Студопедия
Новини освіти і науки:
МАРК РЕГНЕРУС ДОСЛІДЖЕННЯ: Наскільки відрізняються діти, які виросли в одностатевих союзах


РЕЗОЛЮЦІЯ: Громадського обговорення навчальної програми статевого виховання


ЧОМУ ФОНД ОЛЕНИ ПІНЧУК І МОЗ УКРАЇНИ ПРОПАГУЮТЬ "СЕКСУАЛЬНІ УРОКИ"


ЕКЗИСТЕНЦІЙНО-ПСИХОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ПОРУШЕННЯ СТАТЕВОЇ ІДЕНТИЧНОСТІ ПІДЛІТКІВ


Батьківський, громадянський рух в Україні закликає МОН зупинити тотальну сексуалізацію дітей і підлітків


Відкрите звернення Міністру освіти й науки України - Гриневич Лілії Михайлівні


Представництво українського жіноцтва в ООН: низький рівень культури спілкування в соціальних мережах


Гендерна антидискримінаційна експертиза може зробити нас моральними рабами


ЛІВИЙ МАРКСИЗМ У НОВИХ ПІДРУЧНИКАХ ДЛЯ ШКОЛЯРІВ


ВІДКРИТА ЗАЯВА на підтримку позиції Ганни Турчинової та права кожної людини на свободу думки, світогляду та вираження поглядів



Контакти
 


Тлумачний словник
Авто
Автоматизація
Архітектура
Астрономія
Аудит
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Винахідництво
Виробництво
Військова справа
Генетика
Географія
Геологія
Господарство
Держава
Дім
Екологія
Економетрика
Економіка
Електроніка
Журналістика та ЗМІ
Зв'язок
Іноземні мови
Інформатика
Історія
Комп'ютери
Креслення
Кулінарія
Культура
Лексикологія
Література
Логіка
Маркетинг
Математика
Машинобудування
Медицина
Менеджмент
Метали і Зварювання
Механіка
Мистецтво
Музика
Населення
Освіта
Охорона безпеки життя
Охорона Праці
Педагогіка
Політика
Право
Програмування
Промисловість
Психологія
Радіо
Регилия
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Технології
Торгівля
Туризм
Фізика
Фізіологія
Філософія
Фінанси
Хімія
Юриспунденкция






Змістовий модуль 3. Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет

 

 

 


Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду

Методичні вказівки

Для студентів IV курсу стоматологічного факультету

 

 

Затверджено Вченою радою ХНМУ

Протокол №___ від ____._________12 р.

 

 

Харків ХНМУ 2012


Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.. Метод. вказ. для студентів IV курсу стомат. факультету / уклад. М.О. Щербина, І.ЮКузьміна, І.М.Щербина, О.А.Кузьміна — Харків: ХНМУ, 2012. – 33 с.

 

 

Укладачі: М.О. Щербина, І.Кузьміна, І.М.Щербина, О.А.Кузьміна

 

ISBN

© М.О. Щербина, І.Кузьміна, І.М.Щербина, О.А.Кузьміна

 

Харківський національний

медичний університет, 2012

 

МОДУЛЬ 1: Фізіологічний та патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду. Перинатальні ускладнення.

Змістовий модуль 3. Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду

Тема 5. Патологічний перебіг пологів.

Класифікація тазових передлежань

Насамперед варто зазначити, що позицію і вид плода при тазових перед­ле­жаннях визначають так само, як і при головних передлежаннях — за спинкою.

Види тазових передлежань:

1. Сідничні предлежання:

1. Неповне сідничне передлежання (чисто сідничне);

2. Повне сідничне передлежання (змішане сідничне).

2. Ножне передлежання:

а) повне (передлежать обидві ніжки);

б) неповне (передлежить одна ніжка).

3. Колінне передлежання (повне, неповне). Колінні передлежання — явище вкрай рідкісне.

Найсприятливішим щодо прогнозу варіантом тазових передлежань є сідничні передлежання, тому що тазова частина має найбільшу окружність, що сприяє оптимальній підготовці пологових шляхів до народження голівки.

Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях відбувається в три етапи, кожний з яких складається з двох моментів.

Етапи пологів:

— народження тазового пояса;

— народження плечового пояса;

— народження голівки.

Між першим і другим етапом виділяють проміжний етап — народження плода від пупкового кільця до нижнього кута лопаток, що має практичне значення при ручному прийомі для витягання рук і голівки при тазових передлежаннях.

Перший етап — народження тазового пояса. Перший момент — внутрішній поворот сідниць. Орієнтиром є міжвертлюгова лінія, провідною точкою — передня сідниця. Виконуючи внутрішній поворот при переході із широкої частини порожнини малого таза у вузьку, сідниці міжвертлюговою лінією з відповідного до позиції косого розміру переходять у прямий розмір площини виходу з малого таза. Передня сідниця верхньою третиною клубової кістки фіксується під нижнім краєм лобкового симфізу. Другий момент — згинання тулуба в поперековому відділі. Навколо точки фіксації, що утворилася, відбувається згинання тулуба в попереково-крижовому відділі, народження задньої сідниці, потім — передньої і всього тазового пояса. Тулуб народжується в косому розмірі.

Другий етап — народження плечового пояса. Перший момент — внутрішній поворот плечей. Роблячи внутрішній поворот, плечі біакроміальною лінією проходять через той самий косий розмір, у якому проходили сідниці, і вставляються в прямий розмір площини виходу з малого таза. Переднє плече верхньою третиною плечової кістки фіксується до нижнього краю лобкового симфізу.

Другий момент — згинання тулуба в грудному відділі. Навколо точки фіксації, що утворилася, відбувається згинання хребта в грудному відділі, народжуються заднє плече і рука.

Третій етап — народження голівки. Перший момент — внутрішній поворот голівки. До моменту народження плечового пояса голівка стріловим швом перебуває в поперечному розмірі площини входу в малий таз. При внутрішньому повороті стріловий шов проходить через протилежний до позиції косий розмір і вставляється в прямий розмір площини виходу з малого таза. Потилична ямка фіксується під лобком.

Другий момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворилася, відбувається згинання хребта в шийному відділі, першим народжується обличчя, потім — потилиця і вся голова.

Пологова пухлина при сідничних передлежаннях локалізується на передній сідниці, при ножних — на передній ніжці.

При сідничному передлежанні сідниці вставляються своїм поперечним розміром, що становить 9 см, і відповідною окружністю — 28 см. Голівка прорізується малим косим розміром, який становить 9,5 см, що відповідає розміру окружності 32 см (мал. 40).

Діагностика тазових передлежань

Для діагностики тазового передлежання використовують методи зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. Під час зовнішнього акушерського дослідження при тазовому передлежанні визначають високе стояння дна матки, що не відповідає терміну вагітності. Над входом у малий таз визначають велику м’яку частину, що не балотує, у ділянці дна матки — кругла щільна частина (голівка), що балотує.

Серцебиття при тазовому передлежанні вислуховується вище від пупка праворуч або ліворуч залежно від позиції. При першій позиції — ліворуч, при другій — праворуч.

За наявності труднощів при встановленні діагнозу проводять УЗД, ЕКГ, ФКГ, амніоскопію.

Варто наголосити, що амніоскопічне виявлення меконію при тазовому передлежанні не завжди свідчить про дистрес-синдром плода. При тазових перед­лежаннях потрапляння меконію в навколоплідні води пояснюють механічним його вичавлюванням при вставленні сідниць у малий таз.

Піхвове дослідження — найінформативніший діагностичний метод під час пологів при значному розкритті маткового вічка, за умови вилиття навколоплідних вод і достатнього вставлення частини, що передлежить.

Міжвертлюгова лінія при тазовому передлежанні має таке саме значення, що й стріловий шов при головному.

Диференціальна діагностика тазових і головних передлежань, поперечного і косого положень плода особливо утруднена за наявності вираженої пологової пухлини. Під час проведення диференціальної діагностики важливо пам’ятати, що при введенні пальця у відхідник плода визначається куприк і відчувається опір м’яза — замикача прямої кишки, при введенні пальця у рот плода — рухлива нижня щелепа.

Важливо вміти розрізняти ніжку і ручку для встановлення діагнозу.

Ніжку розпізнають за такими ознаками:

— промацується п’ятковий горб з двома відростками;

— пальчики на ніжці коротші, ніж на ручці, великий палець не згинається і не відводиться.

Ознаки, за якими відрізняють ручку:

— пальчики довші, великий палецьзгинається та відводиться, при просуванні в бік ручки можна визначити пахвову ямку і ребра.

Перебіг пологів при тазових передлежаннях

Перебіг пологів при тазовому передлежанні характеризується великою кількістю ускладнень, серед яких виділяють:

— передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод. Особливо часто виникає при ножних передлежаннях у зв’язку з відсутністю пояса притиснення і розподілу вод на передні й задні;

— випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини при неповному відкритті маткового вічка. Унаслідок стиснення пуповини, що випала, розвивається гострий внутрішньоутробний дистрес-синдром плода, що може призвести до його загибелі;

— слабкість пологових сил як наслідок передчасного або раннього вилиття навколоплідних вод. Слабкість пологової діяльності, у свою чергу, може призвести до затяжних пологів, інфікування, розвитку ендометриту, дистрес-синдрому плода.

Особливу увагу приділяють періоду зганяння, що може розпочатися при неповному відкритті маткового вічка і під час якого можливі: а) защемлення голівки при спастичному скороченні шийки матки; б) закидання ручок; в) ви­никнення заднього виду тазового передлежання або розгинального положення голівки; г) травмування плода і роділлі, розвиток дистрес-синдрому плода і його загибель.

При ножних передлежаннях ускладнення і мертвонародженість діагностують частіше, ніж при сідничних.

Ведення вагітності при тазових передлежаннях

Вагітних із тазовим передлежанням плода зараховують до групи високого ризику. Наприкінці IIIтриместру вагітності лікар повинен вирішити питання про можливе застосування допологового виправлення положення плода завдяки проведенню коригувальної гімнастики або зовнішнього профілактичного повороту на голівку за Б.О. Архангельським. Гімнастику призначають у терміні вагітності 30—34 тиж. Перед призначенням гімнастики варто оцінити компенсаторні можливості організму вагітної і плода. У разі знижених компенсаторних можливостей від коригувальної гімнастики варто відмовитися.

Протипоказання до застосування допологових методів виправлення положення плода:

— вказівка на мимовільні аборти або передчасні пологи при попередніх вагітностях чи наявність загрози переривання вагітності;

— передлежання плаценти;

— багато- або маловоддя;

— багатоплідність;

— анатомічно вузький таз;

— рубці на матці або рубцеві зміни в піхві чи шийці матки;

— пізній гестоз;

— підозра на гідроцефалію;

— наявність аномалії розвитку матки;

— пухлини матки або придатків;

— тяжка екстрагенітальна патологія тощо.

Ведення пологів при тазових передлежаннях

Якщо до пологів виправити положення плода не вдалося, то вагітну госпіталізують у стаціонар за 10—14 днів до передбачуваного терміну пологів для проведення обстеження і визначення тактики розродження консиліумом за участю анестезіолога і неонатолога і за згодою вагітної згідно з наказом МОЗ України № 899.

У разі поєднання тазового передлежання плода з масою тіла 3700 г і більше зі звуженням таза, переношуванням вагітності, пізнім гестозом, обтяженим акушерським або гінекологічним анамнезом, віком роділлі понад 30 років доцільно проводити розродження шляхом кесаревого розтину. Ножні передлежання плода або багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого плода також є показанням до кесаревого розтину.

При розродженні через природні пологові шляхи в перший період пологів роділля лежить на боці відповідно до позиції плода, що сприяє вставленню передлежачої частини і запобігає несвоєчасному вилиттю навколоплідних вод.

У разі передчасного або раннього вилиття навколоплідних вод проводять медикаментозну стимуляцію пологової діяльності.

При слабкості пологових сил або в разі появи ознак дистрес-синдрому плода вирішують питання про абдомінальне розродження.

У другий період пологів уважно стежать за станом плода. Оптимальним варіантом спостереження є кардіомоніторний контроль, проведення КТГ. Відходження меконію при тазових передлежаннях не є ознакою дистрес-синдрому плода, тому що меконій може вичавлюватися механічно.

З метою запобігання спазму шийки матки в момент прорізування сідниць роділлі вводять спазмолітики (атропін, бускопан, скобутил, но-шпа, папа­верин).

З моменту народження плода до пупка голівка, проходячи в порожнину малого таза, стискає пуповину. Якщо протягом наступних 5 хв плід не народжується, у нього розвивається гострий дистрес-синдром, а надалі може настати інтранатальна загибель плода.

В усіх випадках при сідничних передлежаннях під час пологів застосовують ручний прийом за Цов’яновим, при ножних — ведення пологів за Цов’яновим. При народженні плечового пояса і голівки застосовують класичний ручний прийом. За потреби виключити другий період пологів при тазових передлежаннях виконують операцію витягання плода за тазову частину.

Потрібно чітко відрізняти операцію витягання плода за тазову частину від ручних прийомів. Операцію виконують за показаннями, а ручні прийоми — при кожному випадку тазового передлежання.

Мета застосування ручного прийому за Цов’яновим — підтримати нормальне розташування ніжок плода, запобігти закиданню ручок. До ручного прийому за Цов’яновим вдаються з моменту прорізування сідниць і переходу їх із прямого розміру виходу в малий таз в один із косих його розмірів. Щоб уникнути провисання сідниць, їх варто підтримувати і запобігати передчасному випадінню ніжок. Великими пальцями охоплюють стегна плода, розташовуючи їх на задній поверхні, а інші пальці — у ділянці крижової кістки. Пересуваючись по стегнах, пальці поступово зміщують до гомілок у напрямку до задньої спайки вульви.

Ведення пологів за Цов’яновим використовують при ножному передлежанні для повного розкриття до моменту вигнання плечового пояса і голівки. З появою у соромітній щілині п’ят плода їх прикривають стерильною пелюшкою, акушер долонною поверхнею руки, притиснутою до вульви, при кожних переймах протидіє зганянню ніжок назовні. У міру розкриття шийки матки сідниці плода починають опускатися в піхву, утворюючи таким чином разом із ніжками, які перебувають там, змішане сідничне передлежання, що збільшує обсяг проходження частини, що передлежить, і запобігає обмеженню голівки, що народжується.

Класичний ручний прийом. До нього вдаються після народження плода до рівня пупка (пасивний етап).

Мета застосування прийому — звільнити ручки і голівку плода. Проведення класичного ручного прийому розпочинають з моменту народження плода до нижнього кута лопаток, до цього моменту ручки недоступні для витягування (активний етап).

Класичний ручний прийом виконують у кілька етапів:

1) підготовчий (переконуються, що в соромітну щілину вставився нижній кут лопатки);

2) звільнення ручок:

— кожну ручку звільняє відповідна рука акушера: праву ручку — права рука, ліву — ліва;

— першою завжди звільняють задню ручку;

— для звільнення передньої ручки її варто перевести в задню позицію, для цього тулуб плода повертають на 180°, причому спинка плода має пройти під симфізом (дотримують переднього виду);

— при повороті тулуба плода не варто тягти плід донизу (можливі обмеження або закидання ручок);

3) звільнення голівки. Важливо при звільненні голівки мати помічника, який допоможе витягувати голівку, тиснучи на неї зверху через передню черевну стінку роділлі. Напрямок тракції має збігатися із провідною віссю таза.

Під час проходження голівки через вхід у малий таз раціонально надати роділлі висячого положення (за Вальхером).

Внутрішня рука акушера звільняє другу ручку плода. Плід сидить верхи на внутрішній руці, вказівний палець внутрішньої руки акушер уводить у ротик плода і сприяє згинанню голівки.

Техніка класичного ручного прийому з витяганням голівки за Морісо—Левре— Лашапель:

— однією рукою (при II позиції — лівою) ніжки плода в ділянці гомілкових суглобів відводять догори (уперед) та у бік, протилежний спинці плода, ближче до стегна роділлі (при II позиції — до правого стегна);

— уводять другу руку в піхву до кульшової западини роділлі по спинці плода, а далі по його плечу доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

— ручку плода звільнюють за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила “вмивальний” рух;

— передню ручку виводять після переведення її в задню, також з боку кульшової западини;

— захоплюють обома руками плід за таз і передню частину стегон (не торкаючись живота плода, чотири пальці кожної руки — на стегнах, а великі пальці — на сідницях плода) і повертають його на 180°;

— спинка плода в цей час проходить під симфізом;

— в аналогічний спосіб звільняють другу ручку, також з боку кульшової западини;

— підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався поверх долоні та передпліччя;

— вказівний та перстеневий пальці цієї самої руки розміщують на скроневих кістках плода, а середній палець уводять у рот плода для відведення щелепи донизу і згинання голівки;

— другою рукою захоплюють плечі плода з боку спинки;

— вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода в напрямку до груднини, доки тиснення на нижню щелепу знизу не призведе до появи межі волосистої частини голівки плода;

— виконують тракцію на себе;

— асистент натискує долонною поверхнею руки на лобний симфіз роділлі, фіксуючи голівку плода в положенні згинання;

— обережно виконують тракцію догори (уперед) для народження голівки плода в зігнутому положенні.

Операція витягування плода за тазову частинупоказана в разі необхідності в інтересах роділлі або плода, а частіше їх обох, швидко завершити пологи (вади серця, захворювання нирок, передчасне відшарування плаценти, еклампсія, інфекційні ускладнення у роділлі, гострий дистрес-синдром плода тощо).

Умови, за яких виконують операцію витягування плода за тазову частину:

— повне відкриття маткового вічка;

— відсутність звуженого тазу;

— клінічна відповідність розмірів плода розмірам таза роділлі;

— відсутність плодового міхура. При його цілості виконують амніотомію.

Операція витягування плода за тазову частину має два варіанти:

— витягування плода за пахвинну складку;

— витягування плода за одну або обидві ніжки.

Операцію здійснюють у три етапи: витягування плода до нижнього кута лопаток, витягування плечей, звільнення голівки.

При проведенні цієї операції варто дотримувати таких правил:

— захоплювати передню ніжку при ножних передлежаннях. При сідничних передлежаннях вказівний палець краще вводити в передню пахвинну складку;

— уникати кругового захоплення ніжки з метою запобігти її перелому;

— тракції при витягуванні плода проводити відповідно до провідної осі таза (донизу на стопи, на себе і догори) і положення тазової частини (над входом у малий таз, у порожнині малого таза або на тазовому дні).

Невиношування вагітності

Невиношування вагітності — мимовільне (спонтанне) переривання вагітності. До 12 тиж. — ранній мимовільний аборт, у 13—22 тиж. — пізній мимовільний аборт, у 23—37 тиж. — передчасні пологи. Частота невиношування становить у середньому 10—35 %. Якщо переривання вагітності відбувається більше двох разів, його називають звичним.

Мимовільний аборт — переривання вагітності в перші 22 тиж. Маса тіла плода в цих випадках не перевищує 500 г.

Передчасні пологи — це пологи з мимовільним початком, прогресуванням пологової діяльності і народженням плода з масою тіла понад 500 г у термін вагітності від 23 до 37 тиж.

Невиношування — поліетіологічна патологія. Серед факторів невиношування виокремлюють сприятливі:

· генетичні фактори та хромосомні аномалії;

· ендокринна патологія;

· інфекційні;

· патологія матки;

· імунологічні порушення;

· патологія вагітності;

· екстрагенітальні захворювання вагітної.

Генетичні фактори та хромосомні аномаліїпризводять до затримки розвитку, загибелі ембріона і викидня в ранні терміни вагітності.

Ендокринна патологія.В етіології невиношування найбільше значення мають гормональні порушення і насамперед гормональна недостатність яєчників (гіпофункція яєчників) і плаценти.

Інфекційні фактори. До них належать загальні гострі та хронічні інфекційні захворювання матері, а також місцеві ураження статевих органів, спричинені бактеріальною флорою, мікоплазмами, хламідіями, токсоплазмами, вірусами, грибами та ін.

Патологією матки є аномалії розвитку статевих органів, синехії в порожнині матки, істміко-цервікальна недостатність, гіпоплазія матки, аденоміоз, оперативні втручання.

Імунологічні порушення. Доведено участь автоімунних (антифосфоліпідний синдром) і алоімунних процесів (ізоантигенна несумісність крові вагітної і плода за резус-фактором і системою АВ0, сенсибілізація за фетальними антигенами та ін.) у розвитку мимовільного аборту.

Патологія вагітності. Це ранній і пізній гестоз, неправильні положення плода, багатопліддя, багатоводдя, маловоддя, аномалії прикріплення і розвитку плаценти, її передчасне відшарування.

Екстрагенітальні захворювання.У вагітних з екстрагенітальною патологією адаптаційні можливості організму значно нижчі, ніж у здорових вагітних, тому частота передчасного переривання вагітності у них набагато вища. Крім перерахованих причин невиношування є “критичні періоди” ембріогенезу, коли ембріон є найчутливішим до впливу різних факторів зовнішнього середовища та захворювань материнського організму. До таких факторів належать також неповноцінне харчування вагітної, екологічні фактори (радіаційне опромінення), шкідливі звички, виробничі шкідливості, стресові ситуації.

Патогенетично розрізняють чотири варіанти переривання вагітності:

1-й — за типом відшарування плодового яйця (у I і на початку II триместрів);

2-й — за типом пологів (II і III триместри);

3-й — за типом пологів, проте з коротшою тривалістю їх при істміко-цервікальній недостатності (II і III триместри);

4-й — аборт, що не відбувся, при первинній загибелі плода (у будь-який термін вагітності).

Класифікація

Згідно з МКХ-10 за стадіями розвитку виокремлюють:

1. Загрозливий аборт (abortus imminens).

2. Аборт, що розпочався (abortus icipiens).

3. Аборт в ходу (abortus progrediens).

4. Неповний аборт (abortus incompletus).

5. Повний аборт (abortus completus).

Крім того, виокремлюють аборт, що не відбувся (missed abortion), інфікований аборт. У деяких класифікаціях відсутня стадія аборту, що розпочався (наказ МОЗ України № 624 від 03.11.2008).

Діагностика

Діагноз мимовільного аборту зазвичай не становить труднощів і ґрунтується на даних анамнезу та загального і гінекологічного досліджень, скаргах, результатах кольпоцитологічного, гормонального й ультразвукового методів дослідження.

Серед даних анамнезу при мимовільному аборті виокремлюють: пізнє менархе і тривалий період встановлення менструального циклу; часті захворювання вірусної етіології та інфекційно-алергійного характеру в пре- і пубертатний періоди; порушення менструального циклу; медичний аборт, особливо перший; безплідність, у лікуванні якої застосовували допоміжні репродуктивні технології; мимовільні аборти під час попередніх вагітностей; перинатальні втрати в анамнезі; патологічний перебіг попередніх вагітностей і пологів; гінекологічні операції; перенесені TORCH-інфекції в репродуктивний період; хронічні захворювання (хронічний тонзиліт та ін.); алергійні захворювання полівалентного характеру; провокувальні фактори (травмування, падіння, фізичне навантаження, статевий акт).

Клінічні прояви мимовільного аборту залежать від терміну вагітності, стадії аборту і причин, що зумовили переривання вагітності.

Для мимовільного аборту в I триместрі характерне поєднання больового синдрому і кров’янистих виділень. У II триместрі початковим проявом мимовільного аборту є переймоподібний біль унизу живота. Кровотеча виникає пізніше. Винятком є мимовільне переривання вагітності на тлі передлежання плаценти, коли провідним симптомом стає кровотеча.

Генетичні фактори зумовлюють мимовільний аборт у ранній термін вагітності. Аборт, причиною якого є істміко-цервікальна недостатність, настає в II три­местр вагітності, починаючись із вилиття навколоплідних вод і завершуючись швидким народженням плода на тлі слабких майже безболісних переймів.

Мимовільні аборти на тлі андрогенії в ранній термін вагітності розпочинаються з кров’янистих виділень, потім приєднується больовий синдром, нерідко формується синдром вагітності, що не розвивається; у пізній термін можлива внутрішньоутробна загибель плода.

Загибель плодового яйця з подальшим зганянням його з матки можна спостерігати при хронічних і гострих інфекційних захворюваннях; вона супрово­джується незначними кров’янистими виділеннями.

Лікування невиношування вагітності

У разі загрозливого аборту і аборту, що розпочався, проводять консервативну терапію, спря­мовану на збереження вагітності. В решті випадків показане інструментальне видалення плодового яйця або його рештків.

Призначаючи лікування і підбираючи дозу медикаментозних препаратів, потрібно пам’ятати про їх можливий ембріотоксичний і тератогенний вплив, особливо в I триместр вагітності.

На жаль, виявити причину переривання вагітності вдається не завжди. З появою ознак загрози переривання вагітності проводять госпіталізацію в стаціонар. Амбулаторно загрозу мимовільного аборту не усувають.

Схема лікування включає: 1) повноцінне, збалансоване, вітамінізоване хар­чування; 2) постільний режим; 3) немедикаментозні методи впливу; 4) призначення лікарських засобів, що знижують психоемоційні порушення і розслаблюють м’язи тіла матки.

До комплексу лікувальних заходів входять: госпіталізація вагітних за наявності симптомів загрози мимовільного аборту, а також вагітних із групи ризику в критичні періоди вагітності і перед терміном, під час якого сталося переривання попередньої вагітності.

Нормалізації нервово-психічного статусу вагітної досягають застосуванням седативних засобів (настойки валеріани, ново-паситу, персену), в II триместрі за потреби — тазепаму, седуксену. Надзвичайно актуальною є психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких формується синдром нереалізованого материнства, що характеризується невротичними розладами, наявністю депресії.

Iз спазмолітичних засобів використовують папаверин, но-шпу, вібуркол (ректально), спазмалгон. Після 16 тиж. вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі, застосовують баралгін, триган, максиган. Токолітичну терапію проводять після 16 тиж. вагітності внутрішньом’язово або внутрішньовенно краплинно: 25 % розчин магнію сульфату, магне В6, b-адреноміметики (партусистен, гініпрал, алупент, ритодрин).

Щоб усунути побічну дію b-адреноміметиків, одночасно призначають антагоністи кальцію, зокрема ізоптин (верапаміл).

Токолітичну терапію також проводять блокаторами кальцієвих каналів. Для досягнення гострого токолізу призначають коринфар (ніфедипін).

Гормональну терапію, спрямовану на нормалізацію гормонального балансу в системі мати — плацента — плід, проводять під контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної та гормональної кольпоцитограми.

Принципи гормональної терапії:

· обґрунтованість застосування;

· індивідуальний підбір дози;

· призначення гормональних засобів після 8 тиж. вагітності. Виняток становлять вагітні з лікованою безплідністю шляхом застосування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональну корекцію в цих пацієнток проводять відразу після перенесення ембріона.

Призначають гестагенні препарати: прогестерон, утрожестан перорально або вагінально, дуфастон.

Дозу гормональних препаратів підвищують зі збільшенням терміну вагітності. Відміняють їх поступово; різка відміна може спровокувати переривання вагітності.

При гіперандрогенії наднирковозалозового генезу проводять лікування кортикостероїдами: преднізолон, дексаметазон. Кортикостероїди призначають для пригнічення секреції АКТГ, що сприяє зниженню синтезу андрогенів у надниркових залозах вагітної. Таку терапію проводять до 32-го тижня вагітності, потім її відміняють, щоб уникнути пригнічення функції надниркових залоз плода. Критичні терміни гестації при цій патології — 13, 24, 28 тиж., коли проявляється гормональна активність плода.

При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначають до терміну 20—24 тиж.

Ефективна вітамінотерапія: вітамін Е, полівітаміни (прегнавіт, пренатал, гендевіт, матерна). Призначення фолієвої кислоти в терміні до 12 тиж. позитивно впливає на формування нервової трубки плода за наявності загрози переривання вагітності.

Для пригнічення надмірної продукції простагландинів після 16 тиж. вагітності призначають інгібітори простагландинів, які зумовлюють скорочення мат­ки (індометацин, диклофенак ректально).

Для зниження продукції ендогенних простагландинів і запобігання гормональному впливу на плід за наявності антифосфоліпідного синдрому призначають дексаметазон, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин). Також застосовують реокоригувальну терапію: реополіглюкін, трентал; антикоагулянтну терапію: фраксипарин; лікування фетоплацентарної недостатності.

Немедикаментозні методи включають: електроаналгезію, електрорелаксацію, голкорефлексотерапію, фізіо- і баротерапію.

Хірургічне лікування при істміко-цервікальній недостатності проводять у II триместрі вагітності. Лікування полягає в накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього вічка для звуження каналу шийки матки (операції Мак-Дональда, Любимової, Широдкара). Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Для забезпечення ефекту від операції дотримують таких умов: оптимальний термін операції 13—16 тиж.; бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження матеріалу із сечових і статевих органів жінки; токолітична терапія під час операції і в післяопераційний період.

протипоказання до операції:

· з боку вагітної — відносні: виражений гіпертонус матки, кольпіт; абсолютні: невиношування вагітності за станом здоров’я, внутрішньоматкова інфекція;

· з боку плода — аномалії розвитку.

Щоб забезпечити життєдіяльність і розвиток плодового яйця в разі виявлення плацентарної недостатності, застосовують засоби, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові: еуфілін, тео­нікол, трентал, реополіглюкін, низькомолекулярні гепарини, курантил; функцію плаценти, стан плода: розчин глюкози з актовегіном, інстеноном внут­рішньовенно, есенціале, гіпербаричну оксигенацію, озонотерапію. Додатково проводять метаболічну терапію, що включає препарати-синергісти, субстрати і кофактори циклу Кребса: ціанокобаламін, фітин, калію оротат, вітамін Е, фолієву кислоту, хофітол, метіонін.

У разі загрози передчасних пологів проводять профілактику респіраторного дистрес-синдрому. На курс лікування призначають дексаметазон 24 мг, преднізолон 60 мг на добу, дексазон 24 мг.

Для пригнічення імунної відповіді організму вагітної на антигени фетоплацентарного комплексу, щоб запобігти розвитку реакції відторгнення застосовують: імунал, афлубін, енгістол, протефлазид, анти-Rho (D)-імуноглобулін; сорбційну терапію (ентеросорбенти); системну ензимотерапію (вобензим); плазмаферез.

Терапію антифосфоліпідного синдрому проводять після чіткого встановлення діагнозу, використовуючи ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу, нефракціонований гепарин 5000 ОД підшкірно кожні 12 год, або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі (під контролем рівня тромбоцитів).

Окрім хірургічного видалення плодового яйця або його рештків застосовують медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки. Для цього використовують мізопростол — 800—1200 мкг одноразово внутрішньовагінально. Через кілька годин (3—6) після введення препарату починаються скорочення матки і зганяння рештків плодового яйця. Проте цей метод небезпечний через можливість виникнення алергійних реакцій, кровотечі.

До методів відновлення репродуктивної функції після мимовільного аборту належать:

· профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хро­ніч­ного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH-інфекцій;

· психологічна реабілітація після перенесеного аборту;

· неспецифічна прегравідарна підготовка: антистресова терапія, за 3 міс. до зачаття призначення фолієвої кислоти (400 мкг на день), нормалізація раціону харчування, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок;

· медико-генетичне консультування.

Переношена вагітність

Частота переношування вагітності (понад 42 тиж.) коливається від 4 до 14 %. Пологи у разі переношеної вагітності визначають як запізнілі.

Переношена вагітність супроводжується високим показником перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень під час пологів і в післяпологовий період як у роділлі (породіллі), так і в плода (новонародженого).

симптомокомплекс переношеного плода називають синдромом Белентайна—Рунге. Він характеризується: підвищенням щільності кісток черепа, звуженням швів черепа і тім’ячок, різким зменшенням або відсутністю першорідної змазки, зменшенням підшкірної жирової клітковини, зниженням тургору шкіри, лущенням шкіри (“рука прачки”, “лазнева стопа”), збільшенням довжини нігтів, щільними хрящами вушних раковин і носа. характерними змінами посліду є: ділянки петрифікатів і жирового переродження, збільшення маси, зменшення товщини, склеротичні й дистрофічні зміни, вогнища некрозу, тонка пуповина.

Акушерська тактика при переношеній вагітності

Перинатальні наслідки при переношеній вагітності визначаються обраною акушерською тактикою, яка залежить від правильного оцінювання стану плода, що ´рунтується на даних сонографічного дослідження з допплєрометрією кровотоку плода і КТГ. Iншим фактором, що визначає акушерську тактику при переношеній вагітності, є належна біологічна готовність організму вагітної до пологів.

Підготовка шийки матки.Запорукою успішного початку і розвитку пологової діяльності надалі вважають зрілість шийки матки (за Бішопом).

При незрілій шийці матки підготовку її до індукції проводять із застосуванням простагландинів Е1таЕ2. Якщо ступінь зрілості шийки матки становить до 5 балів, можна призначати ламінарії. При цьому в її канал вводять від 1 до 5 ламінаріїв на термін до 24 год. За потреби процедуру можна повто­рити.

Застосування естрогенів та простагландинів F2 для підготовки пологових шляхів до розродження недостатньо ефективне.

Індукція пологової діяльностіпоказана при терміні вагітності 42 тиж. і більше, якщо стан плода за біофізичним профілем оцінюють не менше ніж 7—
8 балів, зрілості шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа; за відповідності розмірів плода розмірам таза роділлі, відсутності плодового міху­ра (амніотомія).

Протипоказання до індукції пологів такі самі, як і при термінових пологах. Iндукцію пологів проводять лише за умов отримання письмової згоди роділлі.

Методом вибору індукції пологів є амніотомія з подальшим краплинним внутрішньовенним уведенням розчину окситоцину.

Iндукцію пологів варто розпочинати зранку (з 6-ї до 8-ї години); проводять амніотомію обов’язково з оцінюванням якості й кількості навколоплідних вод; з моменту проведення амніотомії записують партограму. за відсутності пологової діяльності через 2—3 год після амніотомії вводять окситоцин внутрішньовенно краплинно за такою схемою: 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язково катетеризують ліктьову вену роділлі для забезпечення її активної поведінки. Початкова швидкість введення — 6—8 крапель за 1 хв. У разі досягнення ефекту через 30 хв швидкість введення залишають такою самою. За відсутності ефекту швидкість уведення збільшують кожні 30 хв на 6 крапель. Максимальна швидкість уведення не перевищує 40 крапель за 1 хв.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності вважають 4—5 скорочень матки протягом 10 хв; тривалість скорочень — 40—50 с. За відсутності ефекту протягом 6 год тактику ведення пологів варто змінити і завершити їх кесаревим розтином.

застосування окситоцину пов’язане з можливим розвитком дистрес-синдрому плода та підвищенням базального тонусу матки.

Ведення третього періоду пологів.Для профілактики кровотечі пропонують активне ведення третього періоду пологів згідно з наказом МОЗ України
№ 620.

У разі вагітності в термін 42 тиж. і більше за неефективності попередніх заходів щодо підготовки шийки матки до розродження та за умови незадовільного стану плода показане оперативне розродження — кесарів розтин.

Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за станом породіллі та новонародженого.




Переглядів: 1297

<== попередня сторінка | наступна сторінка ==>
 | Аномалії кісткового тазу.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

 

© studopedia.com.ua При використанні або копіюванні матеріалів пряме посилання на сайт обов'язкове.


Генерація сторінки за: 0.02 сек.