Студопедия
Новини освіти і науки:
МАРК РЕГНЕРУС ДОСЛІДЖЕННЯ: Наскільки відрізняються діти, які виросли в одностатевих союзах


РЕЗОЛЮЦІЯ: Громадського обговорення навчальної програми статевого виховання


ЧОМУ ФОНД ОЛЕНИ ПІНЧУК І МОЗ УКРАЇНИ ПРОПАГУЮТЬ "СЕКСУАЛЬНІ УРОКИ"


ЕКЗИСТЕНЦІЙНО-ПСИХОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ПОРУШЕННЯ СТАТЕВОЇ ІДЕНТИЧНОСТІ ПІДЛІТКІВ


Батьківський, громадянський рух в Україні закликає МОН зупинити тотальну сексуалізацію дітей і підлітків


Відкрите звернення Міністру освіти й науки України - Гриневич Лілії Михайлівні


Представництво українського жіноцтва в ООН: низький рівень культури спілкування в соціальних мережах


Гендерна антидискримінаційна експертиза може зробити нас моральними рабами


ЛІВИЙ МАРКСИЗМ У НОВИХ ПІДРУЧНИКАХ ДЛЯ ШКОЛЯРІВ


ВІДКРИТА ЗАЯВА на підтримку позиції Ганни Турчинової та права кожної людини на свободу думки, світогляду та вираження поглядів



ЗРАЗОК 14

Форма Н-1

  ЗАТВЕРДЖУЮ _____________________________________ (посада роботодавця або керівника, який призначив комісію) _____________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) ___ ____________ 20__ р. М. П.

 

АКТ N _____

ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК, ПОВ'ЯЗАНИЙ З ВИРОБНИЦТВОМ

 

________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

 

1. Дата і час настання нещасного випадку    
  (число, місяць, рік)  
   
(год., хв)  
  2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий:  
   
  Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:  
Автономна Республіка Крим, область    
     
район    
     
населений пункт    
     
Форма власності    
     
Орган, до сфери управління якого належить підприємство    
     
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:  
     
реєстраційний номер страхувальника    
     
дата реєстрації    
     
найменування основного виду діяльності    
     
та його код згідно КВЕД    
     
встановлений клас професійного ризику виробництва    
     
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок    
 
     
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок    
     
3. Відомості про потерпілого:    
стать: чоловіча, жіноча    
     
число, місяць, рік народження    
     
професія (посада)    
     
розряд (клас)    
     
стаж роботи загальний    
     
стаж роботи за професією (посадою)    
     
ідентифікаційний код    
     
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:  
     
Навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок    
  (число, місяць, рік)  
проведення інструктажу:    
вступного    
  (число, місяць, рік)  
первинного    
  (число, місяць, рік)  
повторного    
  (число, місяць, рік)  
цільового    
  (число, місяць, рік)  
Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)  
   
(число, місяць, рік)  
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів  
 
  5. Проходження медичного огляду:    
попереднього    
  (число, місяць, рік)  
періодичного    
  (число, місяць, рік)  
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок  
 
 
 
     
Вид події    
     
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення    
     
7. Причини нещасного випадку:    
основна    
     
супутні:    
     
     
     
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку  
 
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)  
   
     
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувало-профілактичного закладу    
     
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння    
  (так, ні)  
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:  
 
(прізвище, ім’я, та по батькові, професія, посада, підприємство,
 
порушення вимог законодавства про охорону праці із
  НПАОП
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)  
     
11. Свідки нещасного випадку    
 
(прізвище, ім’я, та по батькові, постійне місце проживання)
 
  12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку    
№ п/п Найменування заходу Строк виконання Виконавець Відмітка про виконання
           

 

Голова комісії          
  (посада)   (підпис)   (ініціали та прізвище)
           
Члени комісії          
  (посада)   (підпис)   (ініціали та прізвище)
           
           
           
           

 

_____ ____________ 20___ р.

 

ЗРАЗОК 15

 


Читайте також:

  1. Блиск неметалічний або зразок матовий
  2. Будь-яку фізичну або юридичну особу, яка використовує винахід, корисну модель, промисловий зразок, захищені патентом, з порушенням закону, вважають порушником патенту.
  3. Вступ / Зразок
  4. ВСТУП/зразок
  5. Граматична структура і зразок мовлення
  6. Додаток А-4. Зразок оформлення титульного аркушу дипломної роботи для спеціальності «Етнологія»
  7. ЗРАЗОК 16
  8. ЗРАЗОК 17
  9. Зразок 3.1
  10. Зразок 4.2
  11. Зразок 4.5




Переглядів: 554

<== попередня сторінка | наступна сторінка ==>
Імені І. І. Мечникова | Форма П-4

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

  

© studopedia.com.ua При використанні або копіюванні матеріалів пряме посилання на сайт обов'язкове.


Генерація сторінки за: 0.015 сек.