1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого __________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Вік __________________________________________________________________________
(роки, місяці)
3. Місце проживання _____________________________________________________________
4. Найменування і місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий
захворювання ___ ____________ 20__ р.
встановлення діагнозу ___ ____________ 20__ р.
госпіталізації ___ ____________ 20__ р.
7. Місце госпіталізації ____________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
8. Шкідливий виробничий фактор, який спричинив захворювання (отруєння) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Дата і час передачі первинної інформації __________________________________________
___________________________________(посада особи, яка надіслала повідомлення)
_____________________(підпис)
____________________(ініціали та прізвище)
___________________________________(посада особи, яка одержала повідомлення)
_____________________(підпис)
____________________(ініціали та прізвище)
ЗРАЗОК 21
Додаток 1
до п.2.4 Положення про порядок
розслідування нещасних випадків, що
сталися під час навчально-виховного
процесу в навчальних закладах
Форма Н-Н
ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________
_______________________
(посада, ініціали, прізвище
керівника закладу освіти)
_______________________
(підпис)
"_____"__________200__р.
Акт
N______________
Про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем,