Тактика знеболювальної терапії при сильному болю

При сильному болю (7—10 балів за. ВАШ) показана терапія відповідно до III ступеня знеболення за ВООЗ. Якщо не було зазначено побічних ефектів при прийманні морфіну, то це опіоїд вибору при болю від середнього до сильного. Морфін недорогий і доступний у різних формах.

Справжні опіати, морфін і його аналоги — похідні опіуму — призначають згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ (1986) у разі посилення больового синдрому від слабкого до помірного та сильного. Спочатку призначається слабкий опіат (кодеїн), потім сильний (морфіну гідрохлорид).

Морфіну гідрохлорид — центральний анальгетик, агоніст опі-оїдних рецепторів — спричинює гальмування полісинаптичних рефлексів ноцицептивної системи. Депресивна дія морфіну на стовбурові структури мозку при підвищенні дози проявляється розвитком сонливості (наркоз), пригніченням дихання, кашлем,симпатичними рефлексами. Найтяжчим побічним проявом ді морфіну гідрохлорид є пригнічення життєво важливих центри довгастого мозку. У результаті передозування препарату розвиваються пригнічення дихання, аж до апное, брадикардія, артеріальна гіпотензія, що може призвести до смерті хворого уві сні під час наростаючої гіпоксії. Комітет ВООЗ зі знеболеная визнає, що при безконтрольному збільшенні дози морфін може сприяти скороченню життя хворого.

У разі первинного призначення морфіну гідрохлорид в результаті активізації блювотного центру можливі нудота та блювання, у подібних випадках доцільне призначення антиеметиків. Морфіну гідрохлорид справляє також виражену дію на периферійні органи. У результаті спазму гладеньких м'язів порожнистих органів розвиваються: спазм воротаря, сегментарні спазми тонкої кишки, скорочення сечоводів, спазм сечового міхура і його сфінктера, спазм сфінктера Одді. Клінічно це проявляється закрепами, порушеннями сечовипускання, дискінезіями жовчних проток. Тому хворим, які одержують морфін, показане призначення проносних, протиблювотних і спазмолітичних препаратів.

У разі тривалого призначення морфіну та інших опіатів з'являється звикання, яке вимагає постійного збільшення дози препарату. Можливий також розвиток психічної та фізичної залежності. Однак ця обставина не повинна перешкоджати призначенню препарату невиліковному хворому з поширеним пухлинним процесом. Серед іншого, розвиток залежності від наркотичного засобу ні в якому разі не може бути причиною відміни препарату у хворого з хронічним больовим синдромом. Ін'єкції морфіну гідрохлориду призначають у дозі 10—20 мг з інтервалом 4—б год. Оптимальна доза препарату може бути визначена лише в стаціонарних умовах.

На сьогодні монотерапія морфіну у високих дозах не може вважатися сучасним методом усунення болю. Потрібна комбінована фармакотерапія з використанням усього спектра симптоматичних засобів.

Омнопон і промедол призначають по 20 мг через 3—4 год.

Трамадолу гідрохлорид (трамал, традол) — синтетичний опі-оїдний анальгетик центральної дії, ефективний при купіруванні помірного або сильного больового синдрому (анальгезивний потенціал порівняно з морфіном становить 10—20 %). Справляє також протикашльову дію, не пригнічує дихання і моторику кишок. Трамадол не спричинює психічної й фізичної залежності і тому не внесений у Конвенцію про наркотичні засоби та не підлягає спеціальному обліку. Початкова разова доза трамалу — 50— 1.00 мг, добова — 200—400 мг. Дія препарату починається через 25—45 хв після приймання капсул і триває від 3,5 до 6 год, максимальна концентрація в крові досягається через 2 год. Тривалість дії таблеток трамал ретард удвічі більша — 6—12 год.

Побічні дії при прийманні трамалу бувають рідко: посилення потовиділення, головний біль, запаморочення, утруднення при ковтанні, загальна слабкість, швидка стомлюваність, загальму-ваність, зниження апетиту, сухість у роті, закрепи, метеоризм, іноді — серцебиття і колапс. Для уникнення побічних явищ рекомендують короткочасний (на 40—60 хв) постільний режим після приймання перших доз препарату.

Альтернативами морфіну є гідроморфон (ділаудид), оксико-дон, оксиморфон або фентаніл. Переважна більшість цих опіоїдів доступна в пероральній формі у вигляді препаратів швидкої й

пролонгованої дії.

Фентаніл випускається в парентеральній, трансдермальній і трансмукозальній формах. Коли побічні ефекти опіоїду стають некерованими або нестерпними, рекомендується ротація опіоїдів (заміна одного опіоїду на інший). При сильному ХВС застосовують анальгетик III ступеня бупренорфін в таблетках 0,2 мг під язик. Максимальна добова доза — 3,0 мг. Побічні ефекти менше виражені, ніж у морфіну. При добрій ефективності та переноси-мості можна застосовувати протягом кількох місяців.

Бупренорфін— напівсинтетичний опіоїдний анальгетик, за силою знеболювальної дії дещо поступається морфіну, але за тривалістю перевищує його майже удвічі. Препарат вводять по 300 мкг внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно 2—З рази на добу. У поєднанні з верапамілом (80—120 мг на добу) бупренорфін дає ефект при нейропатичному болю. Найпоширеніші побічні ефекти: сонливість, запаморочення, нудота, блювання, погіршення апетиту. Побічні явища, як правило, стихають через б—15 днів від початку лікування, після застосування препарату доцільно дотримуватися постільного режиму на 1—2 год. В амбулаторній практиці бупренорфін діє краще, ніж морфін.

Буторфанолу тартрат (стадол, бефорал) — синтетичний опіоїдний анальгетик з групи агоністів-антагоністів опіоїдних рецепторів. За інтенсивністю та тривалістю анальгезивної дії порівняно з морфіном ефективний при больовому синдромі середнього і сильного ступеня. Для внутрішньом'язового введення препарат призначають у дозі 2 мг через 4 год, дія починається через 30— 40 хв. Порівняно з морфіном, препарат справляє домірно-виражену побічну дію: седація, нудота і блювання, посилення потовиділення, запаморочення, рідко — дисфорія та галюцинації. Побічна дія менше виражена при підшкірному введенні препарату. Важливою перевагою препарату є його наркологічна безпека, у зв'язку з чим буторфанолу тартрат можна виписувати на звичайному рецепторному бланку. Препарат не внесений у Конвенцію про наркотичні засоби ВООЗ.

У разі подальшого наростання ХБС і недостатнього знеболений бупренорфіном у максимальній добовій дозі слід переходити ' до анальгетика IV ступеня морфіну. Препаратами вибору в цьому разі є лікарські форми морфіну сульфату пролонгованої дії (10— 12 год): таблетки ретард (МСТ-континус та ін.) у дозах 10, ЗО, 60, 100, 200 мг або р;апсули з мікрогранулами повільного вивільнення в дозах ЗО, 50, 100 мг. Добова доза визначається тяжкістю ХБС і становить на початку терапії 60—90 мг, а при тривалому лікуванні поступово зростає та може досягати 500 мг і більше (при задовільній переносимості). Лікування болю найпотужнішим опіоїдом морфіном в інкурабельного пацієнта продовжується стільки, скільки потрібно для полегшення його страждань.

Таким чином, основний перелік опіоїдних анальгетиків для лікування ХБС в онкологічних хворих повинен включати такі препарати в неінвазивних за можливості ретардних формах: тра-мал — таблетки ретард (капсули, свічки, ін'єкції), просидол — таблетки защічні, бупренорфін — таблетки під'язикові, морфіну сульфат — таблетки ретард (МСТ) та ін.

Разом з оптимальними опіоїдами в певних ситуаціях, наприклад, у разі їхньої поганої переносимості, можуть бути застосовані інші опіоїди, Трамал може бути замінений еквівалентним за силою анальгезивної дії справжнім опіоїдом кодеїном: дигідроко-деїн — таблетки ретард у дозах 60, 90, 120 мг (тривалої дії — 12 год), кодеїну фосфат — порошок 10 мг(тривалість дії — 4 гоД).Застосування при ХБС опіоїдних агоністів-антагоністів буторфанолу, пентазоцину, нальбуфіну, близьких за анальгезивним потенціалом до просидолу, можливе, але небажане через їхню антагоиістичність з опіоїдами III (бупренорфін) і IV (морфін) ступенів терапії і можливості дестабілізації терапевтичного ефекту за необхідності переходу до потужніших наркотичних засобів.

При ХБС наркотичнізасоби слід призначати в поєднанні з тими або іншими ненаркотичними анальгетиками, ад'ювантними та симптоматичними засобами (за показаннями) для підвищення ефективності знеболення і зменшення побічних ефектів препарату.

При особливо тяжкому нейропатичному ХВС онкологічного й особливо неонкологічного генезу (наприклад, постфантомний ХБС, каузалгія, аплодинія) наркотичні засоби мало ефективні й не мають бути основним засобом терапії. Вони можуть бути тимчасовим або додатковим засобом лікування болю під час спеціальної патогенетичної терапії цього типу ХБС (агоністик а-адре-норецепторів, антагоністи кальцію і брадикініну, регіонарні блокади), що дає змогу в більшості випадків усунути або значно.змен-шити біль. Необхідно пам'ятати, що оптимальною дозою є та, яка адекватно полегшує біль. Препарат уводиться по годинах, а не на

вимогу хворого.

Морфін також можна вводити ректально за наявності в хворого блювання і неможливості приймати препарат перорально. Ефективність препарату при такому введенні не поступається його введенню через рот.

Якщо за станом хворого немає можливості використовувати пероральне або ректальне введення наркотичних анальгетиків, то застосовують підшкірні або внутрішньом'язові їхні ін'єкції. Парентеральна доза препарату зазвичай становить 1/2 тієї перо-ральної дози, що забезпечувала задовільне знеболювання.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Тактика знеболювальної терапії при легкому болю	\|	Хворі, що одержують наркотичні анальгетики, повинні бути

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.015 сек.