• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу

(складається у п'яти примірниках)

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого __________________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження ________________________________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий ________________

________________________________________________________________________________

5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу ________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган

управління освітою, засновник /власник/, якому підпорядкований

навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок _______________________________________________

8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок ________________________________

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний ___________________________________

інструктаж первинний __________________________________

10. Дата і час нещасного випадку _________________________

(година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку ________________________________________ ________________________________________________________________________________

13. Причини нещасного випадку ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку ___________________________________________________

(смертельний чи не смертельний)

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння _____________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці ____________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, професія,

___________________________ _______________________________________________________________________________

посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушених ними

___________________________________________________________________________________________________________

законодавчих та інших нормативних актів)

18. Свідки нещасного випадку______________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

Акт складено ____________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Голова комісії ____________________ ____________________________

(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)

Члени комісії ____________________ ____________________________

(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)

ЗРАЗОК 22

Додаток 2

до п.2.8 Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що

сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

______________________________________________

(найменування органу управління освітою, куди

_____________________________________________________________

направляється повідомлення, його адреса)

Читайте також:

1. II. Вимоги безпеки під час проведення практичних занять у кабінеті (лабораторії) біології загальноосвітнього навчального закладу
2. III. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.
3. III. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.
4. III. Сприйняття й засвоєння учнями навчального матеріалу
5. IV. План навчального процесу.
6. IV. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.
7. IV. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.
8. IV. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.
9. IV. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.
10. IV. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.
11. IV. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.
12. IV. Сприймання та усвідомлення навчального матеріалу.

Переглядів: 362