АКТ № 1

Про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку _ _______

(число, місяць, рік)

____________

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

Місце знаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область _____

район

населений пункт

Форма власності

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від

нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника _

дата реєстрації _

найменування основного виду діяльності

та його код згідно КВЕД

встановлений клас професійного ризику виробництва

найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

число, місяць, рік народження

професія (посада)

розряд (клас)

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією (посадою)

ідентифікаційний код

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного

(число, місяць, рік)

первинного

(число, місяць, рік)

повторного

(число, місяць, рік)

цільового

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки)

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5. Проходження медичного огляду:

попереднього

(число, місяць, рік )

періодичного

(число, місяць, рік )

6.Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події

Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку:

основна

супутні:

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація

яких призвела до нещасного випадку

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Розслідування та облік нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві	\|	Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.006 сек.