ДІАГНОЗ

Діагноз (від грецьк.— diagnosis — розпізнавання, визначення) — короткий висновок про суть хвороби та стан хворої тварини, виражений у нозологічних термінах (від грецьк. слова nosos — хвороба). Постановка діагнозу хвороби — відповідальне й складне завдання у практичній діяльності лікаря ветеринарної медицини, тому що «...пізнання хвороби є вже половина лікування» (Муд-ров М. Я.). Діагноз не є щось закінчене, оскільки захворювання не стан, а процес, тому і діагноз динамічний — розвивається разом із розвитком хворобливого процесу, з ходом і перебігом захворювання.

Діагноз у своєму історичному розвитку був спочатку симптоматичним (кашель, блювота, діарея і т. д.). У XVIII ст. разом з успіхами анатомії з'явилося прагнення встановити анатомічний діагноз, локалізацію патологічного процесу (гастрит, метрит, мастит і т. д.). У середині XIX ст. переважаючим стає патологоанато-мічний діагноз.

Однак і анатомічний, і патологоанатомічний діагнози не могли задовольнити практику, тому що тут не враховували ні етіології, ні функціональних змін. Наприклад, гастрит, але який? Гіпоацид-ний, гіперацидний чи анацидний?

Другій половині XIX ст. характерний бурхливий розвиток мікробіології. Варто лише згадати знамениті відкриття Р. Кохом збудників сибірки, туберкульозу, холери, щоб зрозуміти ті революційні зміни, які були внесені в діагностику хвороб. У практику медицини і ветеринарії почали інтенсивно впроваджувати етіологічний діагноз(aetiologia, від грецьк. aitia; aetia — причина), який широко застосовують у ветеринарній медицині й донині, особливо при встановленні інфекційних та паразитарних хвороб. У цей же період бурхливо розвивається фізіологія, і в практику впроваджують функціональний діагноз(наприклад, гіпоацидний гастрит).

Так поступово в клініці дотримують та обґрунтовують вимоги повного або розгорнутого діагнозу хвороби, який повинен грунтуватися на встановленні: а) причини хвороби; б) морфологічному елементі, тобто визначенні локалізації процесу, характері та ступені морфологічних змін; в) функціональному елементі, тобто визначенні ступеня і характеру функціональних розладів, що супроводжують хворобу; г) патогенетичному елементі — урахуванні механізму розвитку хвороби та специфіки її перебігу залежно від індивідуальних особливостей хворої тварини. Якщо поставлений діагноз не відповідає таким елементам і в ньому знайшли втілення лише один або кілька елементів, його називають неповним, його ще прийнято називати діагнозом хвороби(diagnosis morbi), оскільки він поставлений на основі об'єктивних симптомів хвороби, які в більшій чи меншій мірі характерні усім хворим тваринам (наприклад, катаральна бронхопневмонія).

Діагноз хвороби — це важливий, але лише перший етап у роботі лікаря, тому що в результаті його встановлення ще не відомі усі особливості даного хворого пацієнта, а щоб ус"пішно лікувати, необхідно мати про нього повне уявлення. «Я маю намір подати Вам нову істину, якій багато хто не повірить і яку, можливо, не всі з Вас збагнуть. Терапія полягає ні в лікуванні хвороби, ні в лікуванні причин її... терапія полягає в лікуванні самого хворого» (Мудров М. Я.). Ці мудрі слова, висловлені понад 170 років тому великим російським терапевтом, актуальні й понині. Минуть роки, століття, але людство буде вічно вдячним йому, оскільки лікар зобов'язаний ураховувати всі індивідуальні особливості свого пацієнта, тобто перейти від діагнозу хвороби до діагнозу хворого пацієнта, до індивідуального діагнозу(diagnosis aegroti). Це можливо лише тоді, коли лікар детально дослідить усі системи організму, проаналізує взаємозв'язок і взаємозумовленість одержаних симптомів, встановить причини хвороби і фактори, що призвели до її розвитку. При подібному аналізі може з'ясуватися, що у хворого пацієнта, крім діагнозу основної хвороби, є ще супровідна (супут-на) хвороба і ускладнення. Основна хвороба — це та, що відіграє вирішальну роль у житті та продуктивності тварини, а супутня хвороба має другорядне значення, вона, як правило, виникає раніше основної, знижує резистентність організму й сприяє виникненню основної. Ускладнення — це порушення, які патогенетичне пов'язані з основною хворобою, а інколи супутною і впливають на перебіг основної хвороби, й іноді є вирішальними для подальшого прогнозу. Наприклад, уже при народженні у телят знаходять ознаки А-вітамінної недостатності у вигляді рогової дистрофії епітелію слизових оболонок дихальних шляхів, органів травлення. А-гіповітаміноз поряд з іншими факторами призводить до виникнення і розвитку гострих респіраторних хвороб (парагрипу, інфекційного ринотрахеїту), які потім ускладнюються різними сапрофітними мікроорганізмами з виникненням пневмонії. Респіраторний синдром є основним діагнозом. У своєму перебігу він в більшості випадків ускладнюється міокардозом, який значною мірою впливає на подальший перебіг хвороби, а іноді призводить до загибелі тварин.

У великих спеціалізованих господарствах часто виникають масові захворювання з охопленням 70-100 % поголів'я. У таких випадках лікар повинен ставити груповий діагнозі проводити на основі нього групову терапію. Проте навіть у цих випадках він зобов'язаний звертати увагу на окремих тварин, у яких захворювання перебігає тяжче (з ускладненнями), ставити індивідуальний діагноз і додатково здійснювати індивідуальну терапію.

За часом розпізнавання хвороби розрізняють ранній і пізній діагноз. Ранній діагноз, поставлений на початку розвитку патологічного процесу, особливо на передклінічній (субклінічній) стадії, забезпечує своєчасне проведення лікувальних і профілактичних заходів. Пізній діагноз ставлять у період найбільшого розвитку патологічного процесу або коли захворювання розпізнаються лише на розтині (секційний діагноз).

За ступенем обгрунтованості діагноз може бути: орієнтовним, коли його встановлюють у ході дослідження хворого пацієнта як робочу гіпотезу; попереднім — ставлять після початкового дослідження пацієнта, яке обмежується застосуванням загальноклініч-них методів дослідження, він є вихідним для розробки плану подальшого обстеження; заключний — встановлюють після всебічного обстеження хворого пацієнта, в тому числі із застосуванням спеціальних методів дослідження. За ступенем достовірності діагноз буває точним, помилковим і сумнівним або діагноз під знаком запитання — ставлять у тяжких для розпізнавання випадках, коли немає впевненості в правильності розпізнавання хвороби. Якщо хвороба закінчилася летально, то для лікаря корисно порівняти прижиттєвий діагноз з патологоанатомічним.

Побудова діагнозу.Лікарська думка при побудові діагнозу проходить три етапи: дослідження хворої тварини, тобто збирання симптомів хвороби; аналіз одержаних симптомів, вивчення їх походження і взаємозв'язку, з'ясування характеру змін в тих чи інших органах і системах, що призвели до виникнення даних симптомів, вивчення причин, що зумовили розвиток симптомів; висновки, тобто постановка діагнозу.

Таким чином, лікарське клінічне мислення взагалі й діагностичне зокрема відбувається за загальним діалектичним шляхом пізнання істини. Цей шлях можна характеризувати такими словами: «Від живого споглядання до абстрактного мислення і від нього — до практики — такий є діалектичний шлях пізнання істини, пізнання об'єктивної реальності» (Ленін В. І. «Философские тетради»).

Однак дослідження хворої тварини не є пасивним, механічним процесом спокійного систематичного нагромадження якоїсь суми фактів для наступного в певний момент їх аналізу та синтезу. І діагноз далеко не завжди формується з теоретичної формули: спочатку всебічне загальне дослідження хворої тварини, потім всебічний аналіз одержаних даних, а потім уже в результаті синтезу — діагноз. «Було б помилкою думати,— говорив Г.А. Захар'їн,— що розпізнавання робиться лише після дослідження... Останнє не механічне заняття, а дуже діяльний, допитливий душевний стан... Розпізнавання робиться поступово вже під час самого дослідження».

Дійсно, вже на ранніх стадіях обстеження хворої тварини, іноді при першому погляді, в ході збирання анамнезу хвороби або життя, при одержанні тих чи інших даних об'єктивного дослідження лікар робить діагностичні припущення або робочі діагностичні гіпотези. Ці орієнтовні діагнози відіграють роль тієї керівної ідеї, яка на певний період дає напрям і лікарському розпитуванню, і об'єктивному дослідженню, і лікарському мисленню. «Збирання фактів або дослідження хворого,— висловлювався С. П. Боткін,— повинне проводитися з певною керівною ідеєю, без якої легко зробити помилки, недогляди і, втративши масу часу, прийти до неправильних висновків... Ця керівна ідея є по суті перша гіпотеза, яку лікар робить більш або менш свідомо на підставі перших прийомів дослідження».

Отже, перший етап побудови діагнозу — збирання симптомів, дослідження хворої тварини — це дуже активний, живий, творчий процес, в ході якого кожний виявлений симптом, кожний новий факт або результат дослідження зараз же зважується й оцінюється і сам по собі, і з точки зору робочої гіпотези даного моменту.

В ході подальшого дослідження, в міру виявлення нових симптомів керівну, робочу діагностичну гіпотезу або підтверджують, або спростовують. В останньому випадку створюється нова гіпотеза, якою лікар і керується в подальшому дослідженні. Завдяки тому, що лікар при своєму дослідженні керується тією чи іншою діагностичною ідеєю, його дослідження у кожний даний момент має до певної міри плановий, цілеспрямований характер, і внаслідок цього значно полегшується вибір необхідних методів дослідження.

Дуже важливим при цьому є правильне, об'єктивне й критичне ставлення лікаря до своїх робочих гіпотез, спокійний, уважний їх перегляд та сувора перевірка при перших же фактах, що їм суперечать. Якщо гіпотеза не витримує перевірки, слід негайно відмовитися від неї і побудувати нову гіпотезу. Надмірне захоплення початковою гіпотезою й іноді мимовільне намагання підігнати під неї досліджувані факти — одна з частих причин діагностичних помилок (Черноруцький М. В., 1954).

Після закінчення повного дослідження хворого пацієнта всі одержані дані піддають систематичному і старанному аналізу, групують і зіставляють, незалежно від того, встановлений вже діагноз чи ні, в першому випадку для перевірки діагнозу, в другому — для його побудови. А тому, що діагноз є безпосередньою метою дослідження, то цілком природним є наполегливі й постійні спроби лікарської думки якнайшвидше наблизитися до цієї мети. Тому діагностичні робочі гіпотези в ході дослідження виникають, якщо в цьому є потреба, дуже часто, змінюючи одна одну доти, поки, нарешті, остання з них, витримавши цілий ряд перевірок, не стане остаточним і обгрунтованим діагнозом, який уже дає змогу лікарю діяти, тобто переходити до лікування.

Яким же чином на цьому останньому етапі лікар будує діагноз? За способом побудови й обгрунтування діагноз буває:

а) прямий, коли розпізнавання відбувається прямим шляхом — від симптомів до хвороби; картину даної хвороби зіставляють з типовою картиною відповідної нозологічної одиниці. Постановка прямого діагнозу дуже спрощується і полегшується, якщо є пато-гномічні або специфічні симптоми;

б) диференціальний (diagnosis differentialis), коли доводиться зіставляти, виважувати й вибирати між кількома більш або менш ймовірними захворюваннями, шукати різницю між даним діагнозом і всіма іншими подібними хворобами, і лише після усунення ряду менш ймовірних припущень зупинитися на найбільш ймовірному, тобто це постановка діагнозу шляхом усунення (diagnosis per exclusionet);

в) діагноз шляхом спостереження (diagnosis ex observations) встановлюють після більш-менш тривалого спостереження за пацієнтом, коли з'являються нові, більш важливі й вирішальні симптоми, нові дані, одержані за допомогою додаткових інструментальних чи лабораторних (бактеріологічних, серологічних, біохімічних, мікроскопічних, гістологічних і т. д.) досліджень;

г) діагноз по лікувальному ефекту (diagnosis ex juvantibus) встановлюють на підставі позитивних результатів специфічного для даної патології лікування, наприклад, застосування специфічної гіперімунної сироватки при лікуванні хворих бешихою чи специфічного анатоксину для лікування стовбняку (правцю), колі-фа-гу — при колібактеріозі, натрію сірчистокислого — при отруєнні синильною кислотою (ціанідами).

Таким чином, діагноз — це творчий процес, у якому головною дійовою особою є лікар, його знання, досвід, цілеспрямована і постійна робота над своїм удосконаленням, тому що «...в лікарському мистецтві немає лікарів, які закінчили свою науку» (Муд-ров М. Я.).

Діагностичні помилки.Джерела діагностичних помилок дуже різноманітні, але, узагальнюючи, їх можна систематизувати в три основні групи. Перша — це об'єктивні причини, пов'язані з недостатньою вивченістю хвороби, незначною кількістю симптомів, недостатньо розробленими методами діагностики хвороби, великою подібністю даного захворювання з іншими, особливою складністю об'єкта дослідження. Однак об'єктивні труднощі лише створюють можливості помилок, а перетворення цієї можливості в дійсність залежить від суб'єктивних факторів, тобто від лікаря. Недостатні знання, неуважність, поспішне поверхневе і непослідовне дослідження, зайва самовпевненість лікаря, коли він, надіючись на свій досвід і знання, ігнорує можливість застосування лабораторних методів дослідження, не критичне відношення до анамнестичних даних, упередженість у клінічному мисленні, коли лікар висуває яку-небудь діагностичну гіпотезу, а в подальшому прагне пристосувати патогенетичне не пов'язані між собою симптоми під даний діагноз — ось основне джерело діагностичних помилок. Третя група діагностичних помилок—це зовнішні фактори: погані умови для дослідження, неможливість провести додаткові дослідження.

І все-таки лікар, який постійно працює над своїм удосконаленням у методиці та методології дослідження пацієнтів, систематично підвищуючи свій теоретичний рівень, може правильно поєднувати результати загальноклінічних і додаткових методів дослідження, давати об'єктивну оцінку одержаним симптомам, логічно мислити й робити правильні висновки.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
СИНДРОМИ ХВОРОБ	\|	ПРОГНОЗ ХВОРОБИ

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.004 сек.