ШЕВЧЕНКО В.П.

Лекція № 17

Примеры полиэдрического изображения структур минералов.

Структура CsCl. Анионным полиэдром в этой структуре является куб. Сама структура изображается в виде кубов, соприкасающихся гранями.

Структура CaF₂. Фтор располагается в вершинах кубов, следовательно структура флюорита также изображается кубами, но кубы в ней реберносвязанные и располагаются в шахматном порядке.

Відкриті пошкодження (рани)

Історичний огляд лікування ран

Із папіруса Еберса стало відомо, що в древньому Єгипті для лікування ран використовували мед, масло, вино і навіть зашивали рани за допомогою швів.

У Вавілоні і Асірії існували хірурги, які супроводжували військо. Про це відомо із кодексу царя Хамурамі (Навуходомосора), написаного у ХV ст. до н.е. До речі, лікарями у Вавілоні вважали тільки хірургів.

На високому рівні (за 500 років до н.е.) знаходилась хірургія у Древній Індії (про це свідчить Ayur Veda (книга життя). Там хірурги успішно лікували рани, зашиваючи їх наглухо, після очищення від сторонніх тіл.

Надзвичайно багато вклав в учення про рани Гіпократ (460-377 р. до н.е.). З цього фактично починається учення про загоєння ран, так як це він сформував поняття первинного загоєння ран без нагноювання та вторинного з нагноєнням. Він вперше використав металевий дренаж для дренування ран. Гіпократом закладені і основи гнійної хірургії, описана клініка флегмон і абсцесів, висловлено основні принципи – ubi pus, ibi incisio et evacua. Гіпократ підозрював, що гнійні ускладення виникають у результаті забруднення рани. Він вимагав, щоб операційне поле було чистим і покритим чистою тканиною. Під час операції користувався тільки кип¢яченою водою. В Древньому Римі – Цельс (І ст. до н.е) вперше запропонував і використав лігатуру для зупинки кровотечі, для лікування ран свинцевий дренаж. Клавдій Гален (ІІ ст. до н.е.) накладав шви на рани, використовував бронзові трубки для дренування. Але він вважав, що нагноювання є обов¢язковою складовою частиною загоєння рани (загоєння через нагноювання). Висунув хибне положення, що “Pus bonus le laudabile est” (гній добрий і бажаний) . Тому він надавав велике значення пошуку “чудодійного засобу”, який би сприяв нагноєнню та швидкому загоєнню рани. Широкого розповсюдження одержало припалювання ран розпеченим залізом та киплячою олією для попередження нагноювання. В подальшому рани лікували під пов¢язками з різноманітними маслами, вином, мазями.

В середні віки вчення про рани одержало розвиток завдяки італійським лікарям із університету в Падуї, Салєрно, Болоньї та парижським хірургам.

Роджер із Салєрно пропонував після видалення сторонніх тіл наближувати краї рани шовковою ниткою (1177 р.).

Другий провідний хірург Салернської школи єпископ Теодореко Боргіньйоні (1205-1296 рр.), являючись противником припалювання ран, рекомендував сухий метод лікування без нагноєння: “нема необхідності в утворенні гною в ранах. Нема помилки більшої, чим ця. Таке лікування протиприроднє, сприяє продовженню хвороби і перешкоджає склеюванню та загоєнню ран”. Такі погляди розділяв Бруно де Лонгобурго, який в своїй праці “Cuiruigica Magna” (1252 р.) підкреслював необов¢язковість нагноєння. Писав про загоєння первинним і вторинним натягом, ставив питання про накладання швів на рану. Пізніше Микола Флорентійський (1350 р.) вперше провів висічення країв рани з накладанням швів.

В зв¢язку з появою вогнепальної зброї рани стали більш тяжкими і дуже часто нагноювалися. Причиною такого явища вважали “отруєння” тканин порохом та свинцем і боролися з цим шляхом випалення рани.

Але деякі хірурги говорили про необхідність первинної ексцизії рани. В ХІV ст. військовий хірург Мондевіль стверджував, що рани повинні загоюватися без нагноєння. Для механічного випалення сторонніх тіл необхідно промити рану білим вином, а краї з¢єднати для захисту глибини лежачих тканин від дії викликаючого нагноєння, повітря.

В ХV ст. Пьєтро Аргеллата, професор Болонського університету розробив схему показань та протипоказань для накладання первинних швів (наприклад, не рекомендував первинний шов – при глибоких гнійних ранах, при запальних ранах, наявності змертвінь тканин). Видатний хірург ХVI ст. Амбруаз Паре (1509-1590 рр.) довів, що рани краще загоюються, якщо їх не припалювати залізом чи киплячим маслом. Він лікував рани маззю із скипідара, рожевого масла та яєчних жовтків, використовуючи для перев¢язок сулему, широко використовував зашивання ран. Через 15 століть після Цельса від відродив лігування судин в рані.

Незважаючи на великий досвід військових хірургів результати лікування ран були невтішні, розвиток гнійної інфекції супроводжувався величезною летальністю. Це змушувало робити первинні ампутації кінцівки.

Але уже в доантисептичний період ряд хірургів пропонував розсікати та висікати рану (debridement) з метою попередження гнійних ускладнень. Одним із перших широко розсікав рану і лікував їх тампонами, змоченими камфорним спиртом військовий хірург Більгер (1720-1796 рр.).

Наступний крок в цьому напрямку зробив П.Дезо, який крім розсічення вважав обов¢язковим і висічення змертвілих тканин. Його сторонником був П.Ларрей, його учень, головний хірург армії Наполеона.

Принципу розсічення ран та накладення швів дотримувався російський хірург Аким Чаруковський. У книзі “Військово-похідна медицина” (1836 р.) він писав: “ушибленную рану надо превратить в порезанную и лечить сию скоросоеденительно” (без накладання швів). Велике значення у розвитку вчення про рани мав М.І.Пирогов. висловив здогадку про заразну природу раньових ускладнень (госпітальні міазми). Висловив принцип зберігального лікування ран, який заключався в різкому зменшенні показань для ампутації, зондування та дослідження ран пальцями. На перше місце висувались: спокій рани, іммобілізація раньової ділянки і розсічення рани як метод лікування гнійних ускладнень. В Севастопольську компанію (1856 р.) він використовував орощення ран розчином хлорного вапна, накладанням вторинних швів на гранулюючу рану.

В класичній роботі “Начала общей военно-полевой хирургии” він писав: “Нужно ждать, пока грануляции стянут рану и прикроют ее кожей окололежащих частей; тогда можна приблизить края гранулирующей поверхности, но без всякого натяжения (condicio sine gua non – непременное условие) – наложением шва.

В середині ХІХ ст. були сформовані головні принципи лікування ран:

- необхідність широкого розсічення рани та висічення змертвілих тканин;

- доцільність хорошого дренування рани;

- прискорення загоєння рани при накладанні швів.

З впровадженням антисептики (1864 р.) та асептики (1890 р.) відбулися корінні зміни в ефективності лікування ран.

З розвитком фізичної антисептики почали широко використовувати тканини з антисептичними речовинами. Л.П.Пелехін в 1868 р. рекомендував для гнійних ран відсмоктуючі тампони (марля, льняна тканина) з антисептичними речовинами (ксероформ, йодоформ і т.і.). Н.В.Скліфософський на підставі законів капілярності та осмотичних властивостей перев¢язувального матеріалу, охарактеризував тампони як “конгломерат дренажів”. Велике значення мала робота М.Л.Прео-браженського “Фізична антисептика при лікуванні ран” 1894 р., де він довів ефективність використання марлі з гіпертонічним розчином. В 1897 р. П.Л.Фрідріх (німецький хірург) в експериментах на тваринах, вивчив закономірності мікробної інвазії при ранах, забруднених землею, показав, що інфекція проникає в глибину рани не зразу, а через 6-8 годин. Якщо в цей термін висікти краї рани в межах здорових тканин, то рана стане стерильною, подібно чистій операційній рані, і одержати загоєння первинним натягом. Так, вперше була обгрунтована рання хірургічна обробка рани по типу висічення і ідея “стерилізації ножем”.

Велике значення в ученні про рани мали роботи С.С.Гирголава, І.Г.Руфанова, Н.Н.Петрова (1935 р.).

Гирголав на основі клініко-експериментальних досліджень створив класифікацію перебігу раньового процесу. Він розрізняв три стадії перебігу:

- підготовчий період – відторгнення некротичних тканин, зсув РН в кислу сторону, поява ферментів в рані;

- період регенерації – рана виповнюється фібробластомами та кологеновими волокнами;

- період організації рубця, проростання нервових волокон, епітелізація рани.

З практичної точки зору більш раціональна класифікація І.Г.Руфанова, який розділив процес загоєння рани на дві фази: гідратації (відторгнення) та дегідратації (репарації).

В 1912 р. Н.Н.Петров в експериментах на тваринах довів, що уже через 6 годин марлеві тампони перетворюються в просякнуті гноєм пробки, які заважають відтоку гнійного ексудату. До речі, слово tampon з французької буквально переводиться як “затичка”. Змінювати тампони кожні 4-6 годин справа нереальна.

Великий досвід лікування ран був набутий під час Великої Вітчизняної війни. Були уточнені термінологія і зміст поняття ПХОР. Цим терміном стали означати тільки ті втручання, які виконувалися ріжучими інструментами із знеболенням. Якщо втручання являється першим після поранення, то його називають ПХОР. Якщо операція виконується по вторинним показанням (розвиток інфекції в рані), її означають як вторинну ХОР. В залежності від термінів втручання розрізняють: ранню (перші 24 години до первинного розвитку інфекції) і пізню (при явищах нагноєння в рані) ХОР.

В зв¢язку з появою антибіотиків в 40-60 рр. спостерігався нечуваний оптимізм у відношенні профілактики і лікування гнійної інфекції. Здавалося, що проблема майже вирішена. Надзвичайно висока ефективність пеніциліну породили у хірургів думку про те, що читання про терміни і якість ХОР втратили актуальність. Але широке і безконтрольне використання антибіотиків привело до винекнення складних проблем: змінився видовий склад мікрофлори, підвищилась питома вага умовно патогенної та анаеробної неклостридіальної мікрофлори, антибіотикорезистентність штаммів, зросла госпітальна інфекція. Не виправдались надії за допомогою антибіотиків обмежитись лікуванням гнійних процесів малими розрізами, або пункційним способом. Тривалі терміни загоєння та часті ускладнення при традиційному лікуванні ран під пов¢язками та тампонами не могли задовольнити ні лікарів, ні хворих.

Стало питання про удосконалення хірургічної обробки ран. Був впроваджений метод обробки ран пульсуючою струєю (Голобородько Н.К. 1977 р.). Було доведено, що проведення після висічення рани скальпелем обробки пульсуючою струєю рідини різко зменшується число мікробів в рані, особливо при використанні розчинів антисептиків і антибіотиків. Високоефективна вакуумна обробка ран, принципово новим стало дренування ран. На зміну марлевому тампону, випускнику полоски руковичкової гумки та відкритому дренажу гумовою трубкою прийшли різноманітні способи активного дренування: вакуумне дренування, тривале активне промивання (лаваж) антисептичними розчинами через трубки (Каншин М.Н.). При такому активному дренуванні видаляються ексудат, швидше очищюється ранова поверхня, зменшується число мікробів в рані. Розроблено новий метод лікування ран в керованому антибактеріальному середовищі, що дозволяє створити навколо відкритої рани безмікробне середовище з регулюємим мікрокліматом. Введені в практику нові ефективні препарати для лікування ран: ферменти, сорбенти, мазі на водорозчинній основі для лікування ран в І фазі, та альгіпори і колагенмістких препарати для ІІ фази ранового процесу, імуномодулятори.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
	\|	Економічне зростання, його суть,типи і фактори.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.004 сек.