ТУЛЯРЕМІЯ

Захворювання переважно з множинним механізмом передачі

Туляремія (лат.: tularemia; син.: мала чума ) – гостра природно-осередкова інфекційна хвороба з різними шляхами передачі збудника, яка перебігає з інтоксикацією, ураженням лімфатичних вузлів, піднебінних мигдаликів, шкіри, очей та легень.

Актуальність. В Україні є природні осередки туляремії (степові та лісостепові області півдня). Трапляються спорадичні випадки і групові спалахи, які завдають значних збитків.

І хоча летальність не перевищує 0,5%, хвороба може набувати тяжкого і затяжного перебігу.

Етіологія. Збудник туляремії – Francisella tularensis. Це дрібні коко- та паличкоподібні бактерії, які зрідка набувають форму ниток. Мікроб не рухливий, грам негативний, аероб, не утворює спор, може мати тонку капсулу. Містить соматичний (О) і оболонковий (Vi) антигени; з останнім пов'язана вірулентність збудника.

Збудник малостійкий до високих температур (при 100*С гине протягом 1-2хв), але за температури 0…+4*С у воді й грунті зберігається від 4 до 9 міс; у зерні й фуражі при 0*С до 6 міс, у шкурках гризунів, що загинули від туляремії при 8*С зберігає життєздатність до 40 днів. Мікроб малостійкий до висушування, ультрафіолетових променів, дезінфекційних засобів. Збудники чутливі до стрептоміцину, левоміцетину, тетрацикліну.

Епідеміологія. Резервуаром збудника в природі є понад 80 видів тварин, але основним джерелом є гризуни: водяні щури, миші, полівки, піщанки, зайці, ондатри тощо. Заражатися можуть вівці, кози, корови, коні. Серед гризунів збудник поширюється іксодовими кліщами, комарами, сліпнями, через корм і воду.

Туляремія передається людині різними шляхами:

- трансмісивним – через тих же ектопаразитів, що й серед тварин. Захворювання виникають переважно в осіб, зайнятих роботою поблизу водойм чи лісі і має літню сезонність, пов’язану з активністю членистоногих переносників;

- аліментарним – фактори передачі збудника є вода і харчові продукти, забруднені виділеннями хворих гризунів;

- контактним – при контакті з хворою твариною або її трупом, забої, знятті шкурки. Частіше хворіють особи, зайняті промислом ондатр і водяних щурів, полюванням на зайців, дератизацією, на покосі. Сезонність захворюваності залежить від виду виконуваної роботи;

- аспіраційним – можливий завдяки високій стійкості збудника до висушування і потраплянню їх з пилом у повітря. Здебільшого хворіють працівники, які займаються обмолотом зерна, що довго лежало в полі, чи сортуванням овочів.

Сприйнятливість людей до туляремії дуже висока. Однак хвора людина, як правило, не заразна для здорових.

За останні десятиліття завдяки плановим протиепідемічним заходам захворюваність на туляремію різко знижена, однак можливі спалахи. Так, у 1998р. в Одеській і Миколаївській областях захворіло понад 100 осіб.

Перенесене захворювання формує довічний імунітет.

Патогенез. Збудник проникає через ушкоджену шкіру та слизові оболонки очей, дихальних шляхів і травного каналу. Розвиток клінічної форми залежить не лише від місця проникнення збудника, але й від його вірулентності, кількості, стану захисних сил макроорганізму. Бактерії по лімфатичних капілярах заносяться в найближчі лімфовузли, де інтенсивно розмножуються, спричиняючи запальну реакцію тканин й утворення первинних бубонів. При загибелі мікробів звільняється ендотоксин, проникнення якого в кров зумовлює загальну інтоксикацію організму. Якщо бар'єрна функція лімфовузлів недостатня, розвивається бактеріємія. З током крові мікроби проникають у паренхіматозні органи, спричиняючи їх вогнищеве ураження. Паралельно відбувається алергізація організму, яка суттєво впливає на перебіг хвороби та її клінічні прояви.

Клінічні прояви. Інкубаційний період від декількох годин до 2-3 тиж., частіше 3-7 діб. Початок хвороби здебільшого гострий: озноб, швидке підвищення температури тіла до 38-40*С, інтенсивний біль голови, запаморочення, біль у м'язах, виражене нездужання. Можливі блювання, носові кровотечі. Хворі часто збуджені. Обличчя і кон’юнктиви почервонілі, судини склер розширені. На шкірі іноді з'являються різноманітні висипання, на слизовій ротової порожнини – точкові крововиливи. Язик вкривається брудно-сірим нальотом. Периферичні лімфовузли збільшуються, досягають в діаметрі 3-5 см (до 10см). Вже з 2-го дня пальпується збільшена печінка, з 5-8-го дня – селезінка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. В аналізі крові – лейкопенія, паличкоядерний зсув, лімфоцитом, збільшена ШОЕ. При тяжкому перебігу – лейкоцитоз, зникають еозинофіли. Гарячка триває до 5 тиж., знижується поступово.

Хвороба при затяжних і хронічних формах може тривати декілька місяців, гостра – у середньому 15-30 днів.

Виділяють такі клінічні форми туляремії: 1. Шкірно-бубонна (бубонна, виразково-бубонна). 2. Очно-бубонна 3. Ангінозно-бубонна. 4. Абдомінальна. 5. Легенева.

6. Генералізована.

Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим, рецидивним. Рецидиви бубонної форми виникають нечасто. Можливі ранні рецидиви – через кілька тижнів і пізні – через кілька місяців і навіть років.

Бубонна форма найчастіше зумовлена проникненням збудника через шкіру. Характеризується запаленням і збільшенням реґіонарних лімфовузлів, переважно пахвових, ліктьових, пахвинних і стегнових; при аліментарному зараженні – підщелепних і шийних. Бубони утворюються на 2-3-й день хвороби, добре контуруються, не злучені зі шкірою, мало болючі. Шкіра над ними не змінена. У процесі видужання вони розсмоктуються, дуже рідко нагноюються. При септичному перебігу туляремії далеко від місця проникнення збудника виникають вторинні бубони.

Виразково-бубонна форма виникає внаслідок укусу інфікованими кровосисними комахами або гризунами. На місці проникнення збудника з'являється болюча червона пляма, у центрі якої виникає папула, що згодом перетворюється на везикулу, потім пустулу, а далі на помірно болючу виразку (до 1см) з гнійним умістом,кратероподібної форми, оточену запальними змінами шкіри (набряк, гіперемія). Під час загоювання виразка вкривається темним струпом зі світлим вінчиком, після чого залишається пігментований рубець. Приєднується місцевий лімфаденіт.

Очно-бубонна форма трапляється рідко (1-2%), розвивається при проникненні збудника крізь слизову оболонку очей (інфікована вода, пил). Характеризується виникненням фолікулярного кон’юнктивіту Паріно (переважно однобічний кон’юнктивіт з утворенням ерозій, виразок, вузликів, супроводжується гарячкою й збільшенням привушних і підщелепних лімфовузлів). У частини хворих утворюється фібринозна плівка на кон’юнктиві, можливий розвиток дакріоциститу, кератиту, перфорації рогівки. Перебіг тривалий (4-12 тиж.), може призвести до втрати зору в ураженому оці.

Ангінозно-бубонна форма зустрічається переважно у дітей при харчових й водних спалахах. Для неї характерне ураження піднебінних мигдаликів. Хворі скаржаться на біль у горлі, який посилюється під час ковтання. Слизова оболонка рото глотки гіперемійована, мигдалики збільшені, набряклі. Нальоти на мигдаликах брудно-сірого кольору, зняти їх важко. При відпаданні некротизованої тканини утворюються глибокі виразки, які гояться дуже довго. Процес частіше однобічний. Запалення поширюється на шийні, навколо вушні і підщелепні лімфовузли, які можуть нагноюватися.

Абдомінальна форма виникає після вживання інфікованої їжі, води. Основні клінічні прояви пов’язані з розвитком туляремійного мезаденіту. Хворі скаржаться на переймоподібний біль у животі, нудоту, повторне блювання. У хворих пронос чи затримка випорожнень. Температура тіла висока. Печінка і селезінка збільшені. Може виникнути перитоніт. Може розвинутись кишкова кровотеча.

Легенева (торакальна) форма розвивається після аспіраційного зараження. Характеризується розвитком гострого трахеобронхіту з помірною інтоксикацією і субфебрильною температурою чи пневмонії, яка розвивається гостро, перебігає тяжко, триває до 2 міс і більше, схильна до рецидивів. У хворих висока гарячка, виражена загальна інтоксикація, біль у грудях, кашель із незначною кількістю слизисто-гнійного, іноді геморагічного мокротиння. Можуть виникати ускладнення (бронхоектази, абсцеси, гангрена легень, плеврит, каверни).

Крім первинно-легенової форми, специфічна туляремійна пневмонія може виникнути внаслідок гематогенного занесення при інших, частіше шкірно-бубонних формах туляремії.

Генералізована (септична) форма характеризується високою гарячкою (інтермітуючою або гектичною) і вираженими симптомами загальної інтоксикації. Гарячка утримується 3 тиж. і більше. Відзначається сильний головний біль, біль в м'язах. Можливі втрата свідомості та марення. На 2-му тижні захворювання може з'явитися розеольозна висипка на верхніх і нижніх кінцівках, обличчі, шиї, грудях. Поступово вона набуває багряно-мідного або синього відтінку. Через 1-2 тиж. на цьому місці виникає висівкоподібне або крупно пластинчате лущення і тривалий час зберігається пігментація. У хворих збільшена печінка й селезінка, тахікардія, знижується артеріальний тиск, лейкоцитоз із лімфоцитозом, значно збільшена ШОЕ.

Ускладнення – вторинна пневмонія, абсцес легені, гнійний плеврит, перитоніт, міокардит, менінгоенцефаліт, інфекційний психоз.

Лабораторна діагностика. Дослідження проводять у спеціалізованих лабораторіях відділів особливо небезпечних інфекцій санепідстанцій при дотриманні режиму безпеки.

Досліджують кров, пунктат з бубону, виділення з виразки на шкірі, кон’юнктиви, наліт з мигдаликів, харкотиння. Матеріал упаковують і пересилають у лабораторію з дотриманням правил безпеки.

Використовують методи:

- серологічний (основний) – РА зі сироваткою крові хворого і тулярійним діагностикумом з 10-го дня хвороби, діагностичний титр 1:100 й вище. Чутливійшою реакцією є РНГА, яка дозволяє виявити специфічні антитіла вже в кінці 1-го тижня хвороби;

- алергологічний – шкірно-алергічна проба з тулярином – суспензією вбитих туляремійних мікробів. Проба стає позитивною на 3-5-й день хвороби. Тулярин 0,1мл вводять внутрішньошкірно в ділянку передньої поверхні передпліччя і враховується через 24-48 год. Проба вважається позитивною при утворенні інфільтрату і гіперемії діаметром 0,5см й більше. Іноді спостерігається дуже сильна реакція з утворенням пустули або некрозу, лімфангітом і реґіонарним лімфаденітом, а також підвищенням температури тіла;

- бактеріологічний. При посіві матеріалу безпосередньо на штучні живильні середовища виділити збудника здебільшого не вдається;

- біологічний. Матеріалом спочатку заражають білих мишей і гвінейських свинок, а потім досліджують органи загиблих або забитих тварин. Шматочки печінки, селезінки, лімфатичних вузлів і кров засівають на жовткові або кров'яні середовища. Виділену культуру ідентифікують на підставі мікроскопії мазків і вивчення її властивостей.

Догляд і лікування. Хворих госпіталізують і розміщають в окремі бокси.

Антибактеріальна терапія є основним методом в лікуванні: найефективнішим є стрептоміцин – по 0,5 г 2 рази на добу внутрішньом'язово. При легеневій і генералізованій формах добову дозу збільшують до 2г. Курс лікування триває протягом усього гарячкового періоду і 5 днів нормальної температури. Менш ефективні тетрациклін, доксициклін, левоміцетин, гентаміцин. У тяжких випадках антибіотикотерапію поєднують з використання преднізолону (30-60 мг на добу) або його аналогів.

При затяжному перебігу і рецидивах здійснюють комбіноване лікування антибіотиками і вбитою вакциною, яку вводять парентерально разовою дозою 1,5 – 15 млн мікробних тіл з інтервалами 5-6 діб, на курс 6-12 введень.

З дезінтоксикаційною метою застосовують 5% розчин глюкози і стандартні сольові розчини. Широко використовують антигістамінні препарати, вітаміни.

У гострий період хвороби призначають дієту №2, перед випискою - №15.

На бубони накладають зігрівальні спиртові компреси або застосовують теплові процедури (солюкс, діатермія тощо). У випадку нагноєння й прориву бубонну на рану спочатку накладають пов'язку з гіпертонічним розчином натрію хлориду, пізніше – зі стрептоміциновою або тетрацикліновою маззю.

Хворим з ангінозно-бубонною формою – інгаляції хлорофіліпту, полоскання розчином фурациліну (1:5 000). При ураженні очей – око вранці промити теплим 1-2% розчином натрію гідрокарбонату або перевареною водою, протягом дня 2-3 рази закапувати 20-30% розчином сульфацил-натрію (альбуцидом).

Хворим на легеневу форму систематично дають кисень через носові катетери.

У боксі регулярно проводять вологе прибирання з дезінфекційними засобами. Знезаражують виділення, перев'язувальний матеріал та предмети догляду. У вікна вставляють сітки, щоб запобігти проникненню крилатих кровосисних комах.

Прогнозсприятливий. Летальність не перевищує 0,5% і відзначається тільки при генералізованій, легеневій, абдомінальній формах.

Хворих виписують після зникнення клінічних симптомів (наявність щільного затвердіння на місці тулярійного бубону не є протипоказанням до виписування).

Диспансерне спостереження за реконвалесцентками проводять протягом 6-12 міс за наявності залишкових явищ після перенесеної хвороби. Огляд виконує лікар КІЗ і хірург щомісяця протягом першого півріччя і за необхідності – 1 раз на 2 міс надалі.

Профілактика передбачає боротьбу з гризунами, знищення їх у складах, житлах та захист від їх проникнення у приміщення. Необхідно своєчасно збирати урожай, восени переорювати поля, знищувати бур'яни, проводити гідромеліоративні роботи. Широко використовують репеленти й інші індивідуальні засоби захисту людей від укусів членистоногих. Важливо забезпечити недоступність місць зберігання продуктів й джерел питної води для гризунів. Під час обмолоту зернових необхідно використовувати захисні окуляри – "консерви" й маски. При знятті шкурок необхідно працювати в гумових рукавичках і дотримуватись інших заходів безпеки.

При виявленні випадку туляремії в осередку проводять дератизацію, а за необхідності – на території всього населеного пункту. Дезінсекцію проводять за епідпоказаннями. Карантин не накладається.

У природних осередках туляремії здійснюють планову вакцинопрофілактику населенню сухою живою туляремійною вакциною Ельберта-Гайського нашкірно на зовнішній поверхні середньої третини плеча. Імунізують перш за все групи ризику – мисливців, сільськогосподарських працівників. Перевіряють результат через 5-7 діб (за відсутності реакції – на 12-15-ий день після щеплення). Ревакцинацію проводять за епідпоказниками через 5 років. При появі випадків туляремії в людей проводять екстрену вакцинацію. В осіб, які перенесли туляремію, і в імунізованих введення вакцини може спричинити сильну алергічну реакцію. Тому перед щепленням необхідно робити алергічну реакцію.

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
	\|	СИБІРКА

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.018 сек.