Новини освіти і науки:

G+

Тлумачний словник
Авто
Автоматизація
Архітектура
Астрономія
Аудит
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Винахідництво
Виробництво
Військова справа
Генетика
Географія
Геологія
Господарство
Держава
Дім
Екологія
Економетрика
Економіка
Електроніка
Журналістика та ЗМІ
Зв'язок
Іноземні мови
Інформатика
Історія
Комп'ютери
Креслення
Кулінарія
Культура
Лексикологія
Література
Логіка
Маркетинг
Математика
Машинобудування
Медицина
Менеджмент
Метали і Зварювання
Механіка
Мистецтво
Музика
Населення
Освіта
Охорона безпеки життя
Охорона Праці
Педагогіка
Політика
Право
Програмування
Промисловість
Психологія
Радіо
Регилия
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Технології
Торгівля
Туризм
Фізика
Фізіологія
Філософія
Фінанси
Хімія
Юриспунденкция

Рентгенологічне дослідження із сульфатом барію.

Традиційно вважається, що в патогенезі пілородуоденальних виразок більше значення має посилення агресивних факторів, а медіогастральних – ослаблення або неспроможність факторів захисту.

ПАТОГЕНЕЗ.

Розвиток виразкової хвороби обумовлюється конфліктом факторів агресії і захисту. На слизову шлунка можуть впливати різні ушкоджуючі фактори, так звані ″фактори агресії″. До них відносяться гіперпродукція соляної кислоти і пепсину, бактерії Н. pylori, травматизація слизової гастродуоденальної зони, порушення евакуаторно – моторної діяльності шлунка, дуодено – гастральний рефлюкс, ульцерогенні лікарські препарати.

Захисні фактори – це поверхневий епітелій і покриваючий його слизово–бікарбонатний бар'єр, активна клітинна регенерація, достатній кровоток у слизовій оболонці, цитопротективні речовини, такі як простагландини, фукоза, N – ацетілнейрамінова кислота, антродуоденальне кислотне гальмо, ряд імунних механізмів захисту.

У нормальних умовах фізіологічна рівновага між факторами агресії і захисту в різні фази травлення і при мінливих умовах зовнішнього і внутрішнього середовища підтримується погодженою взаємодією центральної і вегетативної нервової системи, а також складною системою медіаторів і гастроінтестінальних гормонів.

Дуоденальна виразка

Нижче приведений алгоритм утворення виразки в 12-палій кишці.

Відомо, що бактерія Нр сприяє виникненню шлункової метаплазії, що пов'язується з виникаючою гіперацидністю шлункового соку. Підвищена продукція хлористоводородної кислоти супроводжується посиленням моторної функції шлунка і посиленим скиданням вмісту шлунка в 12-палу кишку, що сприяє виникненню в ній шлункової метаплазії. У цей же час Нр, переміщаючись із шаром слизу з ділянок антрального гастриту, як би „перестрибує” у 12-палу кишку, де й осідають на метаплазованому епітелії, колонізуючи його. Завдяки муколітичній дії Нр, виробленню їм фосфоліпаз А и С, ушкоджується не тільки гідрофобний шар, до складу якого входять фосфоліпіди, але і мембрани поверхневого епітелію, у зв'язку з чим вплив кислотно – пептичного фактора підсилюється в місцях персистенції бактерій. Зазначена концепція одержала назву „теорія протікаючого даху”.

Хелікобактерний гастрит і шлункова метаплазія в 12-палій кишці є першим ступенем запуску „патогенетичного каскаду” розвитку дуоденальної виразки. До другого ступеня відноситься порушення механізму негативного зворотнього зв'язку секреції гастрина, що веде до гіпергастринемії і гіперпродукції соляної кислоти, а до третього – колонізація метаплазованного епітелію, дуоденіт, руйнування захисного шару муцину, виразка. Четвертим етапом є чергування процесів виразки і репаративної регенерації, що супроводжується формуванням нових ділянок метаплазії.

1. Локалізація пептичної виразки:

- виразка шлунка;

- виразка 12-палої кишки (цибулини, постбульбарних);

- поєднані виразки шлунка і 12 – палої кишки;

- гастроеюнальна виразка (виразка анастомозу);

2. Етіологія:

- Нр – позитивна виразка;

- Нр – негативна виразка;

- лікарська;

- стресова;

- при ендокринопатологічних хворобах (синдром Золлингера – Еллісона, гиперпаратиреоз);

- при хворобі Крона, лимфомі або саркоїдозі;

- при захворюваннях внутрішніх органів (серцева недостатність, цироз печінки, ХНЗЛ);

- ідиопатична;

- змішана (Нр + інший встановлений етіологічний фактор);

3. Стадії виразкового процесу:

- активна (гостра, свіжа);

- що рубцюється;

- стадія рубця;

- така, що довгостроково не рубцюється.

4. Супутні морфофункціональні зміни:

- локалізація й активність гастриту і дуоденіту;

- наявність і ступінь виразності атрофії слизової оболонки;

- наявність кишкової метаплазії;

- наявність ерозій, поліпів;

- наявність гастроезофагального або дуоденогастрального рефлюксів;

- характеристика секреторної і моторної функцій.

5.Ускладнення (кровотеча, перфорація, пенетрація, стеноз, малігнізація).

Гостра виразка являє собою глибокий дефект слизової оболонки. Вона часто виникає в підслизовому шарі, але можуть вражатися всі шари слизової оболонки. Гострота перебігу обумовлюється не стільки запальним процесом, скільки некрозом і вираженими змінами судин. Загоєння гострої виразки найчастіше протікає без утворення рубця.

Хронічна виразка відрізняється розвитком фіброзної і сполучної тканини, ущільненням країв і дна, змінами судин, що втрачають еластичність. Навколо виразки часто утворяться інфільтрати.

Необхідно оцінити і перебіг виразкової хвороби.

Легкий перебіг: загострення не частіше, ніж 1 раз у 1-2 роки, клінічні ознаки виражені нерізко, легко піддаються лікуванню, працездатність під час ремісії збережена цілком.

Перебіг середньої важкості: загострення відзначаються 1-2 рази в рік, клінічні прояви під час загострень виражені і вимагають тривалого стаціонарного лікування. У патологічний процес втягуються інші органи травлення, ремісія протягом тривалого часу неповна із збереженням тих або інших проявів захворювання, працездатність найчастіше знижена.

Важкий перебіг: функціональні розлади і відповідні клінічні прояви різко виражені, погано піддаються консервативному лікуванню, часто відзначаються різні ускладнення, стійкої ремісії не буває, працездатність значно знижена.

Якщо загострення виразкової хвороби відзначається в межах 1 разу на рік або в 2 -3 роки, але в анамнезі є дані про кровотечу або перфорацію, перебіг захворювання розглядається не як легке, а як середньоважке. Повторні кровотечі свідчать про важкий перебіг захворювання.

Однак, необхідно відзначити, що вважати Нр єдиним етіопатогенетичним фактором виразкової хвороби немає ніяких підстав. Про це свідчать ті факти, що неможливо відтворити виразкову хворобу в експерименті, хоча хелікобактерний гастрит відтворюється досить легко. Зникнення із слизової оболонки шлунка або 12 - палої кишки Нр не корелює зі спонтанним загоєнням виразкового дефекту і самим основним аргументом є те, що виразкова хвороба не має епідеміологічних характеристик інфекційного захворювання.

У такий спосіб виразкову хворобу варто розцінювати як поліетіологічне захворювання з досить складним патогенезом.

КЛІНІКА

Виразкова хвороба відноситься до тих досить рідких у клініці внутрішніх хвороб захворювань, діагноз яких може бути виставлений в основному за суб'єктивними ознаками.

Ведучою клінічною ознакою виразкової хвороби є больовий синдром. Біль при виразці шлунка звичайно локалізується в епігастральній області, а при виразці 12 - палої кишки в пілородуоденальній зоні, праворуч від середньої лінії на 5 – 7 см вище пупка.

Інтенсивність, іррадіація і ритм болю залежать від багатьох обставин, насамперед від глибини виразкового дефекту, а також від виразності і поширеності запального процесу і не є визначальними в діагнозі.

Болі в більшості випадків чітко зв'язані з прийомом їжі і виникають на порожній шлунок (голодні болі). Як правило, болі зменшуються або зникають після прийому їжі, протикислотних препаратів, холінолітиків або призначення тепла.

Чим далі виразка знаходиться від кардії, тим пізніше після прийому їжі з'являються болі. Наприклад, при локалізації виразки в тілі або кардиальному відділі шлунка виникають ранні болі (тобто через 0, 5 – 1 годину після прийому їжі) і припиняються через 1,5-2 години, коли порожнина шлунка спорожняється. При виразках пілоричного відділу шлунка або цибулини 12-палої кишки болю пізні, виникаючі через 1,5-2 години після їжі, а також нічні і голодні.

По характеру болю можуть бути тупими, пекучими, ниючими.

При поверхневих виразках болі можуть бути відсутніми або носити слабовиражений характер. По мірі поглиблення дефекту біль підсилюється, нерідко втрачає циклічний характер і купирується важко.

Зрідка виразкова хвороба протікає безсимптомно (так звані німі виразки).

Наявність добової періодичності, сезонності і світлих проміжків – відсутності рецидивів протягом декількох років отримало найменування тріади Троїцького.

Звертаю вашу увагу на можливість атипового прояву больового синдрому, у виді ізольованої локалізації болю в правому або лівому підребер’ї, іноді в лівій половині грудної клітки або за грудиною, у поперековій області.

Наступний синдром – це диспептичний.

Він має суттєво менше значення для діагностики і представлений печією і кислими відрижками, пов'язаними з підвищенням внутрішлункового тиску і неспроможністю кардиального сфінктера, що обумовлює закидання кислого вмісту шлунка в стравохід. Печії можуть бути дуже болісними і турбувати хворого більше ніж біль. За даними багатьох дослідників, виникнення пептичної виразки в 60% випадків починається не з болю, а з печії. Печії виявляються у вигляді відчуття печіння за грудиною, кислого або присмаку металу в ротовій порожнині. Розрізняють пізню, голодну і нічну печію. Механізм її виникнення пов'язаний не тільки з високою кислотністю шлункового вмісту, але і з гастроезофагальним рефлюксом. Дуже рідко при неускладненій виразці можуть зустрічатися нудоти, блювоти і відрижки тухлим, що є свідоцтвом порушення евакуаторно – моторної функції шлунка внаслідок запального набряку слизової, пілороспазма або пілоростеноза. Блювота при виразковій хворобі виникає на висоті болю, без попередньої нудоти і, на відміну від блювот, що виникають при холециститі і панкреатиті, приносить полегшення. У зв'язку з цим деякі хворі викликають її самостійно, що є практично достовірною ознакою виразкової хвороби. Грозним симптомом є блювота з кров'ю – гемотемезис, що свідчить про розвиток кровотечі. Також у більшості хворих на висоті загострення мають місце закрепи, обумовлені дискінезією товстої кишки на тлі дієти, підвищення тонусу блукаючого нерва, постільного режиму. Апетит при неускладненій виразці звичайно не знижується, а при дуоденальній - може навіть підвищуватися і виникає хворобливе почуття голоду, однак у деяких випадках може виникати і страх перед прийомом їжі внаслідок виникаючих у зв'язку з цим болів – цитофобія.

ВИРАЗКОВА ДИСПЕПСІЯ.

Чутливість Нудота, блювота Біль

до спецій, кислої печія

їжі, сухих вин

Під час або відразу Через короткий час Голодні, нічні

після їжі після їжі болі

МОЖЛИВА ЛОКАЛІЗАЦІЯ

Шлунок Шлунок дуоденальна

(медіога- (пре- або пілорічна виразка

стральна виразка)

виразка)

Третім синдромом, який зустрічається при загостренні виразкової хвороби, є астено – вегетативний.

Він проявляється слабкістю, підвищеною стомлюваністю, емоційною нестійкістю. Можливий і розвиток іпохондричного синдрому, у вигляді поганого настрою, дратівливості, швидкої стомлюваності, порушень сну.

Описана в більшості підручників сезонність загострень зустрічається рідко і в даний час не підтверджуються більшістю як вітчизняних так і закордонних дослідників.

Об'єктивно при огляді визначається втягування живота, рідше – його здуття, при стенозі воротаря може відзначатися видима перистальтика і антиперистальтика, обумовлені підвищенням моторики шлунка. Деяке діагностичне значення має симптом Менделя, який проявляється перкуторною хворобливістю в місці проекції виразки, а також локальна м'язова напруга і хворобливість в області верхнього черевця прямого м'яза живота.

Трохи по іншому протікають виразки в підлітків і людей похилого віку. У підлітків виразкова хвороба має атиповий перебіг з перевагою нейровегетативних порушень. Домінуючим симптомом стає печія, як еквівалент болю.

У літніх людей особливе місце займають так звані ″старечі″ виразки шлунка, локалізовані в його проксимальному (суб- або кардиальному) відділі. Це виразки симптоматичні, трофічні й обумовлені порушеннями мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка. Ці виразки не перероджуються, однак тривалий час (більш 6 місяців) не рубцюються і вимагають застосування препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію.

ДІАГНОСТИКА

Фіброгастродуоденоскопія. У переважній більшості випадків діагностика виразкової хвороби не представляє будь - яких труднощів, оскільки в даний час усі пацієнти, що пред'являють скарги больового або диспептичного характеру при відсутності протипоказань повинні бути піддані ендоскопічному обстеженню. Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) дозволяє не тільки виявити виразковий дефект, але і забезпечити контроль за його рубцюванням і зробити біопсію слизової оболонки шлунка або 12 - палої кишки.

У стадії загострення виразки звичайно округлої, рідше полігональної форми, края її рівні, високі і чітко обкреслені, навколо виразки слизова оболонка піднята у вигляді валика, підвищено ранима і кровоточива. Глибина виразок різна, їхнє дно покрите білуватим або жовтувато – сірим нальотом. У процесі одуження дно виразкового дефекту поступово заповнюється грануляційною тканиною, а запальний валик сплощується. Рубцювання залишає після себе видиме порушення рельєфу слизової у вигляді деформацій або звужень.

Найчастіша локалізація виразки шлунка – мала кривизна, пілорічний і препілорічний відділи, рідше – задня стінка, кардіальний і субкардіальний відділи і вкрай рідко – велика кривизна. 98 – 99% виразок 12-палої кишки локалізуються в її цибулині.

Біопсія дозволяє судити про активність запального процесу в слизовій оболонці і її засіяності бактеріями Нр. У цілому проведення біопсії дозволяє вирішити 3 задачі:

- Проведення CLO – тесту з метою експрес – діагностики Нр;

- Посів біопсійного матеріалу на селективні середовища для одержання культури Нр і визначення її чутливості до різних антибактеріальних препаратів;

- Проведення гістологічного дослідження для виключення рідких причин дуоденальної виразки і уточнення ступеня активності хронічного гастриту.

У діагностиці виразкової хвороби після появи ФГДС воно відійшло на другий план внаслідок своєї дещо меншої діагностичної цінності. Справа в тому, що розбіжність у діагнозах між цими методами досягає 30%. Однак його значення полягає у відсутності протипоказань, можливості вивчення евакуаторно – моторної функції шлунка і прохідності воротаря, чіткого виявлення деформацій і періпроцесів. Рентгенологічна діагностика ґрунтується на прямих (морфологічних) і непрямих (функціональних) ознаках. До прямих ознак відносяться симптом ″ніши″, наявність виразкового валу і рубцево – виразкової деформації шлунка або 12-палої кишки (конвергенція складок слизової оболонки, зірчастий рубець, двупорожниннй шлунок у вигляді піскового годинника і т.і.).

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Фізикальне обстеження.	\|	Пальпація.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.01 сек.