• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Класифікація протипухлинних хіміопрепаратів.

Хіміотерапевтичний метод лікування онкологічних хворих

Хіміотерапія (ХТ) злоякісних пухлин передбачає застосування лікарських засобів синтетичного чи рослинного походження з метою незворотнього пошкодження проліферації злоякісних клітин. Через здатність хіміопрепаратів порушувати розмноження клітин їх ще називають цитостатиками. При деяких локалізаціях злоякісних новотворів ХТ забезпечує одужання хворих, при інших – збільшує тривалість життя. В залежності від ефективності хіміопрепаратів розрізняють 5 груп злоякісних новотворів:

А. ПУХЛИНИ, ЯКІ ВИЛІКОВУЮТЬСЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ХІМІОТЕРАПІЇ:

від 60% до 90% ефективності:

- гострий лімфобластний лейкоз у дітей,

- лімфогранульоматоз,

- неходжкінські лімфоми (діти),

- пухлини яєчка,

- трофобластичні пухлини вагітних.

Б. ПУХЛИНИ, ЯКІ ВИЛІКОВУЮТЬСЯ ЗА ДОПОМОГОЮ АД”ЮВАНТНОЇ ХТ (післяопераційної):- пухлина Вільмса, рабдоміосаркома.

В. Пухлини при яких досягається продовження життя після ХТ:

- рак молочної залози,

- дрібноклітинний рак легенів,

- неходжкінські лімфоми,

- рак простати.

Г. Пухлини при яких досягається ефект але без продовження життя хворого:

- множинна мієлома,

- рак яєчників,

- нейробластома.

Д. пухлини, які є малочутливими до ХТ – це решта пухлин.

Види хіміотерапії пухлин:

1)доопераційна– неоад`ювантна– 3-4 курси, наприклад при раку молочної залози, кишечника, шлунка.

2)післяопераційна – ад`ювантна –з метою ліквідації мікрометастазіву хворих з Б, В і Г групами пухлин.

1. Алкілуючі сполуки : ембіхін, циклофосфамід, хлорамбуцил, мелфалан, іфосфамід, тіотеф(блкують мітози шляхом реакції алкілування з ДНК- це клітинні отрути).

2. Антиметаболіти :5-фтор-урацил (5-ФУ), метотрексат, тегафур, цитозар, фторафур, флударабін, гемцитабін, тамудекс – антагоністи фолієвої кислоти - структурні аналоги природніх метаболітів, включаються в обмін ДНК, тому в першу чергу впливають на проліферуючий пул клітин пухлини.

3. Антибіотики –адріабластін (доксорубіцин), карміноміцин, олівоміцин, блеоміцин, заведос, мітоксантрон, мітоміцин-С - взаємодіють з ДНК клітини ,спричиняють її розриви або зшивають окремі ділянки з утворенням комплексів нездатних для просування уздовж ДНК-матриці.

4. Препарати рослинного походження: вінбластин, вінкристин, етопозід, паклітаксел, таксотер (група таксанів) – взаємодіють з білком клітини тубуліном мікро трубочки – викликають денатурацію білка мікро трубочок тубуліну або стимулюють синтез дефектних мікро трубочок (таксани) , що спричиняє затримку поділу клітин у метафазі.

5. Ферменти: ель-аспарагіназа – забезпечує гідроліз позаклітинної аспарагінової кислоти і тим самим перешкоджає її поступленню в лімфоїдні клітини де є дефіцит аспарагіну, без якого не відбувається біосинтез білків і відповідно поділу клітин, зокрема при деяких формах гострого лімфолейкозу.

6. Синтетичні препарати: дакарбазін (ДТІК), натулан (прокарбазин), гідроксісечовина, проспідін – за механізмом впливу на проліферуючі клітини близькі до алкілуючих сполук.

7. Комплексні з”єднання платини: цисплатин, карбоплатин, оксаліплатин.

Дія протипухлинних хіміопрепаратів можлива тільки за умов активної мітотичної

діяльності клітин. Висока частота мітозів клітин пухлини характерна для недиференційованих або пухлин з низьким ступенем диференціювання. Водночас активність поділу здорових клітин слизової шлунково-кишкового тракту , кісткового мозку, волосяних фолікулів та сім`яників є вищою а ніж більшості клітин диференційованих злоякісних пухлин. Саме здорові клітини цих органів і систем пошкоджуються першими при застосуванні всіх протипухлинних хіміопрепаратів. Відсутність вибірковості дії, направленої на пошкодження клітин тільки злоякісної пухлини унеможливлює збільшувати допустиму терапевтичну дозу хіміопрепаратів, що робить її тільки токсичною у випадках застосування при великій масі пухлини.

Використвується в даний час біля 60 протипухлинних хіміопрепаратів, що входять до складу певних стандартних схем ПХТ, які прийняті за стандарт в більшості країн світу.

До основних принципових положень протипухлинної хіміотерапії відносять:

1. Обов’язковий вибір препаратів згідно спектру їх протипухлинної дії.

2. Слід пам’ятати, що пухлини, які відзначаються швидким ростом є більш чутливими до ХТ.

3. Ефективність ХТ обернено пропорційна масі пухлини.

4. Попередньо проведена ХТ або ПТ знижує чутливість пухлини до наступного курсу.

5. Довільне збільшення разової дози препарату призводить безпосередньо до появи гострої токсичності, оскільки сучасні ХП мають невеликий терапевтичний інтервал.Доза ХП повинна бути оптимальною.

6. При чутливих до цитостатиків пухлинах саме перший курс лікування визначає його віддалені результати. Тому першочергово застосовують найбільш ефективні схеми поліхіміотерапії - ПХТ (комбінована ХТ – за термінологією зарубіжних авторів 2000 року).

7. Ретельне дотримання інтервалів між курсами ПХТ.

Оцінка ефективності ПХТ проводиться у відповідності із стандартами ВООЗ:

1) повний ефект - повна регресія пухлини - клітини паренхіми пухлини в досліджуваному матеріалі біоптату відсутні,

2) частковий ефект - зменшення пухлини більше як на 50%,

3) стабілізація- зменшення пухлини < як на 50% але > як на 25%,

4) прогресування- зменшення пухлини < як на 25% або поява нових вогнищ

пухлинного процесу.

В прагненні досягти більш високого ефекту від застосування протипухлинних хіміопрепаратів використовують сьогодні наступні методологічні підходи:

- використання в схемах циклової поліхіміотерапії препаратів, які мають здатність до вибіркового пошкодження клітинних субстанцій злоякісної пухлини в залежності від біологічних ритмів організму хворого;

- підсилення дії хіміопрепаратів, створюючи штучно гіпертермію або гіперглікемію, з розрахінку на меншу, в порівнянні із здоровими клітинами, опірність до такого впливу клітин злоякісної пухлини;

- тимчасового створення в пухлинній тканині високої концентрації хіміопрепарату за рахунок селективного введення його в артерію, яка кровопостачає уражений орган або анатомічну ділянку;

- емболізація судинного русла органу або його частини хіміопрепаратом з`єднаним з емульгатом йодліполу, як це здійснено у випадку змішування його з доксорубіцином –препарат ліподокс, що забезпечує створення високої концентрації протпухлинного агента на тривалий час;

Хіміопрепарати в переважній більшості випадків, згідно прийнятих світових стандартів,

вводять довенозно, крапельно. Довенозну ХТ називають ще системною. З метою досягнення вищого ефекту протипухлинні препарати вводять безперервно, впродовж 6 – 72 годин. Неообхідність тривалої інфузії протипухлинних препаратів визначається тим, що вони в переважній більшості є нестійкими до ферментних систем організму. Наприклад такий антиметаболіт як 5-ФУ під впливом ферменту тимеділатсинтетази за 15 хвилин перетворюється в неактивну форму. З метою досягнення вищого протипухлинного ефекту введення цього препарату здійснюють в другій половині дня, коли активність цього ферменту є низькою. Збільшення протипухлинного ефекту хіміопрепарату може бути досягнута за рахунок введення середників, які тимчасово блокують ферментні системи організму. Таку модифікуючу дію мають лейковорин та інтерферон. Лейковорин (тетрагідрофолієва кислота) здатний на 2 – 3 години блокувати дію ферменту тимеділатсинтетази, здовжуючи цим самим дію 5-ФУ. Інтерферони також підсилюють дію антиметаболітів, тільки вже шляхом активації дії іншого фермента організму людини – тімідінфосфорілази, який також здатний блокувати тіміділатсинтетатазу. Тривала інфузія хіміопрепаратів майже завжди супроводжується появою ознак їх токсичності. Тому при застосуванні цієї методики одночасно вводять середники, які зменшують або усувають негативний вплив хіміопрепарату. Так, для зменшення токсичних проявів 5-ФУ вводять лейковорин. Цей препарат є антагоністом метотрексату, тому є єдиним засобом для його інактивації та боротьби з мієлодепресією, викликаною введенням максимальних доз цього препарату. Слід пам`ятати , що після застосування лікувальних доз метотрексату лейкопенія і тромбоцитопенія проявляються із значним запізненням – через 1 – 2 тижні, а після застосування похідних сечовини – через 4-5 тижнів. Самостійне відновлення числа лейкоцитів і тромбоцитів відбувається через 14 – 28 днів. У зв`язку з цим лікування хіміопрепаратами проводиться циклами з інтервалами, які базуються на даних, отриманих в експерименті та клінічних дослідженнях. Встановлено, що за час вказаної перерви відновлення клітин кровотворних органів відбувається швидше ніж клітин злоякісного новоутвору. Кожен наступний цикл проведення поліхіміотерапії у випадку високої індивідуальної чутливості пухлини сприяє поглибленню терапевтичного ефекту. Зменшення числа циклів поліхіміотерапії, разових доз препаратів, рівно як і збільшення інтервалів є основними причинами зменшення ефективності протипухлинної терапії. При застосуванні алкілуючих сполук та препаратів платини є великий ризик ураження уротелію сечовивідних шляхів, а також виникнення різного роду вегетативних розладів. Тому з метою профілактики таких ускладнень, одночасно із введенням цих препаратів призначають уропротектори – месну та протиблювотний засіб навобан.

Введення хіміопрепаратів вимагає постійного контролю та медикаментозної корекції гемопоезу. Наприклад при зниженні числа лейкоцитів у периферичній крові до 2,5х10⁹/л а тромбоцитів до 7,5х10⁹/л разову дозу хіміопрепарату необхідно знизити у два рази. Якщо показники крові є нижчі зазначених цифр, то цитостатики повинні бути відмінені негайно. За таких умов необхідно проводити корекцію гемопоезу, призначати середники для лікування і профілактики ускладнень інфекційної природи та середники для покращення реологічних властивостей кровоносного русла. У випадку пригнічення кровотворення легкого ступеня достатнім є призначення лейкогену, метилурацилу, препаратів заліза та невеликих доз преднізолону. При більш вираженій і тривалій гемодепресії призначають специфічну групу стимуляторів кровотворення, яка представлена клонієстимулюючими факторами такими як лейкомакс, граноцит, нейпоген, а також еритроцитарним фактором росту – епоетин-альфа.

Найбільш радикальним методом лікування важкої мієлодепресії та аплазії кісткового мозку є метод трансплантації його стовбурових клітин. Перші успішні трансплантації кісткового мозку (КМ) були проведені в 1968 році і не мали на меті лікувати злоякісні новоутвори. В онкологічній практиці трансплантація КМ застосовується при лікуванні лімфом, мієломної хвороби та іноді при лікуванні таких солідних пухлин як рак молочної залози, тіла матки, семіноми яєчка. Попереднє застосування у цих хворих максимальних доз протипухлинних лікарських середників аж до повної демієлізації КМ з наступною трансплантацією КМ забезпечує високий ефект. Проблема трансплантації КМ була вирішена завдяки відкриттю системи людських лейкоцитарних антигенів. Виявлення сумісних пар (сібсів) “донор-реціпієнт” лежить в основі пересадки КМ. Трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин може бути сингенною – від однояйцевого близнюка, аллогенною – підібраною за гістосумісністю лейкоцитарних антигенів та автологічною – кісткового мозку або периферичних стовбурових клітин взятих у хворого напередодні хіміо- або променевого лікування.

Для того щоб пересадка КМ була ефективною необхідно ввести реціпієнту не менше 10 мл цих клітин на кг маси хворого. Тобто для хворого вагою 60 кг необхідно ввести 600 мл кісткового мозку. Одноразовий забір такої кількості трансплантаційного матеріалу від донара частіше є неможливим. Для вирішення цієї проблеми застосовують наступні методи отримання трансплантаційного матеріалу:

1. Мобілізація стовбурових гемопоетичних клітин у периферичну кров введенням клонієстимулюючих факторів (лейкомакс, граноцит, нейпоген, еритропоетин), з наступною сепарацією забраної крові та консервуванням виділених стовбурових клітин при низькій температурі. Це дозволяє приготувати впродовж місяця достатню кількість трансплантаційного матеріалу від одного донара.

2. Забору крові з пуповини новонародженого, з якої сепаруються примітивні стовбурові гемопоетичні клітини. Через високу гістосумісність вони можуть бути введені реціпієнту від багатьох донорів.

3. Кістковий мозок донора.

Трансплантації КМ з причини лейкозу, лімфом, а також деяких солідних пухлин передує інтенсивна мієлоаблятивна або циторедуктивна терапія. Це досягається призначенням максимальних доз цитостатиків або опроміненням. Така терапія супроводжується вираженими побічними реакціями і ускладненнями, що потребує круглодобової їх корекції. Впродовж 10 –14 днів відбувається пригоєння пересаджених клітин, після чого вони стають функціонуючими. Впродовж цього часу хворий знаходиться під загрозою виникнення різного роду вірусних, грибкових та бактеріальних інфекційних ускладнень. З 21 дня пересадки КМ виникає ще більша загроза – це відторгнення трансплантату. Тому хворі, яким проводиться пересадка КМ постійно перебувають в центрі трансплантації. За умов благоприємного перебігу пересадки цей термін становить не менше 90 – 100 днів. Смертність після аллогенної трансплантації (яка застосовується найчастіше) в кращих центрах світу залишається на рівні 10 – 15%.

За останні роки широкого застосування набув метод ендолімфатичного введення

хіміопрепаратів (переважно через лімфатичні судини верхньовнутрішньої частини стегна) -ендолімфатична ХТ. Застосовується вона з метою пролонгації циркуляції цитостатиків в організмі, а також зменшення їх токсичного впливу. Використання ендолімфатичного шляху введення дозволяє також збільшити курсову дозу хіміопрепарату без ризику підсилення його токсичності. Сума цих факторів забезпечує вищі безпосередні та віддалені результати хіміотерапії.

Змішані хіміопрепарати, зокрема доксорубіцин з йодліполом у вигляді емульгату з назвою ліподокс вводяться селективно у вітки печінкових артерій з метою хіміоемболізації її при наявності метастазів, які займають не більше 50% тканини печінки. Розрахунок робиться на

створення високої локальної концентрації хіміопрепарату впродовж декількох днів (терміни не встановлені). Регіонарна хіміотерапія проведена у хворих на місцевопоширений рак напередодні операції дозволяє забезпечити високий антибластичний ефект.

4.1. ГОРМОНОТЕРАПІЯ ХВОРИХ ЗЛОЯКІСНИМИ ПУХЛИНАМИ Гормонотерапія як компонент медикаментозної терапії займає особливе місце у зв`язку з тим , що це препарати природного походження і застосовуються у випадках, коли вони приймають участь в рості пухлини – гормонозалежні пухлини. Застосування засобів, направлених на пригнічення або на повне припинення синтезу гормону, завдяки якому підтримується проліферація ракових клітин, сприяє сповільненню або припиненню росту пухлини. Гормонотерапію застосовують найчастіше при лікуванні таких пухлин як рак молочної залози, рак простати та рак тіла матки. Гормони :естрогени (синестрол, діетилстільбестрол, хонван), андрогени (тестостерон-пропіонат, метилтестостерон), тіроксин (ель-тіроксин), прогестини (17-оксіпргестерон капронат, провера, депопровера). Розрізняють три типи терапевтичної дії гормонів при лікуванні злоякісних новоутворів: - аддитивна – додаткове введення гормонів, в тому числі протилежної статі, в дозах ,що перевищують фізіологічні; -аблативна – пригнічення утворення гормонів, яка забезпечується хірургічною кастрацією (оваріектомія, орхіектомія) або опроміненням; і антагоністична – блокування дії гормонів на рівні клітини. Якщо гормонотерапія при раку молочної залози проводиться тільки при поширених (11-1У стадіях) , то при раці передміхурової залози – як на початку так і при метастатичних її формах. Гормонотерапію при раках цих локалізацій проводять поєднанням хірургічного (кастрація) і ендокринного методів. Після проведення хірургічної кастрації призначаються гормональні препарати. При досягненні ефекту хворий повинен їх приймати все життя. Проте тривалий прийом гормональних препаратів завжди веде до розвитку побічних ефектів. Так прийом андрогенів після оваріектомії здатний викликати вірілізацію (оволосіння за чоловічим типом), підвищення лібідо та почервоніння шкіри. Тривалий прийом естрогенів може спричинити метрорагію. Прийом естрогенів чоловіками при раку простати (РП) нерідко викликає розлади з боку серцево-судинної системи. Такі розлади нерідко вимагають негайної відміни гормональних препараті. Гормонотерапія базується на принципі індивідуального підходу до її призначення. Така тактика визначається в першу чергу біологічними особливостями клітин пухлини. Адже частина проліферуючого пулу клітин гормонозалежної пухлини не має рецепторів до гормонів, тому ділиться без їхприсутності . Крім цього відомо, що пухлина в процесі свого циклу прогресії здатна змінювити біологію. З цією метою у хворих на рак молочної залози визначають наявність рецепторів естрогенів і прогестерону, а у хворих на рак простати – рівень простатоспецифічного антигену (ПСА) та кислої фосфатази (КФ). Причому рівень цих рецепторів та діагностичних маркерів (ПСА і КФ) контролюється не рідше одного разу на три місяці. Це дає можливість вчасно припинити введення гормонів, а також провести корекцію призначенням інших лікувальних середників. Для проведення гормонотерапії застосовують наступні середники: *Естрогени ( синестрол, хонван, хлортртріанізен) застосовуються для лікування хворих на поширений рак молочної залози і простати. *Андрогени через їх виражену побічну дію практично не застосовуються. *Антиестрогени-середники, які блокують дію гормонів (інгібітори): тамоксифен і фарестон. Застосовують у всіх хворих на рак молочної залози в менопаузі. Тамоксифен при багаторічному застосуванні в окремих випадках викликає рак ендометрію. *Інгібітори ароматази (аромазін(екземестан), аміноглютетемід, анастрозол)– інактивують фермент ароматазу і тим самим перешкоджають утворенню (синтезу) естрогенів із андрогенів. Застосовуються як препарати другої лінії (після тамоксифену) при поширеному раці молочної залози. *Антиандрогени : андрокур(із групи стероїдних антиандрогенів), флутамід (нестероїдний антиандроген) – блокують рецептори андрогенів у хворих на рак простати, в поєднанні із золадексом викликають максимальну андрогенну блокаду (МАБ), забезпечуючицим лікувальний ефект. *Прогестини ( гідроксіпрогестерон капронат, провера, депо-провера) мають лікувальний вплив при раці ендометрію, молочної залози і яєчників. Сприяють диференціації клітин раку ендометрію. *Кортикостероїди(преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон) , застосовуються як супровідна терапія при використанні деяких схем поліхіміотерапії та підтримуючої терапії при гематобластозах, а також як препарати третьої лінії для лікування метастатичного раку простати (гідрокортизон з метронідазолом). Крім цього кортикостероїди застосовуються в онкології з метою боротьби з різного роду ускладненнями хіміотерапії (профілактика нудоти і блювоти), набряком мозку, реанімаційних міроприємствах і для корекції гемодинаміки під час ендотрахеального наркозу.*Антагоністи лютеїнізуючого гормону релізінг фактора(золадекс, декапептил і інші) забезпечують “хімічну” кастрацію і застосовуються в основному в поєднанні з антиандрогенами для досягнення максимальної андрогенної блокади у хворих на рак простати. Методика проведення гормонотерапії розглядається в розділах присвячених лікуванню гормонозалежних пухлин.

Читайте також:

1. II. Класифікація видатків та кредитування бюджету.
2. V. Класифікація і внесення поправок
3. V. Класифікація рахунків
4. А. Структурно-функціональна класифікація нирок залежно від ступеню злиття окремих нирочок у компактний орган.
5. Адміністративні провадження: поняття, класифікація, стадії
6. Аналітичні процедури внутрішнього аудиту та їх класифікація.
7. Банківська платіжна картка як засіб розрахунків. Класифікація платіжних карток
8. Банківський кредит та його класифікація.
9. Банківські ресурси, їх види та класифікація
10. Будівельна класифікація ґрунтів
11. Будівельні домкрати, їх призначення, класифікація та конструкція.
12. Будівельні лебідки, їх призначення, класифікація та конструкція.

Переглядів: 3136