• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Тлумачний словник
Авто
Автоматизація
Архітектура
Астрономія
Аудит
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Винахідництво
Виробництво
Військова справа
Генетика
Географія
Геологія
Господарство
Держава
Дім
Екологія
Економетрика
Економіка
Електроніка
Журналістика та ЗМІ
Зв'язок
Іноземні мови
Інформатика
Історія
Комп'ютери
Креслення
Кулінарія
Культура
Лексикологія
Література
Логіка
Маркетинг
Математика
Машинобудування
Медицина
Менеджмент
Метали і Зварювання
Механіка
Мистецтво
Музика
Населення
Освіта
Охорона безпеки життя
Охорона Праці
Педагогіка
Політика
Право
Програмування
Промисловість
Психологія
Радіо
Регилия
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Технології
Торгівля
Туризм
Фізика
Фізіологія
Філософія
Фінанси
Хімія
Юриспунденкция

Лекція № 11

Зміст лекції

Патогенні клостридії. Неклостридіальні анаероби

Конкретні цілі:

— знати мікробіологічну характеристику патогенних кло-стридій;

— розуміти патогенетичні закономірності інфекційного процесу, спричиненого патогенними клостридіями;

— знати методи мікробіологічної діагностики правця, боту­лізму, газової гангрени, патологічних процесів, зумовлених неклостридіальними анаеробами;

— знати особливості взяття патологічного матеріалу для дослідження та його транспортування в бактеріологічну лабораторію.

Загальна характеристика. Клостридії і неклостридіальні анае­роби належать до мікроорганізмів, які живуть в умовах повної від­сутності кисню або незначної його кількості. Молекулярний кисень діє на них токсично. Тому ця група бактерій називається облігат-ними (обов'язковими) анаеробами.

Природним середовищем існування облігатних анаеробів є гли­бокі шари ґрунту, мул водойм, стічні води, кишечник ссавців, пта­хів, холоднокровних тварин, людини.

Облігатні анаероби бувають спорогенними й аспорогенними. У виникненні патологічних процесів у людини суттєву роль відігра­ють спорогенні бактерії роду Clostridium і аспорогенні бактерії ро­дини Bacterioidaceae.

Характерною ознакою клостридій є утворення спори, яка за діаметром більша, ніж вегетативна клітина, тому часто паличка зі спорою нагадує веретено, звідки і пішла назва роду Clostridium (від грец. kloster — веретено). Клостридії значно поширені у при­роді. Кишечник людей і тварин вони заселяють на першому тижні після народження, де розмножуються і виділяються в навколиш­нє середовище. Удобрений перегноєм ґрунт завжди містить у собі спори клостридій, які в теплу пору року здатні розмножуватися і накопичуватися у ґрунті, а для деяких видів клостридій ґрунт є природним середовищем існування. Якщо клостридії з харчови­ми продуктами і кормом потрапляють у кишечник людей і тва­рин, вони не спричинюють захворювання. Зазвичай патогенні клостридії зумовлюють захворювання у разі потрапляння у рану, тобто вони є збудниками ранових інфекцій (екзогенної інфекції). Деякі клостридії здатні спричинити ендогенну інфекцію. Внаслі­док нераціональної антибіотикотерапії в товстій кишці інтенсив­но розмножується С. difficile, що призводить до псевдомембра-нозного коліту.

Всі клостридії — великі грампозитивні палички із заокругле­ними кінцями, рухливі (пєритрихи), деякі нерухливі, утворюють спору округлої або овальної форми, яка розміщується у клітині цен­трально, термінально або субтермінально.

Для культивування потребують анаеробних умов. Для цього ви­користовують фізичні, хімічні і біологічні методи культивування. До фізичних відносять методи, за яких механічним способом вида­ляють кисень з поживного середовища і з атмосфери, в якій культи­вують анаероби.

У разі культивування в анаеростаті повітря видаляють вакуум-насосом, а культивування проводять у вакуумі або анаеростат запо­внюють сумішшю газів, яка не містить кисню. За методом Перетца на поверхню щільного поживного середовища (МПА) з посівом кла­дуть стерильне предметне скло. Анаероби ростуть під склом.

Перед посівом пробірки з середовищами Кітта—Тароцці і Вільсона—Блера кип'ятять на водяній бані упродовж 20 хв для видалення повітря, потім охолоджують до температури 43—45 °С. Після посіву середовище Кітта—Тароцці заливають стерильним вазеліновим маслом, аби уникнути надходження повітря у сере­довище. Після посіву пробірки ставлять у холодну воду. Середови­ще Вільсона—Блера ущільнюється і не насичується повітрям.

За методом Віньяля—Вейона анаеробів вирощують у напіврідко­му середовищі. Матеріал, що містить анаероби, перемішують із се­редовищем і заповнюють пастерівські піпетки, потім запаюють їх.

Під час використання хімічних методів анаероби культивують в ексикаторі, на дно якого поміщають хімічні речовини, що легко по­глинають кисень (піргалол, натрію гідрогенсульфіт).

За Фортнером (біологічний метод) у середовищі, налитому у чашку Петрі, вирізають і викидають смужку агару. На половину се­редовища висівають культуру аеробів (частіше ешерихії), на другу половину — анаеробів. Чашку заклеюють лейкопластиром або плас тиліном. Аероби ростуть швидко і поглинають кисень, створюючи умови для анаеробів, які ростуть повільно (3—5 діб).

Рід Clostridium включає велику кількість видів, але найбільш патогенними для людей є збудники правця, ботулізму і газової ган­грени. Основні властивості клостридій відображені у таблиці

ЗБУДНИК ПРАВЦЯ

Збудник правця — Clostridium tetani — був відкритий у 1883 році Н.Д. Монастирським і в 1884 році — А. Ніколайєром. У чистій культурі був виділений в 1889 році С. Кітазато.

Морфологія. С. tetani — прямі палички завдовжки 2,4—5 мкм, діаметром 0,5—1,1 мкм, перитрихи, утворюють круглу термінальну спору, діаметр якої у 2—3 рази більший за діаметр палички, тому паличка зі спорою має вигляд барабанної палички. Грампозитивні, капсулу не утворюють (мал. 31).

Культивування. Як облігатні анаероби і високочутливі до кисню С. tetani культивуються в суворо анаеробних умовах.

Оптимальною температурою є 37 °С. На середовищі Кітта— Тароцці утворюють рівномірне помутніння. Культура має своєрід­ний неприємний запах вигрібної ями. На кров'яному агарі утво­рюють зону гемолізу, всередині агару утворюють колонії у вигляді шматочка вати.

Ферментативна активність. У С.tetani сахаролітичні властивості не виражені, вони проявляють протеолітичні властивості: повільно гідролізують желатин, зумовлюють зсіданням молока на 4-7-у добу, потім його пептонізацію, не утворюють індол, відновлюють нітрати до нітритів.

Антигенна структура. Розрізняють 10 сероваріантів С. tetani, але всі вони продукують один тип екзотоксину.

Резистентність. Вегетативні клітини С. tetani не стійкі до факторівнавколишнього середовища, але спори відзначаються високою резистентністю, вони не чутливі до дії низької температури, розсіяного сонячного
світла, висушування. В ґрунті спори зберігаються десятиліттями, а за сприятливих умов навіть проростають і розмножуються. Тому ґрунт є постійним джерелом зараження правцем людей і тварин. Під час кип'ятіння спори гинуть через 1—3 год, за 120 °С — через 40 хв, під дією 5 % розчину фенолу — через 12—14 год. Матеріал, заражений або підозрілий на зараженість С. tetani, автоклавують під тиском 2 атм протягом 2 год.

Фактори патогенності. Екзотоксин — головний фактор патогенності. Він складається з двох фракцій: тетаноспазміну (нейротоксину) і тетанолізину. Тетаноспазмін блокує синаптичну передачу нервових імпульсів. Тетанолізин руйнує еритроцити, можливо й інші клітини, пригнічує фагоцитоз. До екзотоксину С. tetani чутливі люди і теплокровні тварини.

Особливості епідеміології. С. tetani поширені в усіх країнах земної кулі, тому правець є глобальною проблемою. В деяких ре­гіонах ступінь обсіменіння ґрунтів С. tetani становить 95—98 %. В Україні в 80-х роках XX ст. щороку на правець хворіло 90—110 осіб. З 1993 року була проведена активна масова імунізація населен­ня проти правця і дифтерії, що зумовило значне зниження захво­рюваності на правець. В 1998 році було зареєстровано 41 випадок захворювання. Летальність від правця в Україні становить 60 %. Основний шлях передачі — це проникнення збудника через пошко­джені шкіру і слизові оболонки. Вхідними воротами є колоті, вогне­стрільні, різані рани, обпечена, обморожена чи розтерта поверхня шкіри, травмована поверхня матки (післяпологовий чи післяаборт-ний правець), операційні рани, які можуть бути інфіковані хірур­гічним інструментом, перев'язувальним чи шовним матеріалом, руками. Збудник може проникнути через мікротравму, тоді вхідні ворота залишаються невідомими — криптогенний (від грец. kryptos — таємний, прихований) правець. Особливою проблемою є правець немовлят (tetanus neonatorum). Він пов'язаний з тим, що деякі на­роди зберегли ритуал — присипати пуповину ґрунтом, змішаним із перегноєм, попелом, глиною або порошками висушених трав. Спори С. tetani, що містяться в цих присипках, проникають через пупови­ну. Летальність при цій формі правця становить 85 % , смерть настає на 6—8-у добу життя дитини. За даними ВООЗ, у 80-х роках XX ст. у країнах, що розвиваються, від правця немовлят померло 1 млн ді­тей, а загальна кількість випадків правця у цих країнах становила 2,5 млн.

Особливості патогенезу і клінічної картини. Правець — переважно токсична інфекція, дуже рідко можлива бактеріемія.

С. tetani, що проникли у рану, продукують екзотоксин, який спочатку діє на периферичні нерви і спричинює місцеве скорочення м'язів. Потім він проникає у кров, а також через нервові закінчення у нерви, по яких рухається у бік ЦНС із швидкістю 1 см/год. Там він накопичується у рухових зонах спинного і головного мозку, блокує синаптичну передачу нервового імпульсу, що і призводить до нервово-м'язової патології.

Інкубаційний період триває від 1—3 діб до місця, в середньо­му 6—14 діб. Перші симптоми захворювання нехарактерні: хворі скаржаться на підвищену збудливість, неспокій, відчуття страху, безсоння. Може спостерігатися посилене потовиділення, субфе-брильна температура тіла. Одночасно з'являється тягнучий біль в спині, попереку, потилиці. Часто хворі скаржаться на біль у горлі, особливо при ковтанні, зубний біль. Основні симптоми проявляють­ся у вигляді тонічного (від лат. tonus — напруження) скорочення скелетних м'язів і підвищеної збудженості під дією різних зовніш­ніх подразників (звук, розмова, світло тощо). Клінічна картина правця у людей не пов'язана з місцем проникнення збудника, вона розвивається за типом низхідного правця (tetanus descendens).

Першою характерною ознакою є спазм жувальних м'язів (тризм), потім уражаються м'язи потилиці, обличчя — у хворого з'являється вимушена сардонічна (злобно-глузлива) посмішка, по­тім уражаються м'язи тулуба і кінцівок. Унаслідок тонічного спазму м'язів спини у хворого вигинається хребет і він опирається на поти­лицю і таз. Цей стан називається опістотонусом (тетанічне викрив­лення тулуба назад). Може бути вигин убік (поза ембріона). Частота, сила, характер і поширення судом дуже варіабельні. У хворого збері­гається свідомість, підвищення температури тіла відмічається не за­вжди. Смерть настає від паралічу серця або від асфіксії (задушення) внаслідок ураження м'язів гортані, міжреберних м'язів, діафрагми і становить 60—80 % .

Першим симптомом правця немовляти є неспроможність дитини ссати через скорочення жувальних м'язів. Пізніше виникає "поза жабеняти": дитина лежить на спині з відкинутою назад головою та зігнутими і підтягнутими до тулуба ногами, на обличчі вираз страждання.

Післяопераційний і післяабортний правець часто характери­зується блискавичним перебігом хвороби: хворий гине від паралі­чу дихального центру або серцевої недостатності до початку прояву симптомів хвороби. Трапляються випадки, коли правець має легкий перебіг (локальний правець), він характеризується періодичними спазмами в ураженій ділянці.

Імунітет. Природний імунітет до правця відсутній. Постінфек-ційний імунітет — антитоксичний. Поствакцинальний імунітет до­сить напружений і зумовлений антитоксином, клітинами імунної пам'яті, підвищенням фагоцитарної активності.

Мікробіологічна діагностика. При типовій клінічній картині мікробіологічну діагностику не проводять. Мікробіологічне до­слідження проводять у випадках, коли треба підтвердити діагноз, якщо правець розвинувся після операції, аборту чи пологів. Систе­матично обстежують епідемічно значущі об'єкти навколишнього се­редовища (пил, повітря, перев'язувальний і шовний матеріал, ліки для парентерального введення, зразки ґрунту).

Матеріалом для дослідження є шматочки тканин, ексудат, сто­ронні тіла, виділення з ран, пупкового канатика та тканини з піхви і матки, секційний матеріал (кров, шматочки печінки і селезінки).

Дослідження проводять переважно мікроскопічним, бактеріоло­гічним і біологічним методами, інколи використовують серологіч­ний метод.

Мікроскопічний метод (орієнтовний діагноз) використовують у разі дослідження патологічного матеріалу від хворого або померлого.

Бактеріологічний метод (основний): досліджуваний матеріал висівають на середовище накопичення Кітта—Тароцці, потім виді­ляють чисту культуру на щільних поживних середовищах та іден­тифікують її за культуральними, морфологічними, тинкторіальни-ми і біохімічними ознаками, а також перевіряють (у біопробі і РН) на токсигенність.

Біологічний метод (найбільш ефективний): ставлять біопробу і реакцію нейтралізації токсину на білих мишах.

Серологічний метод — проводять РПГА, РІФ.

Принципи профілактики. Для профілактики правця важливим є первинне хірургічне оброблення рани. Це пов'язано з тим, що збуд­ник найчастіше залишається на місці проникнення. Імунну профі­лактику правця проводять у двох напрямках: екстрена імунопрофі­лактика і планова активна імунізація населення.

Екстрену імунопрофілактику проводять після травмування залежно від наявності попередніх щеплень. Особи, яким був прове­дений повний курс імунопрофілактики проти правця відповідно до календаря профілактичних щеплень, підлягають ревакцинації ана­токсином. Особи, які не отримали повного курсу імунізації або вза­галі не були щеплені, підлягають екстреній активно-пасивній імуні­зації: їм вводять правцевий анатоксин і через ЗО хв іншим шприцом і в іншу ділянку тіла — протиправцеву сироватку (3000 МО) або го­мологічний імуноглобулін (950 МО).

Планову активну імунізацію населення проти правця прово­дять вакциною АКДП з 3-місячного віку, потім АДП і врешті-решт правцевим анатоксином у терміни, визначені календарем профілак­тичних щеплень. Щеплення за цією схемою забезпечують імунітет проти правця на все життя і звільняють від необхідності вводити при травмах антитоксичну сироватку.

Лікування. Лікування починають після виявлення перших симптомів хвороби до повного зникнення рефлекторних судом. Для цього використовують протиправцеву антитоксичну сироватку (350 МО на 1 кг маси хворого), яку вводять за методом Безредки. Останнім часом викорисотують імунохімічно чистий правцевий ан­титоксин, який має більшу питому активність, довше персистує в організмі, тому забезпечує кращий терапевтичний ефект порівняно з сироваткою. Паралельно проводять антибіотикотерапію, викорис­товують препарати пеніциліну, цефалоспорини, стрептоміцин.

Після клінічного одужання у перехворілих (80 % випадків) за­лишаються порушення з боку нервової, серцево-судинної систем, а також дегенеративно-дистрофічні зміни в хребті.

ЗБУДНИК БОТУЛІЗМУ

Збудник ботулізму — Clostridium botulinum — був виділений у Голландії Е. ван Ерменгемом у 1896 році із селезінки і товстої кишки померлих, а також із залишків ковбаси, що була причиною масового отруєння людей. Назва збудника і хвороби походить від латинського терміну "botulus" — ковбаса. У Росії захворювання було відоме під назвою іхтиїзм (від лат. ichthys — риба), тому що хвороба інколи виникала після вживання в їжу соленої і копченої червоної риби. Захворювання реєструються повсюдно, крім районів вічної мерзлоти. У деяких країнах (СІЛА, Канада та ін.) ботулізм іс­нує у вигляді природних осередків: у регіонах, де ґрунт, рослини, вода містять багато С. botulinum, неодноразово спотерігалася масо­ва загибель дикої водоплавної пти­ці, ссавців (ондатри), земноводних (жаби). Підвищена захворюваність відмічається у країнах із теплим кліматом, де існують умови не тіль­ки для збереження спор у ґрунті, а і для їх проростання, розмноження вегетативних форм і накопичення токсину. Ботулізм найчастіше ви­никає як спорадична інфекція.

Морфологія. С. botulinum —великі поліморфні грампозитивні палички із заокругленими кінцями, завдовжки 4—9 мкм, діаметром 0,5—1,5 мкм. Утворюють субтермінальну спору овальної форми, що надає паличці вигляду тенісної ракетки, капсулу не утворюють, рухливі (перитрихи).

Культивування. С. botulinum культивуються на кров'яному ага­рі, середовищі Кітта—Тароцці, у стовпчику агару. Оптимальними для росту є температура 25—37 °С, pH 7,3—7,6. На кров'яному агарі з глюкозою вони утворюють колонії у вигляді двояковипуклої лін­зи, оточені зоною гемолізу. У середовищі Кітта—Тароцці дають по­мутніння середовища, інколи культура набуває запаху прогірклого масла, але ця ознака непостійна.

Ферментативна активність. У С. botulinum добре виражені сахаролітичні властивості, вони розщеплюють вуглеводи до кислоти і газу. Завдяки протеолітичним ферментам розріджують желатин, розщеплюють зсілий яєчний білок, спричинюють

зсідання і пептонізацію молока, продукують H₂S. Більшість штамів проявляють ліпазну активність.

Антигенна структура. Класифікація. С. botulinum мають гру-поспецифічні Н-антигени і типоспецифічні О-антигени. Серологіч­на класифікація збудників ботулізму ґрунтується на антигенній структурі їх токсинів. Розрізняють 8 сероваріантів С. botulinum: А, В, С_х(а), C₂(ß), D, Е, F, G. Оптимальною температурою для утво­рення токсину є 35 °С.

Резистентність. Вегетативні форми бактерій швидко гинуть під час нагрівання, під дією дезінфекційних засобів, а також 15 % розчину кухонної солі і 50 % розчину цукру. Спори збудника ботулізму стійкі до висушування (залишаються життєздатними протягом десятиліть), до впливу високої температури (спори типів А і В витримують кип'ятіння упродовж 5 год). Стійкі також до дезінфекційних засобів: під дією 20 % розчину формаліну гинуть через 24 год, спирту — через 2 міс, 10 % розчину хлоридної кислоти — через 1 год.

Висока стійкість до факторів навколишнього середовища характерна і для токсинів. Вони не руйнуються під дією протеолітичних ферментів травного тракту, термостійкі: за температури 58 °С руйнуються через 3 год, за 100 °С — через 20 хв. За наявності жиру і високої концентрації цукру стійкість токсинів до впливу високої температури підвищується.

Фактори патогенності:

— нейротоксичний комплекс містить екзотоксин і ендотоксичні речовини. Це найбільш отруйний серед усіх відомих токсинів. Летальна доза для людини становить 1 нг (10~⁹ г) на 1 кг маси тіла;

— екзотоксини (нейротоксини) — головний фактор патогеннос­ті. Токсини збудника ботулізму різняться між собою за анти­генною структурою, але біологічна властивість їх однакова. Вони вибірково уражають рухові нейрони спинного мозку, ядра черепно-мозкових нервів і блокують передачу нервового імпульсу у нервово-м'язових синапсах, наслідком чого є паре­зи і паралічі;

— лейкотоксин пригнічує фагоцитоз без руйнування лейкоцитів;

— лецитиназа руйнує оболонки клітин, багатих на лецитин.

Особливості епідеміології. Природним середовищем перебуван­ня С. botulinum є ґрунт, звідки вони потрапляють у воду, харчові продукти, фураж, у кишечник тварин, людей, де і розмножують­ся. Найчастіше зараження відбувається з харчовими продуктами, в яких накопичився екзотоксин, тобто з консервованими продукта­ми. Особливістю накопичення токсину є його гніздове розміщення у харчовому продукті, тому не всі, хто вживав один і той самий про­дукт, хворіють. Продукт, що містить ботулотоксин, зазвичай не змі­нює органолептичні властивості, тому не викликає підозри у людей, які його споживають.

Хоч і дуже рідко, може виникати ранова інфекція, коли рана з некротизованими тканинами забруднюється ґрунтом, що містить ботулотоксин. У немовлят віком 3—20 тиж хвороба може розвину­тися після потрапляння в організм з їжею (наприклад, медом) спор С. botulinum, які проростають у вегетативні форми. У кишечнику дітей створюються умови, сприятливі не тільки для розмноження збудника, а і для токсиноутворення. Причину цього феномену поки що не з'ясовано. В СІЛА кожного року реєструють понад 70 таких випадків.

Особливості патогенезу і клінічної картини. Розрізняють три клінічні форми ботулізму: харчова токсикоінфекція — ботулізм, рановий ботулізм і ботулізм новонароджених. Під час споживан­ня зараженого продукту всмоктування токсину в кров починається у ротовій порожнині, продовжується у шлунку, але найбільш активно відбувається у тонкій кишці, де під впливом ферментів активність токсину зростає у десятки разів. При рановому ботулізмі токсин від­разу всмоктується в кров, у зв'язку з чим відсутні ознаки уражен­ня кишечнику. Інкубаційний період при харчовій токсикоінфекції триває від 8 год до 10 діб, але найчастіше він становить 18—24 год; при рановому ботулізмі — 5—14 діб.

При ботулізмі розвивається токсинемія.

Симптоми хвороби наростають поволі. Одним із перших симпто­мів є немотивована слабкість м'язів, "ноги стають ватними", важко піднести руку, тримати голову. Одним із ранніх симптомів є сухість у роті ("язик присихає до піднебіння"), з'являється відчуття по­дряпин і болю у горлі. Одночасно з цими симптомами порушуєть­ся зір. Хворі не можуть читати текст, який тримають перед очима, хоча віддалені предмети бачать добре, скаржаться на сітку, туман перед очима, подвоєння предметів, а через декілька днів, інколи го­дин майже зовсім втрачають зір. Зіниці розширені, реакція на світ­ло в'яла або відсутня, птоз (від грец. ptosis — падіння — в даному випадку опущення верхньої повіки внаслідок паралічу м'яза, який піднімає її), косоокість. Потім приєднується парез м'язів язика: го­лос стає гнусавим, а потім взагалі зникає, розвивається афонія (від грец. а — не і phone — голос, звук), ковтання утруднюється.

Непостійною ознакою є порушення з боку травного тракту — ну­дота, блювання, біль у животі, діарея. Але ці явища швидко мина­ють. Уже на 2-у добу розвивається парез кишечнику, сповільнюєть­ся його перистальтика, внаслідок чого виникають здуття і закреп. Через слабкість тонусу сечового міхура порушується сечовиділення. Одним із найбільш загрозливих симптомів є порушення дихання че­рез парез міжреберних м'язів і діафрагми. Захворювання може мати легкий, середньої тяжкості і тяжкий перебіг. Температура тіла пере­важно нормальна, але інколи підвищується. Свідомість зберігаєть­ся. Запальні процеси в травному тракті не розвиваються. Результат захворювання залежить від дози токсину і своєчасного надання ме­дичної допомоги. Смерть хворого настає від дихальної недостатності або від раптової зупинки серця. При тяжкому перебігу хвороби ле­тальність може досягати 50 %. Після одужання симптоми хвороби поступово зникають, функції органів відновлюються поволі. Най­довше відновлюються м'язова слабкість і нечіткість зору.

Імунітет. Після перенесеної інфекції формується типоспецифіч-ний антитоксичний і антибактеріальний імунітет, перехресний іму­нітет не формується. Тривалість і напруженість імунітету не вста­новлена.

Мікробіологічна діагностика. Матеріалом для дослідження є кров із вени (5—10 мл), промивні води шлунка (50—100 мл), кал (50—60 г), залишки харчових продуктів, секційний матеріал (шма­точки печінки, відрізки кишечнику і шлунка разом з їх умістом).

Кров досліджують до початку серотерапії тільки на наявність токсину в реакції нейтралізації на білих мишах. При цьому двом дослідним мишам вводять по 0,5 см³ сироватки крові хворого вну-трішньоочеревинно (біопроба), двом контрольним мишам — суміш сироватки крові хворого і полівалентної протиботулінічної сироват­ки (реакція нейтралізації). Миші контрольної групи залишаються живими, а дослідні гинуть на 3—4-у добу при типовій клінічній картині ботулізму: часте дихання, розслаблення і западання м'язів стінки живота (талія оси), судоми, параліч. У разі позитивного ре­зультату реакцію нейтралізації повторюють з моновалентними сироватками А, В, Е. Живими залишаються миші, яким ввели до­сліджуваний матеріал у суміші зі специфічною однотиповою сиро­ваткою.

Кал досліджують тільки бактеріологічним методом з метою ви­ділення чистої культури збудника. Виділення С. botulinum із калу дорослих не дає підстави для постановки діагнозу "ботулізм". Цей факт враховується у комплексі з клінічними ознаками і епідеміо­логічним анамнезом (від грец. anamnesis — згадування, у даному випадку про розвиток хвороби, можливі причини захворювання тощо). Увесь інший патологічний матеріал досліджують на наяв­ність токсину і збудника. Крім реакції нейтралізації на білих ми­шах використовують РПГА.

Принципи профілактики. Профілактика ботулізму ґрунтується на дотриманні санітарних норм і правил під час виготовлення харчо­вих продуктів, у яких можуть накопичуватися збудники ботулізму: консерви (м'ясні, рибні, гриби), ковбаса, шинка, в'ялена і копчена риба та ін.

У разі виникнення ботулізму хворого лікують, а за іншими особа­ми, які споживали "підозрілий" продукт, встановлюють медичний нагляд протягом 2 тиж. Питання про доцільність профілактичного введення їм сироватки вирішується індивідуально.

Специфічна профілактика проводиться ботулінічним поліанатоксином тільки тим особам, які працюють з ботулотоксином (три­разово з інтервалом 1,5 міс).

Лікування. Всі хворі незалежно від тяжкості хвороби підляга­ють лікуванню в умовах стаціонару. Лікування проводять проти-ботулінічною сироваткою. Оскільки спочатку тип токсину невідо­мий, вводять полівалентну гетерогенну сироватку (А—10 000 ОД, В—5 000 ОД і Е—10 000 ОД). Багаторазове введення сироватки недо­цільне через ризик виникнення алергійної реакції. Замість гетеро­генної сироватки можна використати нативну гомологічну плазму.

Антибактеріалтну терапію проводять антибіотиками (левоміцетином або ампіциліном)

ЗБУДНИКИ ГАЗОВОЇ ГАНГРЕНИ

Газова гангрена є полімікробною інфекцією. До основних збуд­ників цієї інфекції належать: С. perfringens, С. novyi, С. septicum, С. histolyticum, С. sordellii. Часто ці клостридії виявляються в ранах у стійких асоціаціях не тільки між собою, а й з іншими анаеробами (С. difficile, С. sporogenes, бактероїдами) і аеробами (стафілокока­ми, стрептококами, псевдомонадами, ентеробактеріями). Це значно ускладнює тяжкість перебігу захворювання.

Хвороба відома із стародавніх ча­сів. Повне описання клінічної кар­тини і перебіг різних форм газової гангрени зробив М.І. Пирогов під час Севастопольської і Кавказької воєн. У медичній літературі відомо більше ніж 100 назв цієї хвороби, але загаль­ноприйнятими є "газова гангрена" або "анаеробна інфекція".

Характеристика збудників

С. perfringens є одним із основних збудникі газової гангрени. Його виявляють у кишечнику 25—35 % здо­рових людей, у 100 % зразків ґрун­ту, де він не тільки зберігається, а й розмножується. Оскільки в ґрунт ці клостридії потрапляють із фекаліями, то поряд з Е. coli вони єсанітарнопоказниковими мікроорганізмами, які свідчать про фе­кальне забруднення довкілля.

С. perfringens — це товсті, поліморфні, нерухливі палички із заокругленими кінцями, завдовжки 3—9 мкм, діаметром 0,9— 1,3 мкм, утворюють капсулу і спору. Спора овальна, розміщується центрально або субтермінально.

Оптимальною температурою росту є 45 °С. На щільних поживних середовищах утворюють колонії у S- і R-формі. У рідкому поживному середовищі ростуть швидко протягом 8—12 год, утворюють помутніння і енергійно ферментують глюкозу до кислоти і газу. Зсідання молока спричинюють через 3—5 год. У середовищі Кітта—Тароцці через 4—8 год з'являється помутніння і активне газоутворення. Розріджують желатин. На кров'яному агарі утворюють колонії діаметром 2—5 мм із зоною гемолізу. У стовпчику агару утворюють колонії дископодібні або у вигляді шматочка вати.

За антигенними властивостями екзотоксинів виділяють 6 серо-варіантів С. perfringens (А, В, С, D, Е, F).

Вегетативні форми не стійкі до факторів навколишнього середовища. Спори більш стійкі — витримують кип'ятіння і автоклавування протягом 1—6 год.

Головним фактором патогенності є екзотоксин, який проявляє гемотоксичну, некротоксичну, нейротоксичну, лейкотоксичну і летальну функції. Ферменти агресії (гіалуронідаза, лецитиназа, фі­брин олізин, протеїнази) є факторами інвазивності і поширення. Ен-теротоксин і некротоксин спричинюють харчову токсикоінфекцію. Ці токсини швидко руйнуються під час термічного оброблення хар­чових продуктів.

У людей С. perfringens спричинюють газову гангрену, харчову токсикоінфекцію і некротичний ентерит.

Харчові токсикоінфекції, зумовлені серотипами А і С, є акту­альною проблемою охорони здоров'я більшості країн світу. Зара-відбувається під час споживання продуктів, у яких накопи­чилися клостридії та їх токсини. Інкубаційний період при харчовій токсикоінфекції, спричиненій серотипом А, триває 6—24 год, за­хворювання розвивається гостро: біль у животі, блювання (інколи з кров'ю), діарея (до 20 разів на добу і більше), загальна слабкість, запаморочення; температура тіла підвищується рідко. Симптоми зникають через 12—24 год. Летальні випадки можливі в ослаблених осіб. Небезпечним є здатність С. perfringens проникати у кровотік і призводити до тяжкого анаеробного сепсису.

Серотип С спричинює некротичний ентерит. При гострій формі інфекції смерть може настати через 12—24 год, симптоми хвороби такі самі, як і при харчовій токсикоінфекції. Хворим часто ставлять діагноз "кишкова непрохідність". Летальність досягає 35 % . Захво­рювання нині реєструються рідко.

С. novyi — товсті грампозитивні поліморфні палички із заокру­гленими кінцями, завдовжки 1,6—2,5 мкм, діаметром 0,8—1,4 мкм, розміщуються поодиноко, інколи ланцюжком по 2—5 клітин. Кап­сулу не утворюють, перитрихи. Спора овальна або округла, розмі­щується субтермінально, інколи — центрально.

С. novyi утворюють складний екзотоксин, який проявляє гемолі­тичні і летальні властивості.

С. septicum — товсті довгі поліморфні палички завдовжки 3,1— 14,1 мкм, інколи до 50 мкм, діаметром 1,1—1,6 мкм, грампозитивні, перитрихи, капсулу не утворюють. Спора овальна, розміщена субтермінально або центрально.

Екзотоксин проявляє гемолітичні, летальні і некротичні властивості.

С. histolyticum — прямі палички завдовжки 1,6—3,1 мкм, діа­метром 0,6—1 мкм, перитрихи, грампозитивні, капсулу не утво­рюють. Спора овальна, розміщена субтермінально. Особливістю С. histolyticum є те, що вони продукують сильні протеолітичні фер­менти, швидко пептонізують молоко, розріджують желатин. Зара­ження тварин призводить до розплавлення м'язів з оголенням кіс­ток і відпаданням кінцівок.

Екзотоксин швидко проявляє летальну властивість. С. histolyti­cum мало поширені у природі, виділяються з ґрунту, стічних вод, кишечнику людей.

С. sordellii — товсті грампозитивні палички завдовжки 3,1— 4,5 мкм, діаметром 1,1—1,6 мкм, інколи розміщуються ланцюжком по 3—4 клітини. Перитрихи, капсулу не утворюють, спора овальна, розміщена субтермінально або центрально. Мають сильні протеолі­тичні і сахаролітичні властивості. Екзотоксин проявляє некротич­ну, гемолітичну і летальну функцію.

С. difficile — палички завдовжки 3,1—6,4 мкм, діаметром 1,3—1,6 мкм, грампозитивні, перитрихи, капсулу не утворюють. Спора овальна, розміщується субтермінально. Оскільки вони пред­ставники нормальної мікрофлори кишечнику, їх виявляють у 3 % здорових людей. Пізніше ці мікроорганізми були виділені із вогне­стрільних ран, із різних абсцесів, плевральної рідини, при газовій гангрені, неспецифічних уретритах. Встановлено, що С. difficile в 90—100 % випадків спричинюють псевдомембранозний коліт на фоні тривалого вживання антибіотиків.

Комплекс токсинів (цитотоксин і ентеротоксин) проявляє діареєгенну, цитотоксичну і летальну дію.

С. зрогч^епев — прямі тонкі палички завдовжки 1,4—6,6 мкм, діаметром 0,3—0,4 мкм, грампозитивні, перитрихи, капсулу не утворюють. Спора овальна, розміщена субтермінально. Мають сильні протеолітичні властивості, розщеплюють білок у рані, що зумовлює гнилісний запах.

Особливості епідеміології. Постійним резервуаром збудників газової гангрени є ґрунт, звідки вони потрапляють на різні об'єкти довкілля. Зараження відбувається в разі їх потрапляння у рану. Па­тогенні анаероби часто виявляють у ранах, але для розвитку газо­вої гангрени необхідні певні умови: тяжкі пошкодження з утворен­ням великої ранової поверхні, порушення кровообігу, роздавлення м'язів, роздрібнення кісток, утворення сліпих ходів. Такі умови мо­жуть створюватись в мирний період, а особливо в умовах війни. Про­тягом 1941—1945 років газова гангрена була виявлена у 1—14 % по­ранених, найчастіше вона уражала тканини ніг. У разі потрапляння у такі рани клостридії швидко розмножуються в анаеробних умовах і виділяють екзотоксин. Крім того, маючи високу інвазивність, вони легко проникають у здорову тканину, ушкоджують і некротизують її своїми токсинами. Особливо бурхливо цей процес відбувається у м'язах, де міститься багато глікогену, який є поживним середови­щем для клостридій.

Особливості патогенезу і клінічної картини. У патогенезі газової гангрени виділяють дві стадії: утворення набряку і розвиток газової гангрени. У першій стадії токсин клостридій підвищує проникність кровоносних судин для плазми і клітин крові. Внаслідок цього розвивається набряк, який стискає тканини, одночасно в тканинах накопичується токсин.

У другій стадії відбувається некроз м'язів і сполучної ткани­ни. Внаслідок сахаролітичної дії ферментів накопичується газ, внаслідок некротичної дії токсинів утворюється некроз. Токсини спричинюють не тільки місцеве ушкодження тканин, а й загальну інтоксикацію організму. Бактеріальна інтоксикація посилюється токсичними продуктами розпаду власних тканин. Таким чином, клінічна картина газової гангрени зумовлена місцевою та загальною дією мікробних токсинів і ферментів, а також отруєнням продукта­ми розпаду тканин. Анаеробна інфекція, на відміну від гнійної ае­робної інфекції, не супроводжується запаленням тканин. Рана суха, сірого кольору, шкіра навколо рани спочатку бліда, суха, блискуча, потім з'являються бронзові червоні плями.

Інкубаційний період триває від декількох годин до 5 діб, інколи довше. Залежно від асоціації клостридій між собою, а також з іншими анаеробами й аеробами, клінічна картина захворювання може бути різноманітною. Залежно від клінічних ознак розрізняють декілька клінічних форм газової гангрени: емфізематозну, яка характеризується накопиченням великої кількості газу і сірої некротизованої тканини (збудник — С. perfringens); токсичну, якій властиве швидке збільшення набряку, різке збліднення шкіри (збудники — С. perfringens і С. novyi); змішану, якій притаманні набряк і накопичення газу (збудники — різні види анаеробів і аеробів); флегмонозну (збудники — клостридії і гноєтворні коки).

Залежно від місця локалізації патологічного процесу розріз­няють: анаеробну інфекцію м'яких тканин кінцівок і тулуба, ана­еробну інфекцію мозку, післяпологову і післяабортну анаеробну інфекцію, анаеробну інфекцію черевної порожнини й очеревини, анаеробну інфекцію органів грудної клітки, анаеробний остеомі­єліт.

Наслідки захворювання проявляються протягом 5—6 діб. Летальність під час Першої світової війни досягала 60 % .

Імунітет. Постінфекційний і поствакцинальний імунітет зумовлений антитоксинами. Антимікробні антитіла не мають вирішального значення. Тривалість і напруженість імунітету з'ясовані недостатньо.

Мікробіологічна діагностика. Матеріалом для дослідження є шматочки ураженої тканини (на межі некротизованої і здорової тканини), рідина з набряку. У разі необхідності обстежують шовний і перев'язувальний матеріал, одяг, зразки ґрунту, при харчових токсикоінфекціях — продукти харчування і випорожнення хворих.

Використовують мікроскопічний, бактеріологічний і біологіч­ний методи.

При мікроскопічному методі виготовлені з виділень рани і ексудату мазки фарбують за Грамом і Буррі—Гінсом.

При мікробіологічному методі матеріал висівають на поживні середовища, виділяють чисту культуру й ідентифікують за культуральними, морфологічними, біологічними властивостями та за токсигенністю. Вид токсину визначають у реакції нейтралізації на білих мишах (так само, як при ботулізмі), для С. difficile — у культурі клітин.

Біологічний метод використовують для виявлення токсину у досліджуваному матеріалі.

Принципи профілактики. Головний метод профілактики газової гангрени — це своєчасне і правильне хірургічне оброблення ран. У разі особливо тяжкого поранення хворому вводять по 10 000 MO антитоксичних одиниць сироваток проти найбільш поширених збудників — С. регігіп§еп8, С. поууі і С. вер1;ісит. Для штучної імунізації створені препарати, що містять різні анатоксини, але вони не набули широкого використання.

Лікування. Для лікування використовують антитоксичні сиро­ватки проти найбільш поширених збудників по 50 000 АО. У разі відсутності лікувального ефекту введення сироватки повторюють. Разом із сироваткою застосовують антибактеріальні препарати.

КОРОТКІ ДАНІ ПРО НЕКЛОСТРИДІАЛЬНІ АНАЕРОБИ

До родини бактероїдів (Васіегоіаасеае) належать аспорогенні грамнегативні бактерії. Родина включає 13 родів. У патології люди­ни найбільшу роль відіграють два роди: Ва^егоіаев і РизоЬасІегішп. Вперше їх виділили із гною при гангренозному апендициті.

Бактероїди — це прямі або дещо зігнуті палички розміром 0,5— 0,8 х 1—2 мкм, розташовані поодинці, а також як дипло- і стреп-тобактерії, деякі види утворюють капсулу, є рухливі (перитрихи) і нерухливі.

Фузобактерії — це поліморфні палички. Вони мають вигляд пря­мих або злегка зігнутих веретеноподібних паличок із загостреними кінцями розміром 0,5—1,5 х 2—3 мкм. Нерухливі, спору і капсулу не утворюють, інколи розміщуються у вигляді стрептобактерій (по 2—3 клітини).

Бактероїди не вибагливі до поживних середовищ. На МПБ через 48 год утворюється дифузне помутніння. У більшості бактероїдів виражені сахаролітичні і протеолітичні властивості.

Фузобактерії культивують на середовищах із додаванням сиро­ватки крові великої рогатої худоби або асцитичної рідини. Культура бактероїдів і фузобактерій має неприємний гнилісний запах.

Резистентність у навколишньому середовищі відносно висока. У випорожненнях людей і тварин бактероїди і фузобактерії зберігають життєздатність протягом ЗО—50 діб, але під дією високої темпера­тури і робочих розчинів дезінфектантів гинуть протягом 10—20 хв.

Факторами патогенності у бактероїдів і фузобактерій є фактори адгезії, капсула, ендотоксин (ліпополісахарид), білки поверхневої мембрани, ферменти агресії.

Бактероїди і фузобактерії є представниками нормальної мікро­флори людини. Природним осередком їх перебування є слизові обо­лонки порожнини рота, травного тракту, сечостатевих органів. Як умовно-патогенні ці мікроорганізми (самостійно і в асоціації з кло­стридіями, а також факультативними анаеробами) на фоні осла­бленої резистентності макроорганізму здатні спричинити гнійно-запальні процеси різної локалізації. Але у більшості випадків вони уражають органи черевної порожнини і спричинюють апендицит, перитоніт, гангрену окремих органів, парапроктит, холецистит, аб­сцес печінки, а також пневмонію, сепсис, ендокардит, абсцеси моз­ку, парадонтоз, ранові і гінекологічні інфекції.

Особливістю перебігу мікст-інфекції є швидке наростання про­цесу, некротизація тканин, інтоксикація. Це пояснюється синергіз­мом (від грец. synergos — діяти разом) бактерій, коли їх патогенні властивості взаємно посилюються. Інфекції носять в основному ен­догенний характер, але можливе й екзогенне інфікування.

Доведено, що бактероїди водночас з ешерихіями і клостридіями беруть участь в утворенні жовчних каменів.

Практичне значення має виявлення симбіозу Fusobacterium necrophorum і Treponema vincentii, які спричинюють ерозивно-некротичну ангіну Венсана, а також ерозивно-некротичні ураження чоловічих і інколи жіночих статевих органів.

В. fragilis у дітей 1—5-річного віку спричинює діарею, у дорос­лих — рак прямої кишки.

Розвитку інфекції бактероїдної етіології сприяють фактори, дія яких призводить до зниження рівня кисню в тканинах, а також ослаблення захисних механізмів організму: травма, спазм, звужен­ня судин, некроз, супутні інфекції, зумовлені іншими мікробами. Вони можуть виникнути внаслідок хірургічного втручання (особли­во у разі операцій у порожнині рота або на кишечнику), порушен­ня правил проведення ін'єкцій, введення катетерів, при цукровому діабеті, атеросклерозі, алкоголізмі, у разі використання антибіоти­ків, імунодепресантів, кортикостероїдів, рентгенівського і гамма-опромінення.

Імунна відповідь формується при септицемії і тяжких запальних процесах. У сироватці крові накопичуються антитіла у високих ти­трах, які зберігаються декілька місяців.

Матеріалом для дослідження є кров, мокротиння, гній, випо­рожнення. Його відбирають на межі живої і некротизованої ткани­ни. Використовують мікроскопічний, бактеріологічний і біологіч­ний методи.

Специфічна профілактика не розроблена.

Усі бактерії родини бактероїдів високорезистентні до антибіоти­ків. Особливо до пеніцилінів і цефалоспоринів І і II поколінь. Для лікування використовують метронідазол, іміпенем, левоміцетин.

ПАТОГЕННІ СПІРОХЕТИ

Загальна характеристика патогенних спірохет. Порядок Spirochaetales (від грец. speira — завиток і chaite — волосся) об'єднує дві родини Spirochaetaceae і Leptospiraceae. Патогенними для людей серед родини Spirochaetaceae є два роди: Borrelia і Treponema, серед родини Leptospiraceae — рід Leptospira.

Спірохети — це прокаріоти спіралеподібної форми, завтовш­ки 0,1—0,3 мкм, завдовжки від 5 до 250 мкм, грамнегативні. Осо­бливістю їх структури є те, що в центрі клітини розміщений цито­плазматичний циліндр, у якому міститься цитоплазма, нуклеоїд, рибосоми 70S, ферменти. Цитоплазматичний циліндр покритий цитоплазматичною мембраною і клітинною стінкою. Клітинна стін­ка містить пептидоглікан. Завдяки певному розташуванню шарів пептидоглікану утворюються первинні завитки. їх кількість, тип, шаг, висота, кут нахилу різні у різних видів спірохет, що має зна­чення для їх систематики. Навколо цитоплазматичного циліндра у периплазматичному просторі розміщуються 1—2 або багато (100 і більше) джгутиків (фібрил) — вони утворюють вісь або фібриляр-ний апарат. Джгутик (джгутики) покритий зверху багатошаровою поверхневою мембраною, тобто він міститься всередині клітини, тому його називають периплазматичним, або ендоджгутиком. Один кінець кожного джгутика прикріплюється до одного з полюсів цито­плазматичного циліндра, а другий — приблизно посередині цилін­дра. Унаслідок скорочення джгутиків тіло спірохет згинається — утворюються вторинні завитки. Ендоджгутик зумовлює рухливість спірохет. Спірохети мають три основні типи рухливості у рідкому середовищі: обертальний, поступальний і згинальний.

За несприятливих умов спірохети скручуються у клубок, виді­ляють слиз, який ущільнюється і утворює оболонку. Таку форму існування спірохет називають спірохетальною цистою. Циста має декілька мембран, які перешкоджають проникненню антитіл і лі­карських засобів. Тому цисти є формою збереження спірохет в орга­нізмі, вони спричинюють рецидив інфекції.

Розмножуються спірохети шляхом бінарного або множинного (трепонеми) поділу.

За типом дихання серед спірохет є аероби, анаероби, факульта­тивні анаероби і мікроаерофіли.

Непатогенні і умовно-патогенні спірохети значно поширені у природі. Вони перебувають у воді, ґрунті, в організмі тварин, у скла­ді нормальної мікрофлори людини.

ТРЕПОНЕМИ

Рід Treponema представлений декількома видами. У патології людей найбільшу роль відіграє Т. pallidum — бліда трепонема — збудник сифілісу.

Сифіліс — це хронічне венеричне захворювання, при якому ура­жаються всі органи і тканини організму.

В Європі захворювання поширилося після експедиції Колумба до Америки (після 1493 року). Особливого поширення набула хво­роба під час франко-італійської війни (1494), коли до складу фран­цузької армії входило багато іспанських найманців. Тому тривалий час хворобу називали "французькою" або "неаполітанською (італій­ською)". Вперше цю хворобу описав італійський лікар Д. Фракас-торо у пастуха Сіфілуса, від імені якого хвороба отримала свою на­зву. Швидко була з'ясована венерична епідеміологія хвороби, тому в 1575 році А. Паре (французький хірург) назвав її "Lues Venera", тобто "чума кохання".

Збудник сифілісу був виділений лише в 1905 році Ф. Шаудін-ном і Г. Хоффманном, експериментально на мавпах це підтвердили 1.1. Мечников і Е. Ру.

Захворюваність на венеричні хво­роби, в тому числі на сифіліс, зростає в усьому світі і досягла критичного рів­ня. За приблизними оцінками ВООЗ, сифіліс є однією з найпоширеніших інфекцій, що передаються статевим шляхом. У світі щорічно заражають­ся сифілісом 12 млн людей. Особливо швидкими темпами вона зростає у кра­їнах Східної Європи, СНД і в Україні зокрема. Протягом 90-х років XX ст. показник захворюваності збільшився у 30 разів. Причин росту сифілітичної інфекції багато. Це зміна сексуальної поведінки, акселерація підлітків, ур­банізація і міграція населення, а та кож моральний стан суспільства і соціальні умови життя. Особливо небезпечним є зростання захворюваності на сифіліс серед вагітних жінок, неповнолітніх, а також сифіліс новонароджених. Поряд із сифілітичною моноінфекцією часто виявляється мікст-інфекція (змі­шана інфекція). Тому у хворих виявляють не тільки бліді трепонеми, а й гриби роду Candida, трихомонади, гонококи, умовно-патогенні бактерії (гарднерели, лістерії, стафілококи) та ін.

Морфологія. Т. pallidum має вигляд штопора, розміром 0,2—0,35 х 4—14 мкм. 8—12 рівномірних завитків розміщені на однаковій відстані (близько 1 мкм), їх висота у напрямку кінців зменшуєть­ся. Кількість ендоджгутиків — 2 і більше. Трепонеми надто рухли­ві, для них характерні обертальні, поступальні, хвилеподібні і зги­нальні рухи (маятникоподібні). Рухи блідої трепонеми повільні, що є диференціально-діагностичною ознакою. В організмі тварин і лю­дей трепонеми здатні покриватися мукополісахаридною капсулою, за несприятливих умов in vitro і iv vivo утворюють цисти — форму стійкого виживання і розмноження. Трепонеми також здатні пере­творюватися на L- і фільтрувальні форми. Перетворення трепонем на L-форми надто утруднює діагностику сифілісу. Цисти і L-форми більш стійкі до факторів навколишнього середовища, в тому числі до антибіотиків. Цим пояснюється те, що в ранній стадії захворювання, коли в організмі перебувають спіралеподібні трепонеми, сифіліс лі­кується швидше, ніж у пізній, коли спіралеподібні форми трепонем перетворюються на L-форми і цисти. Трепонеми погано поглинають анілінові барвники, під час фарбування за Романовським—Гімзою забарвлюються у блідо-рожевий колір, у зв'язку з чим рід був назва­ний блідою трепонемою. Під час фарбування за Морозовим забарв­люються у коричневий або чорний колір.

Культивування. Т. pallidum дуже вибаглива до поживних серед­овищ і майже не росте на штучних середовищах. Для її культиву­вання використовують напівзсілу кінську сироватку, асцитичну рідину, бульйон з печінки з додаванням сироватки крові. Посіви культивують у відносно анаеробних умовах за температури 36,5— 37 °С. Трепонеми розмножуються повільно, тому колонії на середо­вищі з'являються на 3—5-у добу. У разі тривалого культивування трепонеми адаптуються до більш простих середовищ (наприклад, Кітта—Тароцці) і втрачають патогенні властивості.

Трепонеми, вирощені на поживних середовищах і курячому емб­ріоні, називають культуральними. Кращим способом вирощування патогенних трепонем є зараження кролика у яєчко (експеримен­тальний орхіт). Ці трепонеми називають тканинними. Культураль-ні і тканинні трепонеми використовують для виготовлення антиге­ну, який застосовують у серологічних діагностичних реакціях.

Ферментативна активність. Біохімічні властивості трепонем ви­вчені недостатньо.

Антигени. Антигенна структура вивчена погано. Антигенний склад культуральних і тканинних трепонем дуже схожий. Бліді тре­понеми мають перехреснореагуючі антигени з бореліями, лептоспі-рами, а також з ліпідами ссавців (наприклад, з ліпідами серця вели­кої рогатої худоби), тому екстракт м'язів серця — кардіоліпіновий антиген — використовують для постановки серологічних реакцій.

В організмі людей трепонеми стимулюють вироблення специфіч­них антитіл і реагінів (атопічних антитіл). Специфічні антитіла вза­ємодіють зі специфічним трепонемним антигеном, а реагіни здатні взаємодіяти з неспецифічним кардіоліпіновим антигеном. На цьому базується використання в серологічній діагностиці сифілісу як спе­цифічного, так і неспецифічного антигену.

Резистентність. Трепонеми нестійкі в навколишньому середови­щі. Вони швидко гинуть під час висушування, підвищення темпера­тури (за 40 °С гинуть протягом 2 год, за 55 °С — протягом 15 хв), під дією дезінфектантів. Можуть зберігатися на посуді, вологому руш­нику, білизні до їх висихання.

Фактори патогенності. Патогенність спірохет пов'язана з де­структивними змінами, які вони спричинють у тканинах ураженого організму, а також імунно-патологічними процесами, які призво­дять до цитотоксичності. Токсиноутворення не виявлене.

Особливості епідеміології. Сифіліс — антропонозна інфекція. Джерелом є хвора людина, особливо у ранні періоди захворюван­ня. Механізм передачі — контактний. У більшості випадків сифіліс передається під час статевого контакту, але можлива передача під час поцілунків, через посуд, рушник, білизну (побутовий сифіліс), а також через плаценту або під час пологів від матері до дитини (при­роджений сифіліс). Можливе професійне зараження медичного пер­соналу під час контакту з кров'ю хворого.

Особливості патогенезу і клінічної картини. Інкубаційний пе­ріод триває від 2 до 10 тиж, частіше — 20—28 днів. Вхідними во­ротами є слизові оболонки статевих органів, інколи — порожнини рота, а також ушкоджена шкіра. У місці проникнення збудник роз­множується, формується первинна сифілома — твердий шанкр (від франц. chancre — виразка) — ерозія або виразка із щільним дном. Далі збудник проникає у лімфатичну систему, через 7—10 діб роз­вивається лімфангоїт (запалення лімфатичних судин) і регіонарний лімфаденіт (запалення лімфатичних вузлів). Патогенні бліді трепо-неми в макроорганізмі можуть перетворюватися на цисти. У дея­ких лейкоцитах трепонеми знаходяться всередині полімембранних фагосом. Фагоцитовані трепонеми залишаються життєздатними, тобто розвивається незавершений фагоцитоз. Із лімфоїдної ткани­ни збудник потрапляє у кров і дисемінує (поширюється) по всьому організму — відбувається генералізація процесу. На 5—6-му тиж­ні розвивається полілімфаденіт. На початку захворювання збудник швидко проникає у різні тканини, потім, у зв'язку із формуванням імунітету і підвищенням резистентності організму, поширення збуд­ника дещо обмежується, але збудник повністю не знищується. В осіб з високою резистентністю розвиваються гумозні (від лат. gummi — камідь) ураження шкіри, внутрішніх органів, серцево-судинної системи, кісток. Вони характеризуються розпадом тканин. В осіб із низькою резистентністю бліда трепонема проникає у нервові волок­на, де може перебувати як позаклітинно, так і всередині клітин (у цитоплазмі, ядрі). Особливістю сифілісу є відсутність скарг з боку хворого (щодо свербежу, болю, печіння тощо).

Умовно весь період захворювання на сифіліс поділяють на три стадії, хоча послідовність їх зміни не завжди виражена.

Первинний сифіліс характеризується появою твердого шанкру, він триває 1,5—2 міс. Оскільки антитіла накопичуються в достатній кількості тільки на 4-му тижні, розрізняють первинний серонега-тивний (1—3-й тиждень) і первинний серопозитивний (4—7-й тиж­день) сифіліс. Твердий шанкр поступово загоюється, не залишаючи рубців.

Вторинний сифіліс розвивається у разі відсутності належно­го лікування. Він проявляється різними висипаннями на шкірі: з'являються рожево-червоні плями розміром 0,5—1 см у діаметрі (розеоли), папули (прищі), у тяжких випадках (у алко- та наркоза­лежних громадян) розвиваються пустули (гнійні прищі-сифіліди), на місці яких можуть утворюватися виразки (сифілітичні рупії) — розвивається вторинний "свіжий" сифіліс. У зв'язку з розвитком імунних реакцій ці висипання можуть зникати — розвивається латентний період. За будь-яких несприятливих умов (стрес, гостра інфекція, інтоксикація) висипання проявляються знову — вторин­ний рецидивуючий сифіліс.

Вторинний сифіліс триває 3—4 роки. Рецидиви повторюються декілька разів. Паралельно із зовнішними проявами відбувається ураження внутрішніх органів. Тривалий в'ялий перебіг, а також на­явність прихованих форм сифілісу пояснюють перетворенням спіра­леподібних форм трепонем на цисти спокою.

Третинний сифіліс розвивається за відсутності лікування. У шкірі, різних органах, кістках, нервовій тканині утворюються гра­нульоми (гуми). Тканина в гумах розкладається, що призводить до утворення порожнини. Після загоєння гум утворюються грубі руб­ці. Третинний період триває роки і характеризується глибоким по­рушенням функцій внутрішніх органів. У гумах міститься невелика кількість трепонем, тому не можна стверджувати, що третинний си­філіс не заразний.

У разі відсутності лікування або проведення неадекватного ліку­вання через 8—15 років може розвинутися нейросифіліс. У разі ура­ження головного мозку розвивається прогресуючий параліч, у разі ураження спинного мозку — спинна сухотка.

Як відхилення від типової картини сифілісу інколи розвиваєть­ся сифіліс без шанкру і злоякісний сифіліс. Сифіліс без шанкру роз­вивається внаслідок безпосереднього проникнення збудника у кров (під час внутрішньовенних ін'єкцій) і проявляється через 2—3 міс у формі вторинного сифілісу. Злоякісна форма розвивається в осла­блених і виснажених хворих. Вона характеризується висипаннями у формі сифілітичних рупій, значним ураженням кісток, лімфадено-патією і слабкою імунною відповіддю. Ураження нервової і серцево-судинної систем, внутрішніх органів можуть бути спровоковані вживанням алкоголю, наркотиків, неповноцінним харчуванням, екологічною ситуацією, наявністю супутніх захворювань (туберку­льоз, ВІЛ-інфекція, гепатит В, генітальний герпес).

Дослідження останніх десятиліть показали, що не завжди послі­довно проявляються всі періоди хвороби. У 1/3 хворих на третин­ний сифіліс розвивається нейросифіліс, у 1/3 — гуми, у решти — серцево-судинна патологія. Вважають, що клінічні прояви сифілісу залежать від формування імунної відповіді пацієнта, а також від співвідношення гуморальних і клітинних реакцій гіперчутливості.

Природжений сифіліс розвивається внаслідок інфікування пло­да від хворої матері (збудник проникає через кровоносні і лімфатич­ні судини пуповини). У хворих жінок можуть бути викидні у II по­ловині вагітності або мертвонародження. У разі народження дитини клінічні прояви можуть спостерігатися одразу після народження (ранній природжений сифіліс) або у віці від 5 до 15 років (пізній при­роджений сифіліс).

Ранній природжений сифіліс проявляється папульозно-розеольозним висипом, сифілітичною пухирчаткою, остеохондри-тами (ураженням кісток і хрящів), ураженням печінки, селезінки, нервової системи (менінгіт, менінгоенцефаліт).

Типовим проявом пізнього природженого сифілісу є тріада Хат-чинсона: паренхіматозний кератит, бочкоподібні зуби і глухота. Часто виникають зміни у великих гомілкових кістках — шаблепо­дібні гомілки.

Останнім часом збільшується кількість хворих із злоякісним перебігом інфекції. Залишається високим рівень вторинного ре­цидивного і раннього прихованого сифілісу.

Імунітет. Проти сифілісу немає природного імунітету і не вда­ється створити штучний. У хворого формується інфекційний іму­нітет. Він розвивається через 10—11 днів після появи твердого шанкру (шанкерний імунітет) і захищає від суперінфекції. У разі повторного зараження новий шанкр швидко загоюється.

Мікробіологічна діагностика. Для дослідження відбирають тка­нинну рідину із виразки, ерозій, папул, розеол, кров, а також пунк-тат лімфатичних вузлів, спинномозкову рідину (у разі ураження нервової системи). У жінок беруть мазок із шийки матки, звертають увагу на слизову оболонку ротової порожнини, а також анус. Для дослідження використовують уніфіковані методи: мікроскопічний і серологічний. Культуральний метод не має практичного значення.

У разі мікроскопічного методу вивчають зовнішній вигляд тре-понем і тип їх руху у нативному препараті. Слід пам'ятати, що на статевих органах, у слині трапляються сапрофіти, схожі на бліду трепонему.

У разі серологічного методу використовують мікрореакцію пре­ципітації — МРП, ІФА, РЗК, РІФ і реакцію іммобілізації трепонем — PIT.

МРП ґрунтується на тому, що до плазми або сироватки крові хво­рого додають кардіоліпіновий антиген. Результат реакції враховують через 7—10 хв. У разі позитивного результату утворюються великі пластівці. Якщо пластівці відсутні, реакція вважається негативною. МРП використовують під час масового обстеження населення.

РЗК (реакція Вассермана — РВ, або RW) проводять із сироват­кою крові або спинномозковою рідиною хворого з метою визначення антитіл. Як діагностикум використовують кардіоліпіновий і трепо-немний антигени.

РІФ використовується для серодіагностики прихованого сифілі­су, її висока чутливість дає змогу діагностувати всі форми сифілісу, в тому числі розпізнавати його ранні форми.

PIT ґрунтується на феномені втрати рухливості тканинними блі­дими трепонемами за наявності іммобілізуючих протитрепонемних антитіл, що накопичуються у сироватці крові хворого.

Для підтвердження діагнозу "сифіліс" найчастіше використову­ють РЗК і РІФ.

Слід враховувати, що РЗК може бути позитивною в осіб, які не хворіють на сифіліс. Такі результати називають хибнопозитивни-ми, або неспецифічними. Причиною цього є наявність перехресно-реагуючих антигенів у різних збудників інфекційних хвороб, а та­кож зміни ліпідного обміну, зміна в глобулінах сироватки крові за певних станів макроорганізму. Хибнопозитивна РЗК можлива на фоні довготривалого донорства, під час менструації, безпосередньо до і після пологів, у новонароджених, в осіб, що вживали алкоголь за 24—72 год до взяття крові, у хворих на туберкульоз, грип, кір, пневмонію, дерматози різної етіології, аскаридоз, поворотний тиф, лептоспіроз тощо. Щоб відрізнити хибнопозитивну й істинно пози­тивну реакції, проводять повторне дослідження сироватки крові че­рез 1—2 тиж. При цьому хибнопозитивні реакції стають негативни­ми або їх вираженість зменшується, у той час як у хворих на сифіліс титр антитіл збільшується. Для диференціації хибнопозитивних ре­акцій від істинних паралельно з РЗК ставлять PIT і РІФ, результати яких хибнопозитивними не бувають.

Останнім часом запропоновані більш чутливі методи діагности­ки (ІФА, ЛПР, PIA), але через їх високу вартість вони поки що об­межено використовуються в практичних лабораторіях.

Принципи профілактики. Специфічна профілактика не розро­блена. Неспецифічна профілактика — це раннє виявлення хворих, своєчасне й ефективне лікування, а також утримання від випадко­вих статевих стосунків, використання індивідуальних засобів за­хисту від зараження. Слід пам'ятати про небезпечність зараження не тільки сифілісом, а й іншими хворобами, що передаються під час статевих контактів (гонорея, хламідіоз, трихомоніаз, мікоплазмоз, генітальний герпес, СНІД та ін.).

Лікування. Для лікування сифілісу використовують пеніцилін і його похідні (біцилін-5), еритроміцин, препарати ртуті, миш'яку (арсену), вісмуту, а також імуномодулятори (циклоферон).

БОРЕЛІЇ

Рід Borrelia об'єднує види спірохет, патогенні для теплокровних тварин і людей. Захворювання позначають терміном "бореліоз". Найбільш відомими серед них є епідемічний поворотний тиф і енде­мічний поворотний тиф. Захворювання поширені в усіх країнах сві­ту, але епідемічний поворотний тиф нині реєструється вкрай рідко.

Збудник був відкритий у 1868 році німецьким лікарем О. Обер-мейєром (звідси назва — спірохета Обермейєра). Інфекційність крові та епідемічну роль у поширенні епідемічного поворотного тифу довели шляхом самозараження відчизняні вчені Г.М. Мінх і Й.Й. Мочутковський, а роль вошей у передачі інфекції експери­ментально довів французький бактеріолог Ш. Ніколь.

Один із збудників ендемічного поворотного тифу (кліщового бо-реліозу) — В. duttoni — був виявлений у крові хворих у 1904 році Р. Россом, пізніше, на початку XX ст., були описаній інші збудники кліщового бореліозу.

Збудником епідемічного поворотного тифу є В. recurrentis, енде­мічного — декілька видів борелій: В. duttoni, В. caucásica, В. pérsica тощо. Всі борелії подібні між собою за морфологічними і біологічни­ми властивостями.

Морфологія. Борелії мають розміри 0,5—2 х 3—20 мкм, утворю­ють 3—10 нерівномірних глибоких і мілких великих завитків, від­стань між якими становить 2—4 мкм, на кінцях загострені (мал. 36). Спору і капсулу не утворюють. Борелії дуже рухливі, мають 7—ЗО ендоджгутиків, здатні до згинальних, обертових і поступальних ру­хів. Забарвлються за Романовським—Гімзою у синьо-фіолетовий колір, грамнегативні. Розмножуються шляхом бінарного поділу. У

старих культурах утворюють цисто-подібну форму.

Культивування. Борелії — мікроаерофіли, оптимальна температура— 28—30 °С, pH 7,2—7,4. Культивуються на спеціальних поживних с

Читайте також:

1. Вид заняття: лекція
2. Вид заняття: лекція
3. Вид заняття: лекція
4. Вид заняття: лекція
5. Вид заняття: лекція
6. Вступна лекція
7. Вступна лекція 1. Методологічні аспекти технічного регулювання у
8. Клітинна селекція рослин.
9. Колекція фонограм з голосами осіб, які анонімно повідомляли про загрозу вибуху
10. ЛЕКЦІЯ (4): Мануфактурний період світової економіки
11. Лекція - Геополітика держави на міжнародній арені
12. Лекція 02.04.2013

Переглядів: 3306