6.1. СКВК несе відповідальність за належне здійснення відбору, своєчасне направлення хворих на санаторно-курортне лікування та правильне оформлення необхідної документації.
6.2. Персональну відповідальність за організацію роботи СКВК, виконання покладених на СКВК завдань і здійснення нею своїх функцій несе голова СКВК.
6.3. Контроль за якістю та ефективністю діяльності СКВК здійснює керівник закладу охорони здоров'я.
Додаток 4
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 14.02.2012 N 110
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я _______________________________________ _______________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма _______________________________________
Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації N 070/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України |__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|
ДОВІДКА N ______ для одержання путівки на санаторно-курортне лікування
Ця довідка не замінює санаторно-курортну карту і не дає пацієнту права на санаторно-курортне або амбулаторно-курортне лікування
1. Видана ____________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
2. Стать: 2.1. Чоловіча 2.2. Жіноча (підкреслити)
3. Дата народження |__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) 4. Місце проживання хворого ___________________________________________________________
5. Діагноз Код за МКХ-10
5.1. Захворювання, з приводу якого хворий(а) направляється в санаторій |__|__|__|__|__|__|
5.2. Основне захворювання або захворювання, яке є причиною інвалідності
5.3. Супутні захворювання
6. Загальні протипоказання для направлення на Лікуючий лікар _____________________ санаторно-курортне лікування відсутні (підпис)
7. Рекомендовано: _______________________________________________________
7.1. Санаторно-курортне лікування в санаторії (санаторії-профілакторії) ____________________________________________________ (вказати профіль)
7.2. Амбулаторно-курортне лікування ____________________________________________________
7.3. Оздоровлення в санаторії-профілакторії
8. Рекомендоване місце лікування:
місцевий санаторій (поза курортом) ______________________________________________________ курорт(и) ____________________________________________________________________________ (вказати рекомендовані курорти)
9. Рекомендована пора року: взимку, весною, влітку, восени (підкреслити)
10. Лікуючий лікар __________________________ ________________ (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
11. Завідувач відділення ___________________________ _______________ (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
12. Голова ЛКК ____________________________ _______________ (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Довідка дійсна протягом 12 місяців з часу видачі.
Довідка подається для одержання путівки на санаторно-курортне лікування. Після одержання путівки необхідно звернутися за санаторно-курортною картою в заклад охорони здоров'я, який видав довідку.
Дата видачі |__|__|__|__|__|__| М. П. (число, місяць, рік)
Код форми
за ЗКУД
Код закладу
за ЗКПО
Міністерство охорони здоров’я України
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу
ФОРМА №
/
о
Затверджена наказом МОЗ України
7.
2.
р.
№
САНАТОРНО-КУРОРТНА КАРТА №_________
“_________”___________________ ________ р.
Видається після пред’явлення путівки на санаторне або амбулаторне лікування.
Без даної карти путівка не дійсна.
Адреса лікувального закладу, що видав карту:
область
район
місто
вулиця
Прізвище, ім’я, по батькові лікуючого лікаря
1. Прізвище, І., П., хворого
Стать ч.-1, ж.-2 (підкреслити)
Дата народження
Адреса хворого
(число, місяць, рік )
2. Місце роботи
3. Посада
4. Скарги, давність захворювання, дані анамнезу, попереднє лікування, в тому числі