Гнійні захворювання шкіри і підшкірної клітковини

Дотепер ми розглядали загальні питання гострої хірургічної інфекції: етіологію, патогенез, класифікацію, клініку, загальне і місцеве лікування. Зараз ми познайомимо вас з її конкретними проявами, які частіше трапляються в хірургічній (у тому числі стоматологічній) практиці.

Почнемо з гнійних захворювань шкіри і підшкірної клітковини. Проілюструємо це таким клінічним спостереженням.

Хворий, 28 років, захворів 5 днів тому, коли біля основи нижньої губи видавив невеликий гнійник. Через два дні в нижній губі з'явився біль, вона розпухла. Ще через добу набряк поширився на підборіддя. До 38,5°С піднялася температура тіла. Пізніше запальний процес дійшов до краю нижньої щелепи. Стан хворого став тяжким. Пульс 110 на 1 хв. Лікарем поліклініки направлений у стаціонар. Під внутрішньовенним знеболюванням проведена операція: нижня губа розрізана до кістки. Хрестоподібним розрізом розкритий інфільтрат підборіддя. Після операції стан хворого кращим не став. Пульс 120 на 1 хв. Свідомість затьмарена, хворий неспокійний, зриває пов'язку. У легенях появилося багато вологих хрипів. У зв'язку з поширенням запального процесу на правій щоці зроблено два додаткових розрізи. Незважаючи на інтенсивну консервативну терапію, стан хворого прогресивно погіршувався, і на сьомий день він помер. На розтині крім основного захворювання виявлено двобічний гнійний плеврит, гнійне запалення ниркових мисок.

Яка трагедія сталася в організмі молодої людини, трагедія, яка була причиною смерті? Це гострий гнійний запальний процес шкіри і підшкірної клітковини нижньої губи, підборіддя і правої щоки. Про нього та інші подібні захворювання зараз і буде йти мова.

Фурункул (furunculus) — це гостре гнійне запалення волосяного мішечка і сальної залози. Причиною його найчастіше є стафілокок. Захворювання починається з появи на шкірі болючого утворення, що піднімається над рівнем шкіри, з волосяним мішечком в центрі. Шкіра в цьому місці гіперемована. Пізніше з'являється болючий інфільтрат з некротичним вогнищем у центрі. Через деякий час запальне вогнище розплавляється і утворюється гнійник. Загальний стан хворого помітно не страждає. У декого з'являється загальна слабість, температура тіла піднімається до 38,0°С, у крові невеликий лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво. На 7-10-й день гнійний стрижень відторгається, гній виділяється, і стан хворого поступово поліпшується. Гнійний кратер, що_залишився, поступово очищується і заповнюється грануляціями.

На особливу увагу заслуговують фурункули, як і інші запальні процеси, розташовані на обличчі. Це пов'язано з тяжким їх перебігом і можливими ускладненнями. Підтвердженням цього є клінічне спостереження, наведене вище. Інфекція з гнійного вогнища через v.angularis, v.ophtalmica може потрапити до кавернозного синуса і викликати гнійний менінгіт або енцефаліт. Вона може бути причиною остеомієліту нижньої щелепи, поширитися гематогенно по всьому організму.

Іноді фурункули розташовуються на різних ділянках тіла, мають різні стадії свого розвитку. Такий патологічний стан називається фурункульозом. Причиною його є ослаблення захисних сил організму, анемія, недоїдання, авітаміноз, цукровий діабет.

Лікування звичайно консервативне. Фурункул закривають пов'язкою з антисептичною речовиною (фурацилін, дімексид, йодопіринова мазь та ін.). Показане обколювання фурункула розчином антибіотика з новокаїном. У випадках локалізації його на обличчі рекомендується стаціонарне лікування, спокій мімічній мускулатурі (обмежити розмову, рідка дієта), застосування фізіотерапевтичних процедур (сухе тепло, солюкс, ультрафіолетове опромінення).

У випадку абсцедування фурункула його слід розкрити оперативним шляхом. На обличчі це повинно здійснюватися суворо за показаннями, оскільки всяке оперативне втручання тут в неускладнених стадіях може призвести до порушення захисного бар'єру, проникнення і поширення інфекції, що збільшить небезпеку різних ускладнень.

Хворим на фурункульоз крім місцевого показане загальне лікування: аутогемотерапія, переливання крові, введення антистафілококової плазми, антистафілококового імуноглобуліну, вітамінів - тіаміну, аскорбінової кислоти, ергокальциферолу.

Карбункул(саrbunculus) — це гостре гнійне запалення розташованих поруч волосяних мішечків, сальних залоз і підшкірної клітковини. Етіологія така сама, як і фурункула. У кожному окремому фурункулі перебігають описані процеси. У зв'язку з цим через деякий час поверхня карбункула вкривається численними дрібними некротичними вогнищами, з яких виділяється гній. М'які тканини довкола карбункула інфільтровані, щільні, дуже болючі. Страждає загальний стан хворих. Виражені явища інтоксикації: до 39-40°С піднімається температура тіла. Пульс частий (100—120 на 1 хв), язик сухий, обкладений. Свідомість може бути затьмарена, марення. У крові виражені ознаки запального процесу. Дуже тяжко перебігають карбункули у хворих з цукровим діабетом.

Лікування хворих на карбункул тільки оперативне. Під загальним знеболюванням проводять глибокий хрестоподібний розріз. Висікають усі некротизовані тканини, рану промивають антисептичним розчином і пухко тампонують. Залежно від стану хворого проводять загальне консервативне медикаментозне лікування згідно з принципами, викладеними вище. Лікування виключно стаціонарне.

Абсцес (abscessus) — обмежене скупчення гною, оточене піогенною капсулою. Може розташовуватися в різних місцях: м'яких тканинах, порожнинах, органах.

Розглянемо лише підшкірно розташовані абсцеси. Причиною їх виникнення є інфекція, яка може проникнути ззовні — при травмах або з запальних вогнищ в організмі лімфогенним чи гематогенним шляхом. Клінічна картина поверхнево розташованих абсцесів досить типова. Скарги на біль, набряк, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла, озноб. Об'єктивно спостерігається почервоніння шкіри, набряк, болючість, місцеве підвищення температури. Характерним для абсцесу є симптом флюктуації, який вказує на наявність у тканинах обмеженого скупчення гною. Суть його в тому, що при прикладанні пальців обох рук до поверхні абсцесу і здійсненні поштовхоподібних рухів однією рукою, вони відчуваються у вигляді хвилі пальцями другої руки на протилежному боці гнійника.

Довкола гнійного вогнища з клітин сполучної тканини утворюється грануляційний вал, який згодом перетворюється у піогенну капсулу.

Наслідки абсцесу можуть бути різними. При його невеликих розмірах він може розсмоктуватися; при більших та несвоєчасному лікуванні він проривається через шкіру назовні або в оточуючі тканини чи порожнини.

Лікування абсцесу оперативне і полягає у розкритті гнійника, спорожненні його від гною, промиванні антисептиком і дренуванні. Далі лікування як при гнійній рані.

Флегмона (phlegmone) — поширене гнійне запалення клітковини, яке має тенденцію до дальшого поширення. Флегмона може розташовуватися у всіх місцях, де є клітковина. Іноді, залежно від локалізації, вона має свої специфічні назви (запалення навколониркової клітковини — паранефрит, навколопрямокишечної — парапроктит, клітковини середостіння — медіастиніт і т.д.). У місці розвитку інфекції утворюється спочатку серозний, пізніше серозно-гнійний чи гнильний ексудат. Він просочує тканини, захоплюючи все нові ділянки. Тканини інфільтровані, пружні.

Характерні скарги на болючий набряк тканин. Вони ущільнені, шкіра над ними почервоніла. Місцеве підвищується температура. Загальний стан хворого погіршується. Прискорюється пульс, до 38-39°С підвищується температура тіла. З'являється головний біль, втрачається апетит.

Залежно від клінічного перебігу розрізняють три види флегмони: обмежену, яка не має тенденції до поширення; прогресуючу, вона швидко захоплює все нові тканини, викликається стрептококом або анаеробними мікроорганізмами; дерев¢янисту, причиною якої є маловірулентні мікроорганізми. Остання перебігає хронічно з утворенням сполучної тканини і незначним утворенням гною. Під час пальпації уражені тканини тверді, "дошкоподібні", неболючі.

На початкових стадіях захворювання за наявності невеликого малоболючого інфільтрату з незначною температурною реакцією і змінами в крові може бути застосоване консервативне лікування: антибіотикотерапія, тепло, фізіотерапевтичні методи. У разі прогресування процесу не можна зволікати з операцією. Під загальною анестезією флегмону широко розкривають, розрізають всі кишені і висікають некротизовані тканини. Рану добре дренують.

Лімфангіт(lymphangitis) — вторинне захворювання. У випадку, коли запальне вогнище не обмежилось, інфекція може проникнути в лімфатичні шляхи і викликати запалення їхніх стінок. Вогнищем інфекції можуть бути обмежені запальні процеси (фурункул, карбункул, флегмона, абсцес), різні травми: різані, колоті, укушені рани, подряпини, опіки.

У випадках локалізації лімфангіту в підшкірній клітковині він діагностується легко. Над шкірними лімфатичними судинами з'являється відчуття печіння, свербіння, незначна болючість. На шкірі — червоні смуги, які йдуть від вогнища інфекції до лімфатичних вузлів (звичайно від периферії до центру). За ходом цих смужок під шкірою пальпуються щільні болючі тяжі. Підвищення місцевої і загальної температури тіла. Як під час всякої іншої інфекції, порушується загальний стан хворого (частий пульс, озноб, головний біль, зміни у крові та ін.). Тяжкі форми лімфангіту можуть ускладнюватися абсцесом, флегмоною, тромбофлебітом.

Лікування хворих з лімфангітом треба починати з ліквідації первинного вогнища, після чого лімфангіт зникає. Ураженій ділянці слід надати спокій (іммобілізація), призначити зігрівальні компреси, антибіотики, фізіотерапевтичні процедури.

Лімфаденіт (limphadenitis) — гостре або хронічне запалення лімфатичних вузлів. Гострий лімфаденіт — результат проникнення в лімфатичні вузли неспецифічної, банальної мікрофлори (стрептокок, стафілокок, пневмокок та ін.). Причиною виникнення хронічного лімфаденіту є як неспецифічна, так і специфічна мікрофлора (частіше туберкульозна).

Гострий лімфаденіт, як і лімфангіт, є ускладненням запального вогнища. Процес може локалізуватися в різних лімфатичних вузлах. З поверхневих частіше уражуються пахові, пахвинні, шийні. Під шкірою з'являються один або кілька збільшених, зрощених між собою і дуже болючих лімфатичних вузлів. Шкіра над ними гіперемована. Згодом запальний процес з лімфатичних вузлів може перейти на прилеглу клітковину і викликати утворення аденофлегмони. Як при всякому іншому запальному процесі, порушується загальний стан хворого.

Хронічний неспецифічний лімфаденіт викликається маловірулентною інфекцією. Процес локалізується найчастіше на шиї, а джерелом інфекції є запальні процеси в ротовій порожнині (каріозні зуби, запалені мигдалики). Лімфатичні вузли збільшуються повільно, вони м'які, не дуже болючі. Загальний стан хворих не порушується. Лікування при гострому лімфаденіті, як і лімфангіті, треба починати з ліквідації первинного вогнища. Консервативна терапія проводиться за загальними правилами гнійної хірургії. У разі розплавлення лімфатичного вузла, його абсцедування показане оперативне втручання в поєднанні із загальним лікуванням.

Застосовують також зігрівальні компреси, фізіотерапевтичні методи. За неефективності — оперативне видалення збільшених лімфатичних вузлів.

Бешиха (erysipelas) — гостре серозне запалення власне шкіри або слизових оболонок з поширенням процесу на лімфатичні судини. Викликається звичайно стрептококом, який проникає в ушкоджену шкіру або слизову оболонку через рани, тріщини. Частіше бешиха спостерігається на обличчі, хоча може уражувати й інші ділянки. Виникненню інфекції сприяє підвищена вірулентність мікроорганізмів і зниження реактивності організму.

Проникнення мікроорганізмів у шкіру викликає розширення кровоносних і лімфатичних судин. Починається серозне або серозно-геморагічне запалення. Ексудат, який утворюється, відшаровує епідерміс, з'являються пухирі. У разі проникнення мікроорганізмів у підшкірну клітковину виникає її запалення (флегмона). У випадку стиснення ексудатом судин шкіри або їх тромбозу розвивається некроз шкіри.

Залежно від описаних морфологічних змін розрізняють кілька форм бешихи: еритематозну, бульозну, флегмонозну, гангренозну.

Найлегшою є еритематозна. Характеризується раптовим початком. З'являється локальне почервоніння шкіри або слизових оболонок з нерівними, чітко окресленими краями (вид географічної карти). Місцева температура підвищена. Шкіра незначно набрякла. Температура тіла 38-39°С. Пульс частий 100-120 на 1 хв. Головний біль, запаморочення, загальна слабість, іноді нудота, блювання. Якщо процес прогресує, еритематозна форма переходить у бульозну, для якої характерна поява пухирів, наповнених серозною рідиною. Згодом пухирі розкриваються і на їх місці утворюються жовті щільні кірки. Загальний стан хворих погіршується.

У разі флегмонозної форми бешихи в підшкірній клітковині розвивається серозно-гнійне запалення. Виражений набряк тканин. Загальний стан дуже тяжкий, з явищами інтоксикації (висока температура тіла, тахікардія, сухий язик, нудота, блювання, затьмарення свідомості).

При гангренозній формі уражена ділянка шкіри мертвіє, набуває темно-бурого або навіть чорного забарвлення. Флегмонозна і гангренозна форми бешихи рідко виникають на лиці.

Залежно від поширення і перебігу розрізняють повзучу бешиху, коли процес поступово поширюється; мігруючу, яка вражає різні ділянки тіла; рецидивуючу, яка часто повторюється, оскільки захворювання не залишає після себе імунітету. Часті рецидиви бешихи на одному місці викликають облітерацію стінок лімфатичних судин, що призводить до порушення лімфовідтоку, ущільнення підшкірної клітковини і розвитку слоновості.

Лікування хворих бешиховим запаленням здійснюється лише в стаціонарі. Місцеве з метою зменшення болю накладають мазеві пов'язки осмотично активні (на водорозчинній основі). Добрі результати дає опромінювання уражених ділянок кварцом. Щоб запобігти поширенню інфекції, забезпечують місцевий спокій (при локалізації на обличчі — обмеження розмов, рідка їжа), призначають загальнозміцнювальну, вітамінізовану їжу з високою енергетичною цінністю. Рекомендується застосування антибіотиків (пеніцилін залежно від вираженності процесу від 1 млн. 200 тис. і більше), сульфаніламідних препаратів (сульфадимезин, сульфадимектосии). У випадках рецидивної форми бешихи показане переливання крові, стимуляція неспецифічного імунітету (переливання лейкоцитної маси здорового або імунного донора, левамізол, Т-активін та ін.).

При бульозній формі пухирі розкривають і накладають мазеві пов'язки (синтоміцинова емульсія, стрептоцидна суспензія, тетрациклінова мазь).

Флегмонозна форма бешихи, як і гангренозна, вимагає оперативного лікування: розрізування тканин, видалення змертвілих ділянок.

Різновидом бешихи є еризипелоїд (егуsіреlоіd). Захворювання уражує звичайно шкіру пальців і кисті. Воно є результатом проникнення в організм палички свинячої бешихи. Рідше спостерігається на носі, щоках, шиї. Хворіють цим захворюванням люди, які мають справу з розрубуванням м'яса.

Клінічна картина характеризується відчуттям свербіння і печіння в ураженій ділянці, незначним набряком, почервонінням. Іноді набрякають і стають болючими близько розташовані суглоби. Загальний стан хворого порушується мало. Тривалість гострого періоду 10-20 днів, після чого захворювання переходить у хронічну форму. Є схильність до рецидивів.

Лікування еризипелоїда і бешихи подібне. Крім цього, застосовують футлярні новокаїнові блокади, рентгенотерапію, специфічну антитоксичну сироватку проти свинячої бешихи, масляно-бальзамічні пов'язки.

Для зменшення ускладнень хірургічної інфекції слід далі вивчати етіологію, патогенез ранової інфекції і гнійно-запальних захворювань, вишукувати нові засоби і напрямки лікування хворих.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Класифікація хірургічної інфекції	\|	Лінійні перетворення

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.005 сек.