ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.......................... Серія..АБШ.... №..527329.......

Печатка закладу охорони здоров’я

Чол.	Жін.
відповідне підкреслити

Шифр

МКХ-10...........

(відповідне підкреслити)

....ЦМКБ № 1 м. Артемівська...........................................................................................

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий ..................12 березня................................................................... 2010..... р.

(число, місяць)

.....Астахов Сергій Миколайович.................................................... Вік .........29...........

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)

.......ЗАТ «АЕТЗ»...........................................................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

	Діагноз первинний: ОРЗ	Діагноз заключний: ОРЗ

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,

наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,

невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6, санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9, догляд (вік)......................... – 10.

	РЕЖИМ:	Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря......................................
	Перебував у стаціонарі З.......02 березня .2010.р. по.12 березня..2010...р.	Направлений у МСЕК ...............20.....р. Підпис голови ЛКК.................................
	Перевести тимчасово на іншу роботу з............................20.....р. по.......................20.....р. Підпис голови ЛКК.............................. М. П.	Оглянутий у МСЕК......................20.....р. Висновок МСЕК........................................ .................................................................... Підпис голови МСЕК.......................М.П.
	Видачу листка непрацездатності дозволяю: Підпис головного лікаря....................... М. П.

З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И

З якого числа

До якого числа включно

Посада і прізвище лікаря

Підпис та печатка лікаря

З 02.03.2010р. (число, місяць, рік)

Дванадцятого березня 2010р. (словами число і місяць)

Петров С.М.

бьтьтдлтдльт

З (число, місяць, рік)

(словами число і місяць)

З (число, місяць, рік)

(словами число і місяць)

З (число, місяць, рік)

(словами число і місяць)

}

СТАТИ ДО РОБОТИ З тринадцятого березня 2010р. (словами число і місяць) ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ Видано новий листок непрацездатності (продовження) №……………………………………………

...Петров С.М.................. посада, прізвище .................................................

Печатка закладу охорони здоров’я

підпис лікаря

Зворотний бік

Заповнюється табельником або уповноваженою особою

...................ЗАТ « АртЕЗ »........................................................................................... (назва підприємства, установи, організації) Структурний підрозділ.. заготівельний цех.........Посада…..начальник ..................Таб. №...111..... Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити). Не працював з «.02...».березня........2010..р. до «...12....».березня...............2010..р. Неробочі дні за період непрацездатності .........6,7,8................................ (числа) До роботи став з «.15....»......березня..........................2010...р. Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи................... Дата..........15.03.2010р...................................................

Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити). Страховий стаж на день настання непрацездатності: до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити). .................................................................................................................. (посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)

Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги

ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА: З тимчасової непрацездатності в розмірі............................% за.................. робочих (календарних) днів З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів Допомога не надається з причини: .......................................................................................... ..................................................................................................................................................... Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від .....................20...... р. № ........ ..................................................................................................................................................... (посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)

З якого часу і до якого	За скільки днів (годин)	Розмір допомоги в % до заробітної плати	Денна (годинна) допомога в грн. і коп.	Усього нарахо- вано	Усього, з урахуван- ням заробітної плати при переведенні на іншу роботу

Місяці	Кількість робочих днів (годин)	Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески	Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата






Усього:

Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою

частиною) підприємства, установи, організації

ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ Місячний оклад....................грн. Денна тарифна ставка................... грн. При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......».................20....р. до «.......».................20....р. заробітна плата за............. днів становить.............................. грн. НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ ................................................................................................................................. (усього нараховано — сума словами) Включено до платіжної відомості за................................ місяць 20 ...... р. Печатка Прізвище і підпис керівника.................. Підпис головного бухгалтера……………..

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
	\|

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.004 сек.