Дата заповнення
|
| Реєстраційний номер
|
|
|
|
|
|
| N
| Код
|
|
|
|
Автономна Республіка Крим, область
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Район, місто, село
|
|
|
|
|
|
|
Орган, до сфери управління якого належить підприємство
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основний вид економічної діяльності підприємства,
|
|
|
код згідно з КВЕД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Найменування підприємства, код згідно з
|
|
|
ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цех, дільниця
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата одержання повідомлення про профзахворювання
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кількість одночасно потерпілих
|
|
|
(з урахуванням даної особи)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вік (кількість повних років)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Професія
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стаж роботи за даною професією
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого
|
|
|
фактору, що спричинив професійне
|
|
|
захворювання (отруєння)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією
|
|
|
праці:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
основний
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(найменування згідно з класифікатором N 6)
|
|
|
|
|
|
|
|
супутній
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(найменування згідно з класифікатором N 6)
|
|
|
|
|
|
|
|
Параметри факторів:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
основного
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
супутнього
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид професійного
|
|
|
|
|
|
|
|
захворювання:
| захворювання – 1
|
|
|
|
|
|
|
|
| отруєння - 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма професійного захворювання:
| гостре – 1
|
|
|
|
|
|
|
|
| хронічне - 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Діагноз:
|
|
|
|
|
|
|
|
1) основний
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2) супутній – виробничо-обумовлений
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадії захворювання (1, 2, 3):
|
|
|
|
|
|
|
|
основного
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
супутніх
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Професійне захворювання (отруєння) виявлено:
|
|
|
|
|
|
|
|
під час медогляду – 1, під час звернення - 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Діагноз встановлено:
|
|
|
|
|
|
|
|
лікувально-профілактичним закладом – 1,
|
|
|
|
|
|
|
|
відділенням професійної патології – 2,
|
|
|
|
|
|
|
|
науково-дослідним інститутом - 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжкість захворювання:
|
|
|
|
|
|
|
|
без втрати працездатності – 1
|
|
|
|
|
|
|
|
з втратою працездатності – 2
|
|
|
|
|
|
|
|
смерть - 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пенсіонер: не працює – 1, працює - 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заходи, вжиті установою державної
|
|
|
|
|
|
|
|
санітарно-епідеміологічної служби
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
М.П.