйектемелі медицина дерт белгілері айқындығын және ем тәсілдері тиімділігін пайдалануға ыңгайлы бағалау сатылары мен тестер қолданып сандық көрсеткіштерін анықтауды ұсынады және клиникалық сынақтарды өткізуде өлшенетін белгілердің статистикалық тұрғыдан бір-бірімен нақты байланысын табуға бағытталған бірынғай бір ереже басты болуын талап ету арқылы тексерістерден қайталауға болатын қорытындылар мен ғылыми негізделген тәжіребелік ұсыныстар алуын қамтемесіз етеді. Медициналық көрсеткіштерін санау әдістерін медицина ілімінде «биостатистика» деп атайды(Власов В, 2001).

Негізгістатистикалық көрсеткіштер

· Преваленс - дерттің таралуы. Мысал: қамауда отырғандар арасындағы ВИЧ жұқпасының преваленсі = ВИЧ жұқпасы бар адамдар саны / жалпы отырғандар саны.

· Инциденс - бірінші рет ауырғандар. Мысал: балардағы Бронхалды астма инциденсы = жаңадан пайда болған демікпе саны/балалар саны.

· Преваленс (Р) жоғарылайды егерде инциденс (І) жоғарласа және дерт ағымы созылса

P = I*L

Инциденс 1 жылда болған жағдайдалар саны1000 (10 000, 100 000, 1 млн) шағылып шығарылады.

Тексерістерде анықталатын негізгі көрсеткіш – бұл кумулятивтік инциденс (біруақыт ішінде болған)= бақыланған уақыт ішінде жағдайлар/жалпы тексеріске алынғандар саны; бұл жағдайда бақылау уақытыда және жалпы тексеріске алынғандар саныда әртүрлі болуы мүмкін, бірақ зерттеудегі үрдістер ұзақтығына сәйкес болуы қажет.

· Жүйелік қателер (BIAS) - нәтижелерінде немесе қорытындысында пайда болады.

Жүйелік қателер түрлері: а) іріктеуге байланысты - selection b.; б) тексеріс барысында әсер еткен әртүрлі жағдайларға байланысты-performance b.;в) тексеріске қатысқан кісілердің шығып кетуінен - attrition b.; нәтижелерді анықтау әдістеріне байланысты- detection b.

· Диагностикалық әдістің анықтағыш күші (сезгіштігі - sensivity-Se) –дерттік жағдайда диагностикалық әдістің оң нәтиже беру мүмкіншілігі.

· Диагностикалық әдістің арнайылығы (specificity - Sp) - дертсіз жағдайдадиагностикалық әдістің сол нәтиже беру мүмкіншілігі.

· Дерттің даму мүмкіншік қатынасы (ДДМҚ) – бұл қолайсыз жағдай әсеріне ұшыраған популяция арасында дерттің даму мүмкіншілігінің қолайсыз жағдай әсері болмаған популяция арасындағы дерттің даму мүмкіншілігіне қатынасы (бір рет жасалатын тексерістерде – дерттік жағдай/бақылау тобы қолданылады).

· Салыстырмалы қауып (СҚ) -ем алған мен алмаған немесе қауып қатер әсеріне ұшыраған мен ұшырамаған топтардағы дерттік жағдайдың қатынасы (когорттық тексерістер мен РКЗ -рандомизациялық клиникалық зерттеулерге).

· Салыстырмалы қауыптың (СҚ) төмендеуі – жасалған іс-әрекеттерге байланысты және соның тиімділігін анықтайды – яғни емделген топта бақылау тобына қарағанда қолайсыз ақыры жиілігінің салыстырмалы төмендеуі - [ЕТАЖ -СТАЖ]/СТА; ЕТАЖ - Емделген Топтағы АқырыныңЖиілігі; СТАЖ - СалыстырмалыТоптағы Ақырының Жиілігі.

· ЕТАС - бір науқаста қолайсыз ақырын болдырмау үшін белгілі бір әдіспен белгілі уақыт ішінде Емделуіге Тиісті Аурулар Саны - 1/АҚТ (ЕТАЖ –СТАЖ); ЕТАС көрсеткіші неғұрлым төмен болуы қажет.

· Ақиқат қатынасы(АҚ- likehood ratio) - аурулурдағы сынақтың оң болу болжамының сау кісілерде оң болу болжамына қатынасы. АҚ сынақтың анықтағыш мен арнайылық ( Se, Sp) қасиеттерін бірдей сипаттайды.

· Болжамдық қүндылығы – диагностикалық әдістің белгілі қорытындысында дерттің болу мүмкіншілігі.

· Сол нәтиженің болжамдық қүндылығы(СНБҚ) – сынақтың теріс нәтижесінде дерттің болмауы

· Оң нәтиженіңболжамдық қүндылығы(ОНБҚ) -– сынақтың оң нәтижесінде дерттің болуы.

Статистикалық зерттеулерде маңызды екі сұрақты шешу қажет:

1. Тиімділігінің қөрсеткіші қанша (яғни АҚ, ЕТАС, СҚ,);

2. Тиімділік нақтылығықанша (яғни Р деңгейі, Сенімділік аралығы – СА; жүйелік қателер және т.б.).

Сенімділік ара қашықтығы

· Іс-әрекеттер тиімділігі көрсеткіштері (ДДМҚ,СҚ,ЕТАС және т.б.) тиімділік көрсеткіші туралы мәлімет береді, бірақ оның «статистикалық маңыздылығы» қаншалықты екені туралы ешқандай мәлімет бермейді (оның үстіне қорытындыға алынған көрсеткіштер саны аз болса).

· Сол себептен өлшемдердің сенімді ара-қашықтық (СА) көрсеткішін анықтау қажет

· СА – бұл популяцияның 95% сенімділігі бар ақиқат өлшемі кіретін көрсеткіштер алшақтығы.

· СА анықтау формуласы - D =1,96* s; s - орташашаршылық алшақтық.

Іріктеу көлемін анықтау

Бұл өңдеу кезеңінде анықталатын көрсеткіштер:

· Нақтылығы – статистикалық маңыздылығы бар тиімдігін анықтау мүмкіншілігі – кәдімгіде 70 - 80%³;

· Маңыздылық деңгейі – Р деңгейімен анықталады - кәдімгіде ≤ 0,005.

Іріктеу көлемін анықтау әдістері

Жалпы формулалар

Жылдам шешілетін формулалар (мысалы, Лер формуласы)

Альтман номограммасы – диаграмма

Компьютерлық бағдарламалар

Нәтижелерді шығару - шара тиімділігін айқындайтын 3негізгі көрсеткіш бар:

Қолайсыз ақыры жиілігінің салыстырмалы төмендеуі (ҚАСЖ)

Қолайсыз ақыры жиілігінің абсолютті төмендеуі (ҚААЖ)

Емделуге тиісті аурулар саны (ЕТАС)

Дәйектемелік деңгейі және ұсынылу сатысы (мүмкіншілігі).

Ғылыми зерттеулер өзінің нақтылығы бойынша ұқсас болмайды, яғни дәйектемелігі бір-біріне тең емес. Сол себептен ғылыми зерттеулердің нақтылық деңгейін, яғни дәйектемелі негізі бар ма, анықтау қажет.

Дәйектемелік деңгейін анықтайтын көрсеткіштер

Дәйектемелік мен қолдану мүмкіншілігі (градация) деңгейі жүйесі:

Шотландиялыыық университетаралық клиникалық деректемелер жүйесінде құрылған күнінен – 1993ж. пайдаланады. 2008ж. қантарында жаңартылып клиникалық хаттамалар өңдеушілерге ұсынылған.

Дәйектемелік деңгейі - 1

1++ - мета-анализдер, жүйелік шолулуар немесе РБС әлде жоғары сапалы когорттық зерттеулер әлде жоғары сапалы әдістер үлгісіндегі жүргізілген жағдай-бақылау тобы зерттеулер түрі;

1+ - мета-анализдер, жүйелік шолулуар немесе жоғары сапалы, жүйелік қателер қаупы өте төмен РБС

1- жүйелік шолулуар немесе жоғары сапалы, жүйелік қателер қаупы өте жоғары РБС

Дәйектемелік деңгейі - 2

2++ - когорттық сынақтардың немесе жоғары сапалы әдістер үлгісіндегі жүргізілген жағдай-бақылау тобы зерттеулердің жүйелік шолулары.

Және тағы когорттық әлде жоғары сапалы әдістер үлгісіндегі жүргізілген, нәтижелерді бұрмалау немесе жүйелік қателер қаупы өте төмен және себептік байланыс болжамы жоғары болған жағдай-бақылау тобы зерттеулер түрлері;

2+ -когорттық әлде жоғары сапалы әдістер үлгісіндегі жүргізілген, нәтижелерді бұрмалау немесе жүйелік қателер қаупы өте төмен және себептік байланыс болжамы орташа болған жағдай/бақылау тобы зерттеулер түрлері;

2 ^- - когорттық әлде нәтижелерді бұрмалау немесе жүйелік қателер қаупы өте жоғары және себептік байланыс болжамы жоқ болған жағдай/бақылау тобы зерттеулер түрі;

Дәйектемелік деңгейі - 3

Тәжірибеде кездескен жағдай немесе бірнеше жағдайлар сияқты сарапталмаған зерттеулер.

Дәйектемелік деңгейі - 4

Сарапшылар кеңесі мәліметтеріне және еңбегі сіңген сыйлы мамандардың клиникалық тәжірибесі мен әлде пікіріне негізделген дәйектемелер.

Дәйектемелік мен ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) деңгейін анықтау кезеңдері

Тұрақты түрде әдебиетті оқу мен дәйектемелерге шолу жүргізу арқылы дәлелденген ғылыми мәліметтерді іздестіру, табу

Арнайы бағалау кестесін қолдану арқылы анықталған зерттеулердің сапасын бағалау

Салмақты шешім шығару үшін кестелер талданады

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы)

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) А

Қажет дегенде 1++ деңгейінде бағаланған және сәйкестік популяцияға қолдануға келетін 1 мета-анализ немесе жүйелік шолу әлде РБС болуы керек.

Немесе сәйкестік популяцияға қолдануға келетін және нәтижелерінің жалпы тұрақтылығы айқын 1+ деңгейдегі зерттеулер

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы)А - зерттеулер тәжірибеде қолдануға ыңғайлы, ұсынылу деңгейі қауыптілігінен біраз жоғары, яғни қауыптілігі өте төмен.

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) В

Сәйкестік популяцияға қолдануға келетін және нәтижелерінің жалпы тұрақтылығы айқын 2++ деңгейдегі зерттеулер

Немесе 1++ әлде 1+ деңгейдегі зерттеулерден алынып сәйкестелген дәйектемелер

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы)В –бұл жиі жағдайда когорттық немесе болған жағдай/бақылау тобы зерттеулер

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) С

Сәйкестік популяцияға қолдануға келетін және нәтижелерінің жалпы тұрақтылығы айқын 2+ деңгейдегі зерттеулер

Немесе 2++ деңгейдегі зерттеулерден алынып сәйкестелген дәйектемелер

Бұл деңгейді қолдануда пайдасы= қауыптілігіне

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы Градация рекомендаций D

3 немесе 4 деңгейдегі дәйектемелер

Немесе 2+ деңгейдегі зерттеулерден алынып сәйкестелген дәйектемелер.

Бұл деңгейді қолдануда қауыптілігі > пайдасынан

Ұсынылу мүмкіншілігін (градациясын) қолдану

А– нақты мәліметтер сынақтағы шараларды қолдану қажеттілігін мақұлдайды

В –орташа деңгейдегі дәйектеме мәліметтерісынақтағы шараларды қолдану қажеттілігін мақұлдайды

С - сынақтағы шаралардың қолдануын немесе қолданбауынбір ауыздан шешу үшін қолдағы мәліметтер жеткіліксіз. Бірақ шешім басқа себептерге байланысты қабылдануы мүмкін.

D- орташа деңгейдегі дәйектеме мәліметтерісынақтағы шараларды қолданбауды қажет етеді.

Е – нақты дәйектеме мәліметтерісынақтағы шараларды қолданбауды қажет етеді.

4. Дәйектемелі медицинадағы сұрақтар түрлері.

Клиникалық сұрақтарды құрастыру қағидалары

Дәйектемелі медицина – бұл клиникалық зерттеулердің ең жақсы нәтижелерін белгілі бір науқасқа көмек көрсетуде таза пейілмен, тура, ойланып, мағыналы пайдалану. ДМ қолдану барысындағы шешуші кезеңдердің бірі – бұл клиникалық сұрақ құрастыру, яғни не жасау қажет? деген сұраққа жауап табу.

Әр клиницистің алдында күнделікті тұратын клиникалық

сұрақтар (мәселелер) түрлері:

· Қалыптыдан ауытқу – ауру немесе сау

· Диагноз - диагностикалық әдістің туралығы

· Жиілігі – кездесу жиілігі

· Қауыптілігі - қауып-қатер жағдайлардың әсер ету деңгейі

· Болжау – осы дерттің ақыры қандай

· Емі – емнің тиімділігі

· Алдын-алу (профилактикасы) – алдын-алу шараларының тиімділігі

· Себебі – дерттің дамуына әсер ететін жағдайлар

· Емнің бағасы (құны)

Клиникалық сұрақ дегеніміз не?

Бұл сұрақтың жауабы дәрігерге клиникалық жағдайды тиімді шешуге көмектеседі.

Бұл сұрақ емдеу және алдын-алу шараларының жетістігі мен кемшілігін қарастырады

Бұл сұрақ науқасқа маңыздысы дерттің клиникалық ақырын айыруға бағытталады

Клиникалық сұрақтарды тиімді шешудегі қажетті жағдайлар

Клиникалық тәжірибе

Клиникалық сұрақты дұрыс құрастыра білу

Оған жауапты таба білу

ЖТД/ЖД нақты бір науқасқа байланысты шешуін талап

ететін клиникалық сұрақтардың түрлері

Ем - емдік іс-әрекеттердің тиімділігін бағалау. Клиникалық ақыры-науқас

жағдайының жақсаруы немесе асқынулар даму қаупының төмендеуі.

Қауыптілігін бағалау – науқастың хәліне әсер ететін қолайсыз жағ- дайлардын болуын бағалау, сырқаттанушылық және өлім.

Диагностикасы - әр түрлі диагностикалық әдістердің мәліметтілігін бағалау.

Болжау - дерттің келешек ағымын бағалау

Дұрыс құрастырылған клиникалық сұрақтың сипаттамасы

· Межелеген мақсатқа жетуге бағыттталған

· Зерттеу көлемдері жақсы анықталған

· Ғылыми-клиникалық және орынды

· Жауап алу мүмкіншілігі бар

Клиникалық сұрақты дұрыс құрастыру үшін пайда болған жағдайды

анықтап айырып алу қажет, яғни:

Алдымен бұл кім туралы сұрақ екенін анықтау қажет (Осы жағдайдағы науқастар тобын мен қалай сипаттар едім?).

Осы науқасқа тағайындалатын қандай шара қарастырылуын анықтау қажет (мысалы, дәрілік ем).

Қандай шарамен осы тағайындалған іс-әрекет салыстырылады.

Қатерлі немесе қатерсіз ақырын анықтау.

Дұрыс құрастырылғанклиникалық сұрақтың анатомиясы немесе құрылымы

(PICO - ПКСА)

Patient – Пациент немесе жағдай (осы науқастар тобын немесе жағ- дайды біз қалай сипаттар едік)

Intervention–Көмек, іс-әрекет, болжау(қандай іс-әрекет немесе шара, көмек мен қарастырамын):

-жүргізу бағыты, диагностикалық сынақ,

- дәрінің тиімділік көлемі,

-хирургиялық шаралар, дәрінің мөлшері

Comparison-Салыстыру (қандай шарамен салыстыру қажет)

Бақылау немесе салыстыру тобы, әдіс, дәрінің мөлшері

Outcome - Ақыры (қандай қорытынды мен күтемін?)

-біз межелеген тиімділікке сәйкес(жазылу, өлім қаупын төмендету, үлкен жне кіші асқынуларды даму қаупын төмендету, дерттің қайта даму жиілігі, мүгедектік, тіршілік сапасын жақсарту, белгілер қарқындылығын азайту және т.б.).

Клиникалық сұраққа қойылатын талап

· Жағдайды анық айыру (айқындау)

· Көмек шаралар жобалары (басқамен салыстыру – бақылау шарасы - «плацебо» немесе белгілі, кеңінен тараған, күнделікті қолданудағы шара)

· Біз болжап отырған немесе межелеген нәтиже, ақыры

Клиникалық мысал

А., атты 58 жастағы науқас. Анамнезінде АГ (5жыл), ал соңғы 2 жылда нитроглицеринге тоқтайтын стенокардия ұстамасы мазалайды. Науқас ұзартылған нитраттар мен ß – тежеушілерін қабылдайды. АҚ деңгейі с.б.б. 130/70 мм. Ауруханаға түсетін күні төс мағындағы ауру сезімі жиілеп ұзақ ұстады. Жедел жәрдем көмегі шақырылып науқас миокард инфарктысы диагнозымен ауруханаға түсті. 3 жетілік сәйкесті емнен (антикоагулянттар, нитраттары, ß – тежеушілер) кейін науқастың жағдайы тұрақталып, ол шығарылуға дайындалды. Емдеуші дәрігерде сұрақ пайда болды: АҚ деңгейі с.б.б.125/85 мм. және ß – тежеушілерді жақсы көтеретін науқасқа сол қарынша қызметі сақталған жағдайда (ШК – 45%) АПФ ингибиторларын қосымша

Переглядів: 863

<== попередня сторінка | наступна сторінка ==>

КІРІСПЕ | PIСO (ПКСА)

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.078 сек.