Алгоритм встановлення діагнозу ЮА

На підставі клінічних проявів хвороби протягом перших шести місяців ILAR (2011) визначила 7 клінічних варіантів ЮА. Для прийняття терапевтичних рішень виділяють 5 груп ЮА:

1. Пацієнти з анамнезом артриту 4-х і менше суглобів

2. Пацієнти з анамнезом артриту 5-ти та більше суглобів

3. Пацієнти з активним сакроілеїтом

4. Системний артрит з активними системними проявами (але без активного артриту)

5. Системний артрит з активним артритом (але без активних системних проявів)

Пацієнти з анамнезом артриту 4-х і менше суглобів. Ця група лікування включає пацієнтів із наступних категорій ILAR: персистуючий олігоартрит, псоріатичний артрит, артрит ассоційований з ентезитами та недиференційований артрит, у яких артрит протягом усього перебігу захворювання розвинувся лише в 4-ох або менше суглобах. Пацієнти, які в теперішній час мають артрит 4-х суглобів і менше, але у яких в минулому спостерігався артрит 5 суглобів і більше, повинні відноситися до категорії пацієнтів з анамнезом артриту 5-ти та більше суглобів.

Пацієнти з анамнезом артриту 5-ти та більше суглобівнаступних категорій ILAR: олігоартрит, поліартрит з негативним ревматоїдним фактором (РФ), РФ-позитивний артрит, псоріатичний артрит, артрит ассоційований з ентезитами та недиференційований артрит, у яких артрит протягом усього перебігу захворювання розвинувся в 5-ти або більше суглобах. Пацієнти в цій групі не обов’язково повинні мати артрит 5-ти або більше суглобів в теперішній час. Пацієнти з системним артритом та сакроілеїтом повинні розглядатися в окремих групах лікування.

Пацієнти з активним сакроілеїтом.До цієї групи відносяться всі пацієнти із клінічними та радіологічними ознаками активного сакроілеїту. Переважно, сюди відносяться пацієнти із категоріями артрит ассоційований з ентезитами та псоріатичний артрит за ILAR.

Системний артрит з активними системними проявами (але без активного артриту). В дану групу лікування входять всі пацієнти, що задовільняють ILAR-критерії системного артриту та мають підвищення температури із або без інших системних проявів, але без активного артриту. Прикладом такого клінічного фенотипу може бути пацієнт, у якого артрит швидко розрішився після застосування НПВП, але при цьому зберіглася постійна температура та (або) інші системні прояви.

Системний артрит з активними артритом (але без активних системних проявів). В дану групу лікування входять всі пацієнти, що задовільняють ILAR-критерії системного артриту та мають активний артрит але не мають активних* системних проявів. Прикладом такого клінічного фенотипу може бути пацієнт, у якого після ініціації НПВП системні прояви зникли, але залишився активний артрит. Вибір алгоритму лікування залежить саме від того, до якої категорії лікування відноситься конкретний хворий

Лікування:

1. У разі відсутності протипоказань лікування ХМПРП призначається відразу після встановлення діагнозу.

2. Додавання (ГК) до монотерапії ХМПРП або комбінації ХМПРП є раціональним в стартовій короткотривалій терапії при наяві показів.

3. Дозу ГК слід поступово знижувати відповідно ступеню активності РА.

4. Рішення про додавання біологічних ХМПРП або перехід на інші синтетичні ХМПРП приймається, якщо мета терапії не була досягнута при застосуванні першого ХМПРП. При наявності несприятливих прогностичних факторів слід розглянути застосування біологічного ХМПРП, а при відсутності несприятливих факторів розглянути можливість заміни синтетичного ХМПРП.

1. Препаратом першої лінії серед синтетичних ХМПРП є метотрексат (МТ)

2. Метотрексат повинен бути частиною першої терапевтичної тактики у пацієнтів з активним ЮА.

3.МТ може призначатись в комбінації з іншими препаратами.

4.Пацієнтам з мінімальною активністю захворювання терапія МТ не завжди є необхідною.

5.МТ повинен бути призначений пацієнтам з активним ЮА які раніше не отримували інші синтетичні ХМПРП

6.Прийом МТ може починатись з таблетованої форми в дозі 10мг/м2/тиждень, з подальшим її збільшенням в залежності від ефективності на 5 мг кожні 2-4 тижня до 20 мг/м2/тиждень. Для підвищення ефекту МТ можлива заміна на парентеральну форму.

7.На фоні терапії МТ призначається фолієва кислота в дозі не менше ніж 5 мг/тиждень, в залежності від дози МТ.

8.У випадку протипоказів або непереносимості МТ, наступними ХМПРП повинні бути лефлюномід та сульфосалазин.

9.Блокатори фактору некрозу пухлини (ФНП) для лікування хворих на ювенільний артрит у дітей призначаються:

-При високій активності ювенільного артриту при недостатній ефективності як мінімум двох синтетичних ХМПРП впродовж 6 місяців лікування (МТ включно, якщо немає протипоказів), які призначалися в стандартних дозах при відсутності значної токсичності, що обмежує дози та тривалість лікування;

- При прогресуючому перебізі ревматоїдного увеіту;

-Блокатори ФНП (АДА.) для лікування ЮА у повинні використовуватись в комбінації з МТ; 10.Якщо у пацієнта є непереносимість МТ або терапія МТ вважається недоцільною адалімумаб може застосовуватись у вигляді монотерапії

-Лікування блокаторами ФНП може буди продовжено більше 6 місяців лише у разі досягнення ремісії або мінімальної активності. Впродовж тривалої терапії за умови відсутності адекватної ефективності блокаторів ФНП препарат відміняється.

-Заміна одного блокатору ФНП на інший може проводитись за умови розвитку побічних реакцій на попередній препарат або при втраті досягнутого ефекту, що потребує детального обґрунтування та згоди пацієнта

11.Блокатор рецепторів к ИЛ-6 для лікування хворих на ювенільний артрит у призначається:

-При високій активності ювенільного артриту із системним перебігом (як монотерапія або в комбінації з МТ) у пацієнтів, у яких лікування синтетичними ХМПРП або блокатарами ФНП недостатньо ефективне

-Тоцилізумаб може використовуватись як монотерапія у пацієнтів які раніше не отримували синтетичні ХМПРП/МТ або у пацієнтів неадекватно реагуючих на ХМПРП
-При неефективності препарату протягом 6 місяців, або при виникненні побічних ефектів препарат відміняється

12.Паціентам з наявністю факторів несприятливого перебігу, які на момент вирішення питання про призначення терапії не вживали жодних ХМПРП, первинно може бути призначена комбінація МТ з блокаторами ФНП або ТОЦ, або ТОЦ у вигляді монотерапії.

13.При рефрактерності хворих на ЮА до декількох синтетичних ХМПРП та біологічних ХМПРП рекомендовано призначення азатіоприну, циклоспорину А або циклофосфаміду.

Обов’язкові:
1. Лікування пацієнтів з ЮА виконується та корегується відповідно до результатів обстеження.

2. Дані динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (історія хвороби, амбулаторна картка)

3. Активність захворювання при ЮА визначається за допомогою наступних клінічних індексів: – клінічний індекс активності захворювання (Додаток 2).

4. Під час прийому адалімумабу необхідно проводити моніторинг амінотрансфераз, білірубіна, нейтрофілів кожні 1-2 місяці, наявності туберкульозної інфекції 1 раз на рік,

5. Під час прийому тоцилізумабу необхідно проводити моніторинг рівня ліпідів кожні 6 місяців, амінотрансфераз, білірубіна, нейтрофілів кожні 1-2 місяці

Бажані:
Моніторінг стану кісткової тканини, ультразвукових та рентгенологічних змін суглобів.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Олігоартикулярний ЮРА (олігоартрит)	\|	Реабілітація.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.005 сек.