Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні

Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвитком охорони здоров'я і покращанням медичного обслуговування населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної солідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.

Україна довго готувалася до запровадження ОМС. Урядом з метою подальшого затвердження державної політики відносно реформування системи охорони здоров'я та перетворення медичного страхування в ефективну складову соціального захисту населення була запропонована модель загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС).

Міністерство охорони здоров'я розробило, а Верховна Рада прийняла вже у другому читанні проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», який мав би вирішити всі проблеми охорони здоров'я і забезпечити цю сферу додатковими фінансовими ресурсами.

Згідно з цим проектом ЗОДСМС в Україні є складовою частиною системи державного соціального страхування і формою соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я.

Його основною метою є встановлення гарантій громадянам при виникненні страхового випадку щодо отримання гарантованого рівня медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Принципами здійснення ЗОДСМС є:

1. загальнообов'язковість страхування для населення України;
2. соціальна солідарність у фінансуванні, наданні медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим особам;
3. гарантування органами державної влади рівних можливостей в реалізації застрахованими особами своїх прав на медичну допомогу і профілактичні заходи;
4. забезпечення цільового використання коштів ЗОДСМС;
5. забезпечення застрахованим надання гарантованого Програмами ЗОДСМС рівня медичної допомоги в повному обсязі внаслідок настання страхового випадку.

ЗОДСМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах.

Тому систему ЗОДСМС можна розглядати з двох точок зору:
з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд з пенсійним страхуванням і страхуванням у зв’язку з безробіттям, з іншого боку, це фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я й оплату медичних послуг.

Необхідно зауважити, що у сферу ЗОДСМС включене тільки медичне обслуговування населення.

Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи — соціального страхування - і не є предметом ЗОДСМС.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповідно до базової і територіальної програм ЗОДСМС, що охоплюють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантованих кожному громадянину.

В основах законодавства про обов'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок страхових внесків. Це - амбулаторне лікування та діагностика, стаціонарне лікування, забезпечення ліками, здійснення профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабілітація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально – профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населення виступають юридичні особи — підприємства, організації, установи, а для непрацюючого населення (діти, студенти, пенсіонери, безробітні) — держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страхування — самостійну, децентралізовану і некомерційну організацію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відповідно до чинного законодавства.
Основними функціями Фонду медичного страхування є:

1.   акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;
2.   забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;
3.   формування фінансових резервів для забезпечення стабільності системи загальнообов'язкового медичного страхування;
4.   розроблення та впровадження правил ЗОДСМС громадян;
5.   здійснення контролю за раціональним і ефективним використанням закладами охорони здоров'я коштів, а також контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальниками страхових внесків до Фондів медичного страхування ЗОДСМС;
6.   формування баз даних згідно з усіма категоріями платників страхових внесків та застрахованих осіб;
7.   внесення на затвердження відповідними державними адміністраціями пропозицій щодо встановлення та регулювання страхового тарифу для страхувальників;
8.   участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів охорони здоров'я;
9.   здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги;
10.   проведення роз'яснювальної роботи з питань, які стосуються компетенції Фонду медичного страхування;
11. —  кредитування за необхідності закладів охорони здоров'я.

Джерелами фінансових ресурсів територіального і регіональних фондів медичного страхування ЗОДСМС є :
- страхові внески страхувальників;
- бюджетні кошти, передбачені на страхування непрацюючого населення;
- надходження, отримані від використання тимчасово вільних коштів;
- кошти, які стягуються із страхувальників, закладів охорони здоров'я, інших юридичних і фізичних осіб внаслідок поставлених до них регресивних вимог;
- доходи від інвестиційної діяльності, цінних паперів; добровільні внески юридичних і фізичних осіб.

Основні надходження до Фонуд медичного страхування ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.

Страховий внесок - це щомісячна плата за загальнообов'язкове соціальне медичне страхування, яку страхувальник зобов'язаний внести до Фонду медичного страхування ЗОДСМС згідно з договором медичного страхування.

Страхові внески повинні забезпечувати оплату за надання гарантованого рівня медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим, передбачених програмою ЗОДСМС, створення резерву коштів для забезпечення стабільного функціонування системи ЗОДСМС, компенсації витрат Фонду медичного страхування.

Розмір страхових внесків для роботодавців і застрахованих працівників встановлюється у відсотках відповідно до сум фактичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим працівникам.

Страхові внески нараховуються на всі види основної і додаткової заробітної плати, заохочувальні та компенсаційні виплати, винагороди, що виплачуються за договорами цивільно-правового характеру, стипендії аспірантам, докторантам, чистий дохід, отриманий від підприємницької, адвокатської, нотаріальної, творчої та іншої діяльності.

Страхові внески для непрацюючого населення встановлюються у розмірі, що гарантує оплату за надання необхідного рівня медичної допомоги та профілактичних заходів, передбаченої територіальною програмою — фіксованою сумою в розмірі середньоосібних витрат на охорону здоров'я.

Ці внески здійснюватимуть органи державного управління, місцева адміністрація за рахунок коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я.

Розміри страхових внесків забезпечують виконання програми ЗОДСМС і затверджуються щорічно Верховною Радою України одночасно із затвердженням бюджету на наступний рік.

Між страхувальником і Фондом медичного страхування ЗОДСМС укладається договір— письмова угода, згідно з якою Фонд медичного страхування бере на себе зобов'язання організації надання застрахованим особам медичної допомоги та профілактичних заходів у разі настання страхового випадку і гарантує оплату його вартості.

Укладання договору засвідчується видачею страхового поліса, що гарантує право застрахованого з ЗОДСМС на одержання медичної допомоги на території України.

Між закладами охорони здоров'я та Фондом медичного страхування також укладається угода, згідно з якою медичні установи зобов'язуються надавати застрахованим особам медичну допомогу встановленого обсягу і якості відповідно до територіальної програми та медико-економічних стандартів.

Медичні заклади отримуватимуть кошти від фондів без розподілу коштів за статтями бюджетної класифікації і нормативів питомого фінансування та здійснюватимуть видатки відповідно до обсягів наданої медико-профілактичної допомоги.

Впровадження ЗОДСМС допомагає вирішити проблеми соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я. Воно також є важливим кроком щодо вирішення проблеми фінансування системи охорони здоров'я.

Створення системи ЗОДСМС в Україні призначене:

• забезпечувати доступну, якісну і безплатну допомогу в медичних закладах будь-якої форми власності;
• контролювати формування і використання коштів соціального медичного страхування з боку держави, громадян через профспілки, а також роботодавців;
• призупиняти надзвичайну комерціалізацію системи охорони здоров'я;
• надавати пацієнту право самостійно обирати лікаря і медичний заклад, вирішувати конфліктні питання;
• сприяти перебудові структури управління і організації системи охорони здоров'я, виходячи з потреб ринкової економіки.