Ускладнення.

Найбільш ускладнення ГЕРБ, що часто зустрічаються:

• стриктури стравоходу – 7-23%;

• виразкові поразки стравоходу – 5%;

• кровотечі з ерозій і виразок стравоходу – 2%;

• формування стравоходу Баррета – 8-20%.

Найбільш небезпечним є формування синдрому Баррета – повне заміщення (метаплазія) багатошарового плоскоклітинного епітелію стравоходу циліндровим шлунковим епітелієм. В цілому стравохід Баррета формується в 0,4-2% населення. За даними різних авторів, синдром Баррета зустрічається в 8-20% хворих рефлюкс-езофагітом, при цьому в 30-40 разів підвищується ризик розвитку раки стравоходу.

Лабораторно - інструментальнІ КРИТЕРІЇ:

1. «Золотий стандарт» - добове рН-моніторування стравоходу(можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість). Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45º (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи).

Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

2. ФЕГДС - ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту і оцінити ступень його важкості. В залежності від розповсюдженості і важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G.Tytgat в модифікації В.Ф. Привороцького):

I ступінь - Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2см, зниження тонусу нижнього стравохідного отвору .

II ступінь - Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см з частковою фіксацією в стравоході.

III ступінь - Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії, з ознаками кровотечі і без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.

IV ступінь - Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Синдром або стравохід Барретта (ускладнення), який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизової оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливим є ендоскопічний з прицільною біопсією.

3. Рентгенівське дослідження - визначає анатомічний стан стравоходу і шлунка, виявляє кили стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунка в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.

4. Стравохідна манометріядозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.

5. Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше ніж на 10 хвилин, свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.

6. Біліметріядозволяє виявити жовчні кислоти із зіскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Первиннi дослiдження:клiнiчний аналiз кровi, аналiз калу на сховану кров, добове монiторування рН стравоходу (рівень доказовості А),ФЕГД-скопія.

Iншi дослiдження за показаннями: рентгенiвське дослiдження стравоходу і шлунка, стравохiдна манометрiя, сцинтиграфiя стравоходу, бiлiметрiя.

тактика лікування:

1. Рекомендації хворому змінити стиль життя.

2. Корекція харчування пацієнта.

3. Лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу і шлунка (Рівень доказовості В).

4. Призначення антисекреторних препаратів і антацидів (Рівень доказовості В).

5. Використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу і шлунка.

Загальні рекомендації із режиму:

- уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см);

- обмеження прийому ліків, які знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, простагландіни, транквілізатори та ін.;

- зниження маси тіла;

- виключення підняття більше 5 кг;

- обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.

Дієтичні рекомендації:

- рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;

- виключення переїдання;

- прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їжі бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;

- відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їжі;

- уникнення поспішного вживання їжі;

- обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба);

- уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);

- обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво);

- бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:

1. ГЕРХ без езофагіту (мають місце симптоми хвороби, але немає бачених ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) та ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом І ступеня тяжкості:

- антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) та препарати альгінової кислоти призначають 4-5 разів на добу за одну годину після їжі та перед сном, протягом 2-3 тижнів;

- прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг на 1 кг маси тіла за 15-20 хвилин до їжі тричі на день, останній раз на ніч, 2 тижня.

Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць.

2.ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом II ступеня тяжкості:

-блокатори Н₂-гістамінорецепторів (II покоління – група ранітидина – 150-300 мг на добу; III покоління –група фамотидина – 20-40 мг на добу) або інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), переважно у дітей старше 12 років сумісно із прокінетиками на 3-4 тижня.

3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом III-IV ступеня тяжкості - на 3-4 тижняпризначають:

- прокінетики;

- інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги);

- цитопротектори (смектит, сукральфат, ліквірітон) за 30 хвилин до їжі тричі на день і на ніч, протягом 4 тижнів.

Фізіотерапевтичні методи направлені на нормалізацію моторних порушень за рахунок стимуляції гладкої мускулатури стравоходу (СМТ-форез з прокінетиками) і вегетативного дисбалансу за рахунок покращення церебральної і спінальної гемодинаміки (ДМВ на коміркову зону, електросон).

У разі неефективності консервативної терапії показаннями до хірургічного лікування є:

- ускладнений перебіг ГЕРХ (III-IVступінь езофагіту);

- кила стравохідного отвору діафрагми;

- виражені позастравохідні прояви.

Використовується фундоплікація по Ніссену, іноді по Талю, Тоупе.

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ (ХГ)– хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної р апарату, розладом секреторної, моторної і, нерідко,інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (кишкової). Найчастіше (80-85 %) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГ, рідше – гіпоацидні.

У дітей хронічний ХГ рідко буває ізольованим захворюванням. На його долю припадає

10-15 % у структурі гастродуоденальної патології. Частіше зустрічається антральний

гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.

Класифікація ХГ (табл. 1)

У Міжнародній класифікації хронічний гастрит (ХГ) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії та тяжкості процесу.

Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійністьпроцесу на слизовій оболонці: від

хронічного гіперацидного антрального гастриту з переважанням запальних змін (у

дитячому віці), через хронічний гастрит зі збереженою кислотністю до хронічного

гіпоацидного (анацидного) пангастриту з переважанням атрофії та метаплазії над

запаленням (у дорослих).

Переважає ХГ, асоційований з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто

зустрічається гастрит алергійної природи, рефлюксний (асоційований з дією жовчі, що

ушкоджує).

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка

прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ у Москві в 2002 році.

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок.	\|

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.007 сек.