2. Підприємство (установа, організація), працівником якого є потерпілий_______
(найменування)
2.1.Адреса підприємства, де працює потерпілий: область
район_
населений пункт_
2.2. Форма власності_
Продовження додатка 10
2.3. Міністерство, орган, якому підпорядковане підприємство__
2.4. Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок
2.5. Цех, дільниця^
місце нещасного випадку
3. Відомості про потерпілого: 3.1. Стать: чоловіча, жіноча
3.2. Число, місяць, рік народження^
3.3. Професія (посада)_____ __
розряд (клас)_____________
3.4. Стаж роботи загальний_
3.4. Стаж роботи за професією (посадою), під час якої стався нещасний випадок____________________
4. Проведення навчання потерпілого та інструктажів з охорони праці:
(число, місяць, рік) 172
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок_
4.2. Проведення вступного
(число, місяць, інструктажів:
рік)
первинного
(число, місяць,
рік)
повторного
(число, місяць,
рік)
цільового
(число, місяць,
рік)
Продовження додатка 10
4.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)__
(число, місяць, рік)
5. Проходження медоглядів: попередній_______________
періодичний_
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок___________________________
6.1. Вид події
6.2. Шкідливий фактор та його значення_
7. Причини нещасного випадку_
8. Устаткування, машини, механізми, транс портні засоби, експлуатація яких призвела до не щасного випадку_______________________
(найменування, тип, марка,
рік випуску, підприємство-виробник)
9. Медичний висновок про діагноз ушкоджен ня здоров'я потерпілого_________________
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння___
(так, ні)
Г"
Закінчення додатка 10
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці_
(Прізвище, ім'я, по батькові, професія, посада, порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів з охо рони праці — статті, параграфи, пункти тощо) 11. Свідки нещасного випадку__________
ДНАОП
(прізвище, ім'я, по батькові,
постійне місце проживання) 12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку: