5. Короткі дані клінічних, лабораторних, рентгенологічних і інших досліджень (дати)
6. Діагноз: а) основний
б) супутні захворювання
ВИСНОВОК
Курортне лікування
(вказати рекомендовані курорти)
а) в санаторії
(вказати профіль)
б) амбулаторно - курсове (підкреслити).
Рекомендоване лікування в місцевому санаторії (поза курортом)
(вказати профіль санаторію)
Пора року
Лікуючий лікар __________________________________
М.П.
Завідуючий відділом______________________________
Додаток 6
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
14 лютого 2012 року
№
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
№ 030/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу
охорони здоров’я, де заповнюється форма
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ
№
КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду
Прізвище лікаря
Код або номер медичної карти амбулаторного хворого (історії розвитку дитини)
Взятий(а) на облік
(число, місяць, рік)
Знятий(а) з обліку
Захворювання, з приводу якого хворий(а) взятий(а) під диспансерний нагляд
(число, місяць, рік)
Причина, через яку знятий(а) з обліку
(число, місяць, рік)
Діагноз, встановлений вперше в житті
(число, місяць, рік)
Захворювання виявлено при зверненні, при профілактичному огляді
(підкреслити)
1. Прізвище, ім’я, по батькові
2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2
3. Дата народження
4. Місце проживання
(число, місяць, рік)
5. Місце роботи (навчання)
6. Професія (посада)
7. Контроль відвідувань
Призначено з’явитися
З’явився
Призначено з’явитися
З’явився
8. Запис про зміни діагнозу, супутніх захворювань, ускладнень
9. Лікувально-профілактичні заходи (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність тощо)
Додаток до п. 1.12 Інструкції з проведення диспансеризації хворих
ТИПОВА СХЕМА динамічного нагляду за хворими терапевтичного профілю
Нозологічна форма
Частота нагляду
Огляди в лікарів та інших фахівців
Найменування, частота лабораторних та інших діагностичних досліджень
Основні лікувально-оздоровчі заходи
Гіпертонічна хвороба
2 - 4 рази на рік, залежно від тяжкості хвороби
Офтальмолог, невропатолог - не рідше як 1 раз на рік
Аналіз сечі загальний - 2 - 4 рази на рік, залежно від тяжкості хвороби, креатинін, очне дно, ЕКГ, Ro-грама серця - не рідше як 1 раз на рік
Корекція факторів ризику обмеження солей та насичених жирів у їжі. Рекомендації щодо праці. Медикаментозна профілактика і терапія (тіазидові діуретинні засоби, бета-блокатори, й периферійні вазодилятори тощо), гіпотензивні засоби - за ступеневою схемою. На I ступені застосовується монотерапія. За відсутності ефекту від лікування протягом 2 тижнів слід переходити на II ступінь, що включає одночасне призначення 2 препаратів різної дії, при відсутності ефекту протягом 2 - 3 тижнів переходять на III ступінь з призначенням 3 препаратів. Якщо за мінімальної підтримувальної дози на 1 ступені діастолічний тиск утримується стабільно на рівні 80 - 90 мм рт. ст. протягом 6 місяців, то це може бути підставою для тимчасової відміни лікарської терапії при обов'язковому контролі за АТ через кожних чотири тижні.
Примітка: споживання солі до 5 г за добу.
Ішемічна хвороба серця (всі її форми, крім гострого інфаркту міокарда)
4 рази на рік залежно від функціонального класу
Кардіолог, невропатолог - 1 раз на рік
Аналіз крові - 1 раз на рік. ЕКГ і функціональні проби, у т. ч. - проба Мастера чи ВЕМ - 2 рази на рік залежно від функціонального класу
Рекомендації щодо навичок здорового способу життя. Корекція факторів ризику. Працевлаштування. Медикаментозна профілактика й терапія (нітрати, бета-блокатори, антагоністи кальцію, дезагреганти) - за показаннями залежно від функціонального класу і супутніх порушень, у вигляді монотерапії чи в комбінації, постійно чи курсами.
Стан після гострої пневмонії
Три рази протягом 6 місяців
ЛОР, стоматолог 1 раз на рік
Аналіз крові, флюорографія, пневмотахометрія (ПТМ), загальний аналіз мокроти - 2 рази: через 1 і 6 місяців
Вітамінотерапія, симптоматична терапія, профілактика гострих респіраторних вірусних інфекцій та грипу, відмова від куріння. При відсутності прогресування процесу - зняття з диспансерного обліку
Рецидивний бронхіт
Три рази на рік
ЛОР і стоматолог - 1 раз на рік, фтизіатр
Аналіз крові, аналіз мокроти, загальний і на ВК, ПТМ - 2 рази на рік, флюорографія - 2 рази рік
Протирецидивна - 2 рази на рік, і при гострих респіраторних вірусних інфекціях: вітамінотерапія, загально-зміцнювальна та симптоматична терапія. Фізіо- і фітотерапія, санація осередків інфекції. Потрібне працевлаштування. Відмова від куріння
Бронхіальна астма
2 - 3 рази на рік, залежно від тяжкості
Фтизіатр, ЛОР і стоматолог - 1 раз на рік
Аналіз крові, загальний аналіз мокроти, ПТМ - 2 - 3 рази на рік, флюорографія, ЕКГ - 1 раз на рік. Хворим з гормонозалежними формами - аналіз крові і сечі на цукор - 2 рази на рік
Виключення контакту з алергеном, антибактеріальна терапія з приводу інших захворювань за суворими показаннями: профілактична гіпосенсибілізативна терапія за показаннями; фізіотерапія, дихальна гімнастика. Профілактика ГРВІ та грипу, санація осередків інфекції. Працевлаштування.
Хронічна пневмонія
Три рази на рік
Стоматолог - 1 раз на рік, фтизіатр і онколог за показаннями
Аналіз крові клінічний - 3 рази на рік, ПТМ - 2 рази на рік, флюорографія - 2 рази на рік, загальний аналіз мокроти і на ВК - 2 рази; ЕКГ - 2 рази
Протирецидивне лікування - 2 - 3 рази на рік і при ГРВІ: інгаляція антисептичних розчинів, аерофітотерапія, загальнозміцнювальне та протизапальне лікування, симптоматичні засоби. Потрібне працевлаштування.
Хронічні нагноювальні захворювання легенів
3 - 4 рази на рік
ЛОР і стоматолог - 1 раз на рік, фтизіатр - за показаннями
Аналіз крові та аналіз мокротиння - 1 загальний і на ВК. Аналіз сечі. Флюорографія, ПТМ - 2 рази на рік, ЕКГ - 1 раз на рік
Протирецидивне лікування 2 рази на рік у весняно-осінній період, при ГРВІ і грипу; вітамінотерапія, антибактеріальна та протизапальна терапія. Дренажна гімнастика, симптоматична терапія. Потрібне працевлаштування.
Дисеміновані процеси в легенях: ідіопатичний фіброзний альвеоліт; екзогенний алергічний альвеоліт, саркоїдоз, гістіоцитоз легенів
2 - 6 разів залежно від тяжкості процесу
Фтизіатр, ЛОР і стоматолог - 1 раз на рік
Аналіз крові, загальний аналіз сечі, загальний аналіз мокроти і ВК - 1 - 4 рази на рік, ЕКГ, рентгенографія легенів - 2 рази на рік
Харчування з обмеженням вуглеводів, солі, збагачене вітамінами, солями калію. Медикаментозна терапія - кортикостероїди, препарати калію, анаболічні гормони. Потрібне працевлаштування.
Виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки
3 рази на рік - 1 терапевт
Хірург, онколог - за показаннями
Аналіз крові - 2 рази на рік, аналіз калу на приховану кров при загостренні. Аналіз шлункового соку - 1 раз на 2 - 3 роки. Рентгенологічне або ендоскопічне дослідження при загостренні.
Харчування за дієтичною нормою. Протирецидивне лікування (при частих рецидивах 3 - 4 рази на рік) комбінацією холінолітиків, антацидами чи тільки блокаторами Н2-рецепторів гістаміну, вітаміни групи B та C. При виразці шлунку - препарати в'яжучої і стимулювальної, слизетворення та обгортальної дії. Потрібне працевлаштування
Хронічний гастродуоденіт з частими загостреннями та ускладненнями
3 - 4 рази на рік
Те саме, що й при виразковій хворобі.
У стадії стійкої ремісії чи з рідкими загостреннями
2 рази на рік
Хронічний активний гепатит
3 - 4 рази на рік
Білірубін, холестерин, загальний аналіз крові, осадові проби, АСТ та АЛТ - 1 раз на рік
Харчування за дієтичними нормами. Профілактична терапія: вітаміни групи B, C. Комплексна терапія за показаннями. Потрібне працевлаштування.
Цироз печінки
4 рази на рік, без негативної динаміки - 2 рази на рік
Аналіз крові з підрахуванням тромбоцитів - 4 рази на рік
Харчування за дієтичною нормою. Лікувально-профілактичні заходи ті самі, яких виконують при хронічному гепатиті, симптоматична терапія за показаннями. Потрібне працевлаштування.
Стан після перенесеного інфекційного гепатиту
3 рази на рік
Біохімічне дослідження крові, осадові проби, ферменти крові АСТ, АЛТ - 1 раз на рік
Те саме, що й при хронічному активному гепатиті.
Хронічний панкреатит
1 - 4 рази, залежно від тяжкості процесу
Хірург - за показаннями
На наявність цукру в крові та сечі натщесерце. Холецистографія за показаннями.
Харчування за дієтичною нормою. Профілактичне лікування 2 - 4 рази на рік (спазмолітики або церукал, жовчогінні, в'яжучі, вітаміни B, C, при показаннях - ферментні препарати). Працевлаштування при тяжкому розвитку захворювання.
Стан після резекції шлунку, холецистектомії та інших операцій на органах травлення
1 - 2 рази на рік
Онколог, хірург - за показаннями
Аналіз крові загальний, рентгенологічне дослідження за показаннями
За показаннями: ферментна терапія, жовчогінні, вітаміни групи B, C, протизапальні засоби. Харчування за дієтичною нормою. Потрібне працевлаштування.
Аналізи крові клінічний - 4 рази на рік, загальний сечі - 4 рази на рік. Аналіз сечі за Нечипоренком, проба Зимницького (за зниження відносної густоти сечі до 1015 при одноразовому дослідженні сечі). Визначення загального білка, сечовини у сироватці крові.
Мінімізація чинників пошкодження (ліки, сироватки, вакцини, охолодження, інсоляції). Підтримувальна терапія після лікування гострих форм або загострень хронічного нефриту дезагрегантами (кураптил) чи кортикостероїдами або цитостатиками. При хронічному пієлонефриті - профілактичні курси протиінфекційних препаратів (5-НОК, невіграмон, фурадонін, ампіцилін тощо), які чергуються з фітопрепаратами
Ревматизм
4 рази на рік
ЛОР, стоматолог - раз на рік
Аналіз крові загальний - 4 рази на рік, загальний аналіз сечі - 2 рази на рік, ЕКГ - 2 рази на рік.
Медикаментозне лікування (нестероїдні протизапальні препарати, амінохінолінові препарати, препарати наперстянки, калію, сечогінні - за показаннями). Санація осередків інфекції.
Ревматоїдний артрит
2 - 4 рази на рік
ЛОР, стоматолог - 1 раз на рік
Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний - 4 рази на рік. При лікуванні препаратами золота, цитостатиками, D-пеніциламіном - 2 рази на місяць загальний аналіз крові, щомісяця - число тромбоцитів, щотижня - загальний аналіз сечі. Рентгенографія суглобів 1 - 2 рази на рік, рентгенографія грудної клітки - раз на рік
Постійне вживання нестероїдних протизапальних препаратів і базисних засобів (далагіл, препарати золота, D-пеніциламін), фізіотерапія - 2 рази в рік. Санація осередків інфекції.
Хвороба Бехтерєва
2 - 4 рази на рік
Стоматолог, ЛОР, офтальмолог 1 - 2 рази на рік
Загальний аналіз крові і сечі - 4 рази на рік. Рентгенографія кісток таза, хребта і грудної клітки - 1 раз на рік. ЕКГ - 1 раз на рік
Постійне вживання нестероїдних протизапальних препаратів (вольтарен, ортофен, індометацин). Раціональне працевлаштування.
Деформувальний остеоартроз(з ураженням великих суглобів)
2 - 3 рази на рік
Загальний аналіз крові, сечі - 2 рази на рік, ЕКГ - 1 раз на рік. Рентгенографія суглобів - 1 раз на рік
За наявності болю і реактивного синовіїту - вживання нестероїдних протизапальних препаратів.
Системний червоний вовчок
При мінімальній активності - 2 рази на рік, при II ступені активності - 4 рази на рік
ЛОР, стоматолог, гінеколог, офтальмолог - 1 раз на рік
Загальний аналіз крові і сечі - 4 - 6 разів на рік, кількість тромбоцитів - 2 рази на рік, при застосуванні цитотоксичних препаратів - щомісячно, контроль аналізів, ЕКГ - 1 - 2 рази на рік. Рентгенографія органів груднини - 2 рази на рік
Медикаментозне лікування (глюкокортикоїди і цитостатики), в індивідуально підібраних дозах. Потрібне працевлаштування.
Системна склеродермія
2 - 4 рази на рік
Стоматолог, ЛОР, невропатолог - 1 раз на рік
При лікуванні D-пеніциламіном, цитостатиками - загальний аналіз крові і сечі - 1 раз на 4 тижні. Рентгенографія кісток, груднини - 1 раз на рік. ЕКГ - 1 раз на рік
Медикаментозне лікування (D-пеніциламін, цитостатики) за показаннями. Санація осередків інфекції. Фізіотерапія 2 рази на рік. Потрібне працевлаштування.
Дерматоміозит (ідіопатичний)
4 рази на рік
Невропатолог - 2 рази на рік, стоматолог - 1 раз на рік
Загальний аналіз крові - 1 раз на 3 місяці протягом 1 року, потім - 1 - 2 рази на рік. Рентгенографія органів грудної клітки - 1 раз на рік
Лікування тиреостатичними препаратами у стаціонарі
у стадії медикаментозної компенсації
2 рази на рік
Хірург - за показаннями, ендокринолог - 2 рази на рік
Лікування тиреостатичними препаратами за підтримувальною дозою.
Цукровий діабет I типу: лабільний процес
1 раз на 3 тижні
Ендокринолог - 4 рази на рік, офтальмолог, невропатолог 1 - 2 рази на рік
Загальний аналіз крові і сечі, аналіз крові і сечі на цукор і ацетон - 1 раз на місяць, ЕКГ - за показаннями
Обмеження вуглеводів, лікування інсуліном. Курси дезагрегантів (аспірин, курантил, дентал)
стабільний процес
1 раз на місяць
Ендокринолог 2 рази на рік, офтальмолог, невропатолог - 1 - 2 рази на рік
Загальний аналіз крові і сечі, аналіз крові і сечі на цукор і ацетон - 1 раз на місяць, ЕКГ - за показаннями
Обмеження вуглеводів, лікування інсуліном. Курсове профілактичне лікування дезагрегантами
Цукровий діабет II типу
1 раз на 3 місяці
Ендокринолог, офтальмолог та невропатолог - 1 - 2 рази на рік
Те ж саме
Лікування пероральними препаратами, що зменшують кількість цукру в крові
Залізодефіцитна анемія
4 рази на рік
Залежно від етіології основного захворювання - акушер-гінеколог 2 рази на рік
Загальний аналіз крові - 4 рази на рік. Рентгеноскопія шлунка (ФГДС) - 1 раз на рік
Лікування основного захворювання препаратами заліза. Потрібне працевлаштування.
B12-дефіцитна анемія
4 - 5 разів на рік
Гематолог - 2 рази на рік
Загальний аналіз крові - 4 - 5 разів на рік. Рентгенівське дослідження шлунково-кишкового тракту - 1 раз на рік
Медикаментозна терапія вітаміном B12 та фолієвою кислотою.
Мієлолейкоз хронічний
12 - 14 разів на рік
Гематолог - 4 рази на рік
Загальний аналіз крові - 12 - 14 разів на рік. Стернальна пункція та трепанобіопсія під час стаціонарного лікування - 1 раз на 2 роки. Рентгенографія скелета - 1 раз на 2 роки
Вітамінотерапія. Санація постійних осередків інфекції та осередків хронічної інфекції. Медикаментозна терапія (курсова та переривно-підтримувальна монохіміотерапія). Потрібне працевлаштування.
Лімфолейкоз хронічний
6 разів на рік
Гематолог - 2 рази на рік; ЛОР, стоматолог та невропатолог - 1 раз на рік
Загальний аналіз крові - 6 разів на рік. Стернальна пункція, рентгеноскопія органів грудної клітки - 1 раз на рік
Загальнозміцнювальна та медикаментозна терапія (хіміотерапія, гормони, антибактеріальні препарати)
Лімфоаденопатія
4 рази на рік
Фтизіатр, хірург 1 раз на рік
Загальний аналіз крові - 4 рази на рік. Аналіз крові на ВІЛ - 2 рази на рік
Загальний аналіз крові і сечі - 8 - 10 разів на рік. Рентгенографія кісток скелета та черепа
Виключення фізичного навантаження. Медикаментозна хіміотерапія і гормонотерапія. Потрібне працевлаштування.
Скороминущі порушення мозкового кровообігу з осередковою неврологічною симптоматикою
Протягом року 1 раз на 3 - 4 міс., далі - 1 - 2 рази на рік
Терапевт і окуліст - 1 раз на рік, невропатолог - 2 - 3 рази на рік
Аналіз крові та загальний аналіз сечі, аналіз крові на цукор - 1 раз на рік. ЕКГ - 1 раз на рік. Протромбін крові - 1 раз на рік
Гіпотензивна терапія. Застосування вазоактивних препаратів і засобів, що покращують метаболізм мозку, протисклеротичних засобів, антиагрегантів - за курсом. Потрібне працевлаштування.
Мозковий інсульт з залишковими явищами(у осіб, які зберегли працездатність)
1 раз на 3 - 4 місяці, далі - 1 - 2 рази на рік за відсутності повторних гострих порушень мозкового кровообігу
Невропатолог - 1 раз на 3 - 4 місяці, далі - 1 - 2 рази на рік
Те саме
Те саме
Особи, які зазнали впливу іонізуючої радіації
1 раз на рік
Терапевт, хірург, гінеколог (для жінок), отоларинголог, невропатолог, окуліст, психіатр - не рідше як 1 раз на рік. При потребі - гематолог, ендокринолог, онколог, гастроентеролог
Розгорнутий аналіз крові, коагулограма, визначення активності АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, рівня загального холестерину, b-ліпопротеїдів, прямого білірубіну, білка та білкових фракцій. При можливості - імунологічні дослідження. Крім цього - діагностичні призначення, які рекомендовані відповідними фахівцями
індивідуальної програми реабілітації інваліда, що видається медико-соціальними експертними комісіями
Індивідуальна програма реабілітації інваліда є обов'язковою для виконання органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування, реабілітаційними установами, підприємствами, організаціями, у яких працює або перебуває інвалід, дитина-інвалід, незалежно від їх відомчої підпорядкованості, типу і форми власності (стаття 23 Закону України "Про реабілітацію інвалідів в Україні")
ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОГРАМА реабілітації інваліда N _____
(вікова категорія від 18 років і старше)
Дата заповнення ____________ МСЕК ___________________________ (найменування МСЕК)
1. Прізвище, ім'я, по батькові інваліда _____________________
2. Дата народження ________________ 3. Стать ________________
4. Місце проживання ___________________ тел. ________________
5. Освіта: немає; дошкільна освіта; початкова загальна
освіта; базова загальна середня освіта; повна загальна середня
освітні послуги:
- колективна форма навчання, у тому числі інтегроване та інклюзивне навчання
- індивідуальна форма навчання
- дистанційна форма навчання, екстернат
3. Фізична реабілітація
консультування
ерготерапія
кінезотерапія
лікувальний масаж
Лікувальна фізкультура
4. Професійна реабілітація
Експертиза потенційних професійних здібностей
Професійна орієнтація
професійний відбір
Професійна підготовка, перепідготовка та підвищення кваліфікації
професійна освіта
5. Трудова реабілітація
пристосування та створення робочого місця з урахуванням безпеки та особливих потреб інваліда
Раціональне працевлаштування (поновлення трудової діяльності інваліда за колишньою або за новою професією)
види професій і спеціальності, доступні за станом здоров'я
6. Фізкультурно-спортивна реабілітація
навчання навичкам занять з фізичної культури
оздоровлення та реабілітація у таборах фізкультурно-спортивної реабілітації інвалідів
навчально-тренувальні заняття з фізичної культури і спорту
заняття спортом
7. Соціальна та побутова реабілітація
навчання основним соціальним навичкам
Пристосування меблів, установлення обладнання для адаптації житлових приміщень
соціально-побутовий патронаж
працетерапія
II Технічні та інші засоби реабілітації
1. Засоби пересування:
- крісла-колісні (коляски) різних типів
- палиці
- милиці
- допоміжні засоби для ходіння
2. Спеціальні засоби для орієнтування, спілкування та обміну інформацією:
- мобільнітелефони для письмового спілкування, факси та інші сурдотехнічні засоби
- спеціальні магнітофони
- електронні записні книжки з брайлівським і мовним виводом – телевізійні збільшувальні прилади
- прилад для письма шрифтом за Брайлем
- тифломагнітоли
- машини, що читають
- папір для писання рельєфно-крапковим шрифтом Брайля
- диктофони
- плеєри для відтворення звукозапису
- годинник
- книги, видруковані шрифтом Брайля
- тростини тактильні
3. Спеціальні засоби для самообслуговування:
- допоміжні побутові пристрої
4. Спеціальні засоби для догляду:
- допоміжні засоби для туалету
- допоміжні засоби для підіймання
- крісла-стільці із санітарним оснащенням
5. Спеціальні засоби для освіти і занять трудовою діяльністю:
- комп’ютерні програми для навчання
- спеціальні підручники, література шрифтом Брайля
- меблі спеціального призначення
6. Протезні вироби:
- ортопедичні вироби
- ортопедичне взуття
- спеціальний одяг
7. Спеціальне фізкультурно-спортивне обладнання і спо-рядження, спортивний інвентар:
- тренажери
- спеціальні крісла-колісні (коляски) для заняття окремими видами спорту
- шведська стінка
- інші спеціальні тренажери та спеціальне фізкультурно-спортивне обладнання
III Вироби медичного призначення
- протезування клапанів
- забезпечення кардіостимуляторами(ШВРС)
- ендопротези та інші вироби медичного призначення згідно зі стандартами МОЗ
- сечоприймачі
- кало приймачі
- слухові апарати
- очні протези
(тимчасові або індивідуальні)
- окуляри
- контактні лінзи
- лупи
- гіперокуляри
- світлофільтри
- діафрагмальні, мінусові ручні лінзи
- акустичні окуляри
- тростини
- епіпротези,орбітальний імплантат для операції енуклеації ока
- протези зубів,щелеп