Сутність, завдання і форми медичного страхування

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні виступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здоров'я.

Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я до нової бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я — системи страхової медицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну галузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Вона базується на таких принципах, як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

Медичне страхування — це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини.

Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю.
Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'язані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

1. посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;
2. контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;
3. розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних відносин, і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

Суб'єктами медичного страхування є :
- страховики, страхувальники;
- застраховані особи;
- медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фонди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності до чинного законодавства країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни.
Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

1. укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;
2. укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;
3. контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;
4. не має права відмовити страхувальнику в укладанні договору, якщо його умови відповідають діючим правилам страхування;
5. контролює доцільність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;
6. несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;
7. для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застрахованими.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування.

При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та роботодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади.

При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.
Страхувальник зобов'язаний:

1. вносити у встановленому порядку згідно з договором страхування страхові внески (платежі);
2. вживати залежних від нього заходів для захисту здоров'я застрахованих від впливу несприятливих факторів;
3. надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їх праці та побуту;
4. укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом страхового захисту.

Застрахований має право:

1. на обов'язкове і добровільне медичне страхування;
2. на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності до договору про обов'язкове і добровільне медичне страхування;
3. отримання медичної допомоги на всій території країни, у тому числі й за межами постійного проживання;
4. отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;
5. подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;
6. повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ризику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовірно інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медична допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може потягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне приховування при укладанні договору добровільного медичного страхування наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування — медичний заклад.
Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарювання.

Вони укладають угоди з медичними страховими організаціями і працюють згідно з ними. Медичні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, повинні отримати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, а також право отримувати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами, право вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому необхідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умовами, визначеними медико-економічними стандартами лікування, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.

Медичне страхування поділяється за формами  на обов'язкове і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою.

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

В основу обох форм медичного страхування покладені різні організаційно-правові та економічні принципи (табл. 7.1).

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається державним законодавством. Обов’язкове медичне страхування реалізується відповідно до державних програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується державними структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

Таблиця 7.1 – Принципи медичного страхування

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, організації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гарантовані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Медичні заклади, що залучені до програм ОМС, несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг.
При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, наданих застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту громадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, висунення претензій страховику, страховій медичній організації, у тому числі і на матеріальну компенсацію завданої шкоди здоров'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.

Добровільне медичне страхуваннязабезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації додаткових витрат, які виникають при зверненні у медичні заклади.

Основна мета ДМС — гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.
Виходячи із загальної мети ДМС, можна відокремити такі його завдання:

1. охорона здоров'я населення;
2. забезпечення відтворення населення;
3. розвиток системи медичного обслуговування;
4. фінансування системи охорони здоров'я, покращання її матеріальної бази;
5. перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особливості:

1. добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;
2. цей вид страхування є важливим ринковим компонентом і ефективним доповненням до системи соціального страхування та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;
3. у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;
4. програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:
5. амбулаторне лікування;
6. стаціонарне лікування;
7. стоматологічне обслуговування;
8. спеціалізовану діагностику захворювань;
9. придбання ліків;
10. відвідування лікарів-фахівців;
11. протезування;
12. придбання окулярів, контактних лінз;
13. витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підлягає ризику його пошкодження у результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомоги.

Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами ДМС, як і обов'язкового медичного страхування, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи.
Страхувальниками при ДМС є як юридичні, так і фізичні особи.

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснення цього виду страхування.

ДМС здійснюється у межах створених страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним.

Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній — джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.
За строками укладання договору ДМС може бути коротко-або довгостроковим.

При цій формі страхування страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору до медичної установи у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отримання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.
Договір ДМС укладається, як правило, на один рік на підставі заяви страхувальника і засвідчується видачею страхового поліса.
Перед укладанням договору заповнюється декларація про стан здоров'я, здійснюється медичне обстеження майбутнього застрахованого, виявляються хвороби або схильність до них. На підставі цього йому пропонується медична програма захисту здоров'я та визначається страхова сума.

На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

Страхові внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування.

Страхові внески встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше.

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.
Страховий поліс, що видається застрахованій особі, є основним документом, який засвідчує її право щодо отримання медичної допомоги чи послуг.

Страхові компанії можуть пропонувати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси.

Універсальний страховий поліспередбачає страхові випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Це виклик дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури або звернення до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізований страховий поліс дає змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи).

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані часто надаються колективними договорами страхування — фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Добровільна форма медичного страхування в порівнянні з обов'язковою забезпечує більшу доступність, якість і повноту щодо задоволення потреб населення в наданні медичних послуг.

Таблиця 7.2 – Особливості обов'язкового та добровільного медичного страхування

Добровільна форма медичного страхування передбачає здійснення медичного страхування громадян, що виїжджають за кордон.
Це новий вид страхування на випадок захворювання, тілесних пошкоджень застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

Ця форма страхування дістала назву асистанс.

Необхідність його застосування зумовлена двома причинами.

По-перше, щороку все більше і більше громадян виїжджає за кордон на відпочинок, відрядження, лікування чи працевлаштування.

По-друге, ряд країн, зокрема Німеччина, Франція, США, не дають дозволу на в'їзд у країну без страхового поліса, що гарантує надання і оплату медичної допомоги.

Головна мета асистансу — негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги.

Договір асистансу може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транспортування в країну проживання з медичним супроводом, репатріацію тіла застрахованого, дострокове повернення, надання екстреної стоматологічної допомоги, юридичної допомоги та інше.

Проте він не відшкодовує вартість цілеспрямованого лікування за кордоном, лікування захворювань, які були відомі страхувальникові на момент укладання договору, вартість лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена у разі настання страхового випадку і розмір франшизи.