• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

ЗРАЗОК 16

Форма Н-5

АКТ

(СПЕЦІАЛЬНОГО) РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ),

ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ)

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

На ________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

________________________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить

________________________________________________________________________________підприємство)

Комісія, призначена наказом від ___ ____________ 20__ р. N ___

________________________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

провела у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _________________________

________________________________________________________________________________

(місце події, кількість потерпілих,

________________________________________________________________________________________________

у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому

________________________________________________________________________________

числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

________________________________________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;

________________________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

________________________________________________________________________________

(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні

________________________________________________________________________________

потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь

________________________________________________________________________________

родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

________________________________________________________________________________________________

(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із

________________________________________________________________________________________________

зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта

________________________________________________________________________________________________

(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________________________

(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком

________________________________________________________________________________________________

(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

________________________________________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)

________________________________________________________________________________________________

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі

________________________________________________________________________________________________

групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

________________________________________________________________________________________________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу

________________________________________________________________________________________________

з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

________________________________________________________________________________________________

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________________________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які

________________________________________________________________________________________________

впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устаткування, експлуатація яких

________________________________________________________________________________________________

призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб,

________________________________________________________________________________________________

характеру аварії)

________________________________________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),

________________________________________________________________________________________________

надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи

________________________________________________________________________________________________

перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих

________________________________________________________________________________________________

факторів, невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим

________________________________________________________________________________________________

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

________________________________________________________________________________________________

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами

________________________________________________________________________________________________

державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного

________________________________________________________________________________________________

випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним

________________________________________________________________________________________________

випадкам)

________________________________________________________________________________________________

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

6. Висновок комісії

________________________________________________________________________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом)

________________________________________________________________________________________________

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у разі

________________________________________________________________________________________________

гострого професійного захворювання (отруєння)

________________________________________________________________________________________________

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії

________________________________________________________________________________________________

або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

________________________________________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів,

________________________________________________________________________________________________

пунктів)

________________________________________________________________________________________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до

________________________________________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________________________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами,

________________________________________________________________________________________________

які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які

________________________________________________________________________________________________

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв'язання відповідними органами,

________________________________________________________________________________________________

роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з

________________________________________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються

Читайте також:

1. Блиск неметалічний або зразок матовий
2. Будь-яку фізичну або юридичну особу, яка використовує винахід, корисну модель, промисловий зразок, захищені патентом, з порушенням закону, вважають порушником патенту.
3. Вступ / Зразок
4. ВСТУП/зразок
5. Граматична структура і зразок мовлення
6. Додаток А-4. Зразок оформлення титульного аркушу дипломної роботи для спеціальності «Етнологія»
7. ЗРАЗОК 14
8. ЗРАЗОК 17
9. Зразок 3.1
10. Зразок 4.2
11. Зразок 4.5

Переглядів: 533