(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)
Діагноз первинний: ОРЗ
Діагноз заключний: ОРЗ
Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,
наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,
невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6, санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9, догляд (вік)......................... – 10.
РЕЖИМ:
Відмітки про порушення режиму:
Підпис лікаря......................................
Перебував у стаціонарі
З.......02 березня .2010.р. по.12 березня..2010...р.
Направлений у МСЕК ...............20.....р.
Підпис голови ЛКК.................................
Перевести тимчасово на іншу роботу
з............................20.....р. по.......................20.....р.
Підпис голови ЛКК.............................. М. П.
Оглянутий у МСЕК......................20.....р.
Висновок МСЕК........................................
....................................................................
Підпис голови МСЕК.......................М.П.
Видачу листка непрацездатності дозволяю:
Підпис головного лікаря....................... М. П.
З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И
З якого числа
До якого числа включно
Посада і прізвище лікаря
Підпис та печатка лікаря
З 02.03.2010р.
(число, місяць, рік)
Дванадцятого березня 2010р.
(словами число і місяць)
Петров С.М.
бьтьтдлтдльт
З
(число, місяць, рік)
(словами число і місяць)
З
(число, місяць, рік)
(словами число і місяць)
З
(число, місяць, рік)
(словами число і місяць)
}
СТАТИ ДО РОБОТИ
З тринадцятого березня 2010р.
(словами число і місяць)
ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ
Видано новий листок непрацездатності (продовження)
№……………………………………………
...Петров С.М..................
посада, прізвище
.................................................
Печатка закладу охорони здоров’я
підпис лікаря
Зворотний бік
Заповнюється табельником або уповноваженою особою
...................ЗАТ « АртЕЗ »...........................................................................................
(назва підприємства, установи, організації)
Структурний підрозділ.. заготівельний цех.........Посада…..начальник ..................Таб. №...111.....
Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).
Не працював з «.02...».березня........2010..р. до «...12....».березня...............2010..р.
Неробочі дні за період непрацездатності .........6,7,8................................
(числа)
До роботи став з «.15....»......березня..........................2010...р.
Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи...................
Дата..........15.03.2010р...................................................
Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою
Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).
Страховий стаж на день настання непрацездатності:
до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).
..................................................................................................................
(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)
Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги
ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:
З тимчасової непрацездатності в розмірі............................% за.................. робочих (календарних) днів
З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів
Допомога не надається з причини: ..........................................................................................
.....................................................................................................................................................
Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від .....................20...... р. № ........
.....................................................................................................................................................
(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)
З якого
часу
і до якого
За скільки днів (годин)
Розмір допомоги в % до заробітної плати
Денна (годинна) допомога в грн. і коп.
Усього нарахо-
вано
Усього, з урахуван-
ням заробітної плати при переведенні на
іншу роботу
Місяці
Кількість робочих днів (годин)
Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески
Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата
Усього:
Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою
частиною) підприємства, установи, організації
ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ
Місячний оклад....................грн. Денна тарифна ставка................... грн.
При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......».................20....р. до «.......».................20....р. заробітна плата за............. днів становить.............................. грн.
НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ
.................................................................................................................................
(усього нараховано — сума словами)
Включено до платіжної відомості за................................ місяць 20 ...... р.
Печатка Прізвище і підпис керівника.................. Підпис головного бухгалтера……………..