• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Пальпація.

Огляд.

При загальному огляді насамперед варто звернути увагу на деякі об'єк­тив­ні ознаки, пов'язані із застоєм крові в малому або великому колах кровообігу. При лівошлуночковій СН характерно описане вище положення ортопное.

Хронічна правошлуночкова СН проявляється рядом об'єктивних ознак, обумовлених застоєм крові у венозному руслі великого кола кровообігу: ціанозом, набряками, водянкою порожнин (асцит, гідроторакс, гідроперикард), збільшенням печінки, набряком мошонки й полового члена й ін.

Зовнішні ознаки акроціаноза з'являються при підвищенні утилізації тканинами кисню й підвищенні змісту відновленого гемоглобіну на периферії більше 40-50 г/л.

Ціанозу серцевих хворих обумовлений уповільненням кровотока на периферії, в результаті чого збільшується екстракція кисню тканинами, що приводить до збільшення змісту відновленого гемоглобіну вище 40-50 г/л і супроводжується периферичним ціанозом – акроціанозом.

Набрякиу хворих із правошлуночковою СН обумовлені рядом причин: збільшенням гідростатичного тиску у венозному руслі великого кола кровообігу, зниженням онкотического тиску плазми (ОТП) у результаті застою крові в печінці й порушення синтезу білків, порушенням проникності посудин, затримкою натрію і води, викликаною активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), що виникає у відповідь на артеріальну гіповолемію і ін. Однак найбільше значення має збільшення гідростатичного тиску крові.

У нормі у венозному руслі периферичного кровотока гідростатичний тиск істотно менше онкотичного, що сприяє надходженню води із тканин у судинне русло. На противагу цьому, при венозному застої гідростатичний тиск у венозному руслі може виявитися вище онкотичного, що супроводжується виходом води із судинного русла в тканині.

Запам'ятайте:

Для набряків, обумовлених правошлуночковою СН , характерні:

1) первісна поява на стопах, гомілках;

2) сполучення з вираженим периферичним акроціанозом;

3) посилення або поява набряків до вечора.

Важливою ознакою застою крові у венозному руслі великого кола крово­обігу й підвищення центрального венозного тиску є набрякання шийних вен.Орієнтовну уяву про величину центрального венозного тиску можна скласти при огляді вен шиї.У здорових осіб у положенні лежачи на спині зі злегка піднятим узголів'ям (приблизно під кутом 45°) поверхневі вени шиї або не видні, або бувають наповненими тільки в межах нижньої третини шийної ділянки вени, приблизно до рівня горизонтальної лінії, проведеної через рукоятку грудини на висоті кута Людовика (II ребро). При підніманні голови й плечей наповнення вен зменшується й зникає у вертикальному положенні.

При застої венозної крові у великому колі кровообігу наповнення вен істотно вище рівня кута Людовика і зберігається при підніманні голови і плечей і навіть у вертикальному положенні.

Позитивний венний пульснайчастіше з'являється при недостатності три-стулкового клапана, коли під час систоли частина крові із правого шлуночка закидається в праве передсердя, а відтіля у великі вени, у тому числі вени шиї. При позитивному венному пульсі пульсація шиї збігається із систолою шлуночків і пульсом сонної артерії. Зовнішній вигляд хворих з тотальною(ліво- і правошлуночковою)СН досить характерний: звичайно відзначається положення ортопное з опущеними ногами, виражені набряки нижніх кінцівок, акроціаноз, набрякання шийних вен, помітне збільшення живота в обсязі за рахунок асциту,іноді набряк мошонки і полового члена в чоловіків.

Обличчя у хворих із правошлуночковою і тотальною СН одутловате, шкіра жовтувато- бліда зі значним ціанозом губ, кінчика носа, шиї, рот напіввідчинений, ока тьмяні (обличчя Корвізара).

Таке вираження обличчя варто відрізняти від так називаного коміра Стокса , що з'являється при механічних перешкодах кровотоку у верхній порожній вені, виникаючих у результаті її тромбозу або (частіше) стиснення її пухлинами середостіння, легені, аневризмою аорти. Шия при цій поразці виглядає стовщеною, набряклою, шкіра здобуває ціанотичного фарбування, вени сильно набряклі. Набряк і ціаноз може поширюватися на голову й плечі. З інших ознак, що виявляють при загальному огляді, варто звертати увагу на симптоми порушення периферичного артеріального й венозного кровообігу:

1) різку блідість кінцівок, мурмурість шкіри, що поєднуються з інтенсивними болями й відсутністю артеріального пульсу при тромбозі або емболії перифери-чних артерій нижніх кінцівок;

2) ознаки некрозу тканин при гангрені пальців, стоп, що розвилися на тлі гострого або хронічного порушення артеріального периферичного кровообігу;

3) варикозне розширення периферичних вен, значний місцевий ціаноз і набряклість нижніх кінцівок при флеботромбозі або тромбофлебіті.

Основні цілі пальпації серця:

1. виявлення гіпертрофії міокарда шлуночків;

2. виявлення дилатації шлуночків;

3. виявлення розширень магістральних судин(побічно);

4. виявлення аневризм аорти і ЛШ.

Гіпертрофія міокарда -це збільшення м'язової маси міокарда, що у більшості випадків носить компенсаторний характер і розвивається при збільшенні наванта­ження на міокард того або іншого відділу серця (шлуночків або передсердь).

Дилатація- це розширення однієї або декількох камер серця, що в одних випадках також може бути компенсаторним і розвивається при збільшенні навантаження на даний відділ серця (тоногенна дилатація), а в інших може служити однією з ознак декомпенсації й різкого зниження скорочувальної здатності міокарда (міогенна дилатація).

Залежно від наявності гіпертрофії і/або дилатації серця розрізняють наступні типи кардіомегалії - збільшення серця:

1) концентрична гіпертрофія (гіпертрофія міокарда без дилатації камер серця);

2) ексцентрична гіпертрофія (гіпертрофія міокарда в сполученні з дилатацією камер серця);

3) дилатація камер серця без гіпертрофії міокарда.

Виникнення того або іншого типу кардіомегалії насамперед залежить від типу навантаження на серце. Розрізняють два типи навантаження на серце:

1) переднавантаження, або навантаження обсягом, що визначається обсягом крові, який надходить у той або інший відділ серця;

2) післянавантаження, або навантаження опором, що визначається опором, яке повинен перебороти той або інший відділ серця в момент його скорочення.

Збільшення постнавантаження (навантаження опором на будь - який відділ серця) веде до переважної компенсаторної гіпертрофії міокарда цього відділу (без його дилатації). Це так звана концентрична гіпертрофія міокарда. Така ситуація виникає при:

а) стенозі вустя аорти або легеневої артерії (гіпертрофія ЛШ або ПШ);

б) артеріальних гіпертензіях (гіпертрофія ЛШ);

в) легеневій артеріальній гіпертензії, у тому числі при мітральному стенозі, легеневому серці й т.д. (гіпертрофія ПШ);

Збільшення переднавантаження (навантаження обсягом) приводить до розвитку тоногенної (компенсаторної) дилатації, що одночасно супроводжується гіпертрофією міокарда. Це так звана концентрична гіпертрофія міокарда. Її причинами найчастіше є:

а) недостатність мітрального клапана (ексцентрична гіпертрофія ЛШ і ЛП);

б) недостатність клапана аорти (ексцентрична гіпертрофія ЛШ);

в) недостатність клапана легеневої артерії (ексцентрична гіпертрофія ПШ);

г).недостатність тристулкового клапана (ексцентрична гіпертрофія ПШ і ПП).

Тоногенна дилатація камер серця спочатку носить компенсаторний харак­тер, оскільки помірне розтягання міокарда відповідно до відомого механізму Франка-Старлінга веде до збільшення сили наступного скорочення серцевого м'яза.

Рано або пізно компенсаторна реакція серця на збільшення перед- або постнавантаження у вигляді тоногенної дилатації і/або гіпертрофії міокарда може виявитися недостатньою, скорочувальна здатність міокарда падає, і даний відділ серця стає не в змозі в момент систоли видалити всю кров, яка до нього притікає.

Розвивається декомпенсація серця (серцева недостатність), однією з найважливіших ознак якої є міогенна дилатація. При міогенній дилатації подальше розширення серця приводить не до збільшення сили скорочення, як при тоногенній дилатації, а до її зменшення.

Для характеристики верхівкового поштовху (його локалізації, сили й площі) лікар кладе крижем на область серця долоню правої руки, а потім, відчувши верхівковий поштовх, пальпувати його кінчиками пальців.

Запам'ятайте:

Посилення верхівкового поштовху свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка, а його зсув уліво й збільшення площі (розлитий верхівковий поштовх) - про тоногенну або міогенну дилатацію ЛШ.

При концентричній гіпертрофії лівого шлуночка (без його дилатації) верхівковий поштовх посилений і концентрований, а при ексцентричній гіпертрофії - посилений і розлитий, оскільки лівий шлуночок більшою своєю поверхнею стикається з передньою грудною стінкою - (куполоподібний) верхівковий поштовх.

Серцевий поштовх визначають ліворуч від грудини й трохи досередини від верхівкового поштовху в зоні так званої абсолютної тупості серця, утвореної правим шлуночком. У нормі серцевий поштовх не визначається; тільки в сухорлявих пацієнтів і осіб з астенічною статурою в цій області можна виявити ледве помітну пульсацію. Поява посиленого серцевого поштовху свідчить про наявність гіпертрофії правого шлуночка.

Епігастральну пульсацію краще визначати на висоті глибокого вдиху, коли серце, розташоване на діафрагмі, трохи опускається вниз. У здорової людини тут нерідко можна виявити невелику передатну пульсацію черевної аорти, що змен­шу­ється на висоті глибокого вдиху. У пацієнтів з ексцентричною гіпертрофією (гіпертрофією й дилатацією) правого шлуночка в епігастральній області визнача­єть­ся посилена розлита пульсація, яка ще більше підсилюється під час вдиху хворого.

Запам'ятайте:

1. Епігастральна пульсація, обумовлена гіпертрофією й дилатацією правого шлуночка, визначається переважно під мечоподібним відростком і дещо підсилюється при глибокому вдиху;

2. Пульсація в надчеревній області, викликана пульсацією черевної аорти, розташовується трохи нижче й слабшає на висоті глибокого вдиху.

Пальпацію магістральних посудин починають із орієнтовного визначення пульсації і систолического тремтіння в області основи серця. Потім кінчиками пальців пальпують у II міжребер′ї праворуч - висхідний відділ аорти, ліворуч від грудини - стовбур легеневої артерії і у яремній вирізці - дугу аорти. У нормі при пальпації області магістральних судин іноді вдається визначити слабку пульсацію тільки в яремній вирізці.

Посилена пульсація в II межреберье праворуч від грудини найчастіше свідчить про розширення або аневризму висхідної частини аорти.

Посилена пульсація в югулярній ямці може бути пов'язана або зі збільшенням пульсового тиску в аорті при аортальній недостатності, гіпертонічній хворобі або після значного фізичного навантаження навіть у здорових осіб, або з аневризмою дуги аорти.

Поява значної пульсації у II міжребер′ї ліворуч від грудини свідчить звичайно про розширення стовбура легеневої артерії, частіше в результаті легеневої артеріальної гіпертензії.

У хворих ІХС обов'язкове додаткове дослідження ліворуч від грудини на рівні III-V ребер,де при розвитку аневризми лівого шлуночка нерідко виявляється патологічна обмежена пульсація.Цю пульсацію варто відрізняти від посиленого серцевого поштовху, обумовленого гіпертрофією і дилатацією правого шлуночка.

Запам'ятайте:

1) При аневризмі лівого шлуночка патологічна пульсація ліворуч від грудини обмежена цією областю й не поширюється на епігастральну область;

2) При гіпертрофії і дилатації правого шлуночка посилена пульсація ліворуч від грудини (серцевий поштовх), як правило, буває розлитою і поширюється на надчеревну область.

Крім тих або інших пульсацій, у прекардиальній області іноді можна виявити також так зване систолічне або діастолічне тремтіння, обумовлене струсом грудної клітки в результаті передачі коливань, що виникають при проходженні крові через звужені клапанні отвори. Зсуви середостіння, у тому числі верхівкового поштовху можуть бути обумовлені також екстракардіальними причинами. Нижче наведена схема, що дозволяє правильно інтерпретувати деякі зміни, що виявляють при пальпації. області серця.

Діастолічне тремтіння на верхівцівиникає при звуженні лівого атріовентрикулярного отвору (мітральному стенозі), коли під час діасто-лічного наповнення лівого шлуночка, кров з лівого передсердя, зустрічаючи перешкоду в області стенозованого мітрального клапана, утворює турбулентний потік.

Систолічне тремтіння на аорті(в II міжребер′ї праворуч від грудини і у яремній вирізці) виявляється у випадку звуження вустя аорти.

Читайте також:

1. Пальпація.
2. Пальпація.

Переглядів: 1170