Загальні принципи медикаментозного лікування больового синдрому

1. Застосовується єдина тактика лікування гострого і хронічного болю, заснована на суворій відповідності за засоби знеболений, що призначаються, залежно від їхньої інтенсивності. Остання встановлюється лікарем за простою шкалою, у якій ділять інтенсивність болю на чотири ступені, що має велике значення для практичної охорони здоров'я, оскільки показання до призначення сильнодіючих наркотичних засобів (препарати морфіну, бупренорфін, піритрамід, промедол, просидол, препарати фентанілу та ін.) повинні встановлюватися тільки при сильному і дуже сильному (3—4 бали) гострому больовому синдромі (ГБС) або хронічному больовому синдромі (ХБС).

При помірному болю (2 бали) призначають опіоїдний анальгетик центральної дії трамадол, що не належить до наркотичних засобів, у поєднанні з ненаркотичними анальгетиками периферійної і центральної дії. Наркотичні засоби слід призначати тільки при сильних (3—4 бали) ГБС і ХБС. Така тактика призначення засобів знеболення дає змогу запобігти невиправданому призначенню сильнодіючих наркотичних засобів пацієнтам, що їх не по Паліативна допомога при синдромі хронічного болю

требують, і уникнути можливих ускладнень, пов'язаних з при

гнічувальною дією наркотиків на життєво важливі функції. Максимальна тривалість призначення наркотичних засобів визнанається тяжкістю, тривалістю й особливостями перебігу больового синдрому.

2. Лікування болю має бути за можливості етіопатогенетичним (тобто направленим на усунення його причин), а не симптоматичним. Це найрадикальніший підхід, що дає швидкий позитивний результат (виняток становлять інкурабельні захворювання). У багатьох випадках етіологія сильного болю, наприклад спастичного, не вимагає застосування наркотичних засобів.

3. Засіб знеболешгя має бути адекватний інтенсивності болю і безпечний для пацієнта, тобто повинен усувати біль, не даючи тяжких побічних ефектів. У разі призначення анальгетика, недостатнього для усунення болю, останній зберігається й починає швидко наростати за рахунок сумації больових стимулів і перезбудження провідних нервових структур; у результаті формується больовий синдром, що важко усувається. Ще небезпечніше призначення дуже сильного наркотичного засобу при слабкому чи помірному болю. Відомі випадки смерті молодих пацієнтів у ранні терміни після малих оперативних втручань у результаті призначення їм для знеболення морфіну, бупренорфіну та інших потужних опіоїдів, що привели до глибокої медикаментозної депресії центральної нервової системи, зупинки дихання і кровообігу.

4. Монотерапія наркотичними засобами будь-яких больових синдромів (у тому числі найсильніших) не повинна застосовуватися. З метою підвищити ефективність і безпеку знеболення наркотичний засіб завжди слід поєднувати з ненаркотичними компонентами, що обираються відповідно до патогенезу конкретного БС.

5. Тривалість призначення і дози наркотичних засобів наведено в переліку Ухвали Уряду від №681 30.06.98 р. «Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і їх прекурсорів, що підлягають контролю в Україні» (усі препарати морфіну, омнопон, промедол, просидол, бупренорфін, препарати фентанілу, пентазоцин, декстроморамід, піритрамід, тилідин та ін.).

Порядокі термінипризначення наркотичних засобіву медичній практиці

Порядок і максимальні терміни призначення наркотичних (оігіоїдних) засобів різні при різних ГБС і ХБС.

Бупренорфін за умови поєднання з анальгетиком периферійної дії призначають у мінімальній разовій дозі (0,3 мг внутрішньом'язово або 0,2—0,4 мг під язик); добова доза не перевищує 0,6—1,2 мг. Цього вистачає для повноцінного знеболення за відсутності істотних побічних ефектів. Тривалість застосування бупренорфіну та інших наркотичних засобів для післяопераційного (посттравматичного) знеболення не повинна перевищувати 5— 7 діб, після чого в міру зниження інтенсивності ГБС слід переходити до менше потужного і безпечнішого опіоїду трамадолу, продовжуючи поєднувати його з анальгетиками периферійної дії і поступово знижувати дозу анальгетиків.

За наявності показань до тривалішого призначення сильнодіючих наркотичних засобів (повторне оперативне втручання тощо) питання про продовження терапії ними має бути узгоджений з головним лікарем або його заступником з відміткою про це в історії хвороби. Додатковим засобом при післяопераційному знеболенні, що різко підвищує анальгетичний ефект наркотичних і не-паркотичних анальгетиків, може бути агоніст адренорецепторів клофелін (0,1—0,15 мг на добу внутрішньом'язово), що належить до антигіпертензивних засобів і володіє властивостями анальгетика центральної дії. Його призначення особливо показане хворим з артеріальною гіпертензією із контролем артеріального тиску.

Слід зазначити особливі переваги просиділу в таблетках: приймати його за щоку 20 мг і бупренорфіну в 0,2 мг сублінгвально як протишокові засоби при тяжкій гострій травмі в невідкладній медицині і медицині катастроф. Ці неінвазивні форми обох наркотичних засобів не поступаються ін'єкційним за швидкістю і якістю знеболення, зручні для застосування і не вимагають дотримання стерильних умов і використання шприців.

При різних варіантах помірного і сильного ГБС разом з опіої-дами можуть бути застосовані також: буторфанол 4—6 мг на добу, иальбуфін 30—60 мг на добу або пентазоцин 60—90 мг на добу у поєднанні з ненаркотичними анальгетиками. Ці препарати близь кі за ефективністю до просидолу й промедолу. Основна побічна* дія, що утруднює активізацію оперованих хворих, — седація, не-; рідко дисфорія (неповна психічна адекватність).

При гострому болю іншого генезу (спастичний, ішемічний, за-¹пальний) головним патогенетичним засобом знеболення є відповідний агент, що усуває спазм, ішемію або справляє протизапальну дію: атропіну гідрохлорид, платифілін при спазмі паренхіматозних органів (ниркова, печінкова коліка та ін.), нітрати при стенокардії, нестероїдні протизапальні засоби при зубному, суглобовому болях тощо.

У тяжких випадках цих видів ГБС вищеописану терапію слід доповнювати опіоїдом. При цьому необхідно мати на увазі, що у виснаженого болем пацієнта сильний наркотичний засіб після усунення болю може спричинити глибоку депресію центральної нервової системи з пригніченням дихання і гіпоксією, особливо небезпечною для хворих з ішемічною хворобою серця, похилого віку й ослаблених пацієнтів.

При виникненні ГБС (особливо післяопераційного) у пацієнта, що має залежність від наркотичних засобів, останні мають бути йому призначені в достатніх дозах на весь період, необхідний для усунення ГБС і запобігання синдрому відміни. Обмеження дози і особливо раптове припинення введення наркотичного засобу можуть призвести до тяжких ускладнень. Подальша тактика терапії наркотичними засобами має визначатися за участю нарколога (табл. 2).

Знеболювальні ступені В003

Знеболювальні ступені запропоновано Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) (схема 6). Підхід до призначення знеболювальних препаратів ґрунтується на оцінці болю самим пацієнтом, медичними працівниками згідно з методами оцінки больового синдрому. Найпопулярнішою є візуальна аналогова шкала (ВАШ). Біль оцінюється в балах як легкий, середній, тяжкий. Нестероїдні протизапальні препарати (ацетамінофен) рекомендують використовувати при болю всіх ступенів. Необов'язково починати знеболення згідно з першим ступенем. Сильний біль вимагає негайного застосування наркотичних анальгетиків.

Для практичного застосування розроблено і рекомендовано схему лікування ХБС відповідно до градацій інтенсивності болю (схема 7).

Протибольову терапію треба починати при появі перших ознак болю. Анальгетики призначають через однакові проміжки часу, не чекаючи відновлення болю, з метою забезпечення постійного знеболення. Ад'ювантні й симптоматичні препарати необхідно призначати суворо за показаннями.

За пацієнтом встановлюють постійний контроль, особливо на початку лікування. Надалі також потрібне спостереження за ним з метою корекції лікування і профілактики можливих ускладнень.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Методи усунення болю	\|	Паліативна допомога при синдромі хронічного болю

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.005 сек.