МАРК РЕГНЕРУС ДОСЛІДЖЕННЯ: Наскільки відрізняються діти, які виросли в одностатевих союзах
РЕЗОЛЮЦІЯ: Громадського обговорення навчальної програми статевого виховання ЧОМУ ФОНД ОЛЕНИ ПІНЧУК І МОЗ УКРАЇНИ ПРОПАГУЮТЬ "СЕКСУАЛЬНІ УРОКИ" ЕКЗИСТЕНЦІЙНО-ПСИХОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ПОРУШЕННЯ СТАТЕВОЇ ІДЕНТИЧНОСТІ ПІДЛІТКІВ Батьківський, громадянський рух в Україні закликає МОН зупинити тотальну сексуалізацію дітей і підлітків Відкрите звернення Міністру освіти й науки України - Гриневич Лілії Михайлівні Представництво українського жіноцтва в ООН: низький рівень культури спілкування в соціальних мережах Гендерна антидискримінаційна експертиза може зробити нас моральними рабами ЛІВИЙ МАРКСИЗМ У НОВИХ ПІДРУЧНИКАХ ДЛЯ ШКОЛЯРІВ ВІДКРИТА ЗАЯВА на підтримку позиції Ганни Турчинової та права кожної людини на свободу думки, світогляду та вираження поглядів Контакти
Тлумачний словник |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Причини ДКА.Протокол надання медичної допомоги дітям із гострими ускладненнями цукрового діабету Код МКХ 10: Е 10. або Е 11. .0 – Кома діабетична: - з кетоацидозом або без нього; - гіперосмолярна; - гіпоглікемічна .1 – діабетичний ацидоз, кетоацидоз (без коми) Гострі ускладнення цукрового діабету (коми) Причинами коматозних станів у дітей та підлітків, що хворі на цукровий діабет (ЦД) можуть бути: - діабетичний кетоацидоз, - гіперосмолярна некетотична кома, - гіпоглікемічна кома - інші причини: § отруєння (токсичними речовинами, медикаментозними препаратами, у підлітків - алкоголем), § черепно-мозкові травми, § інфекції центральної нервової системи тощо Діабетичний кетоацидоз (ДКА). Визначення: ДКА – це некомпенсований ЦД з абсолютною недостатністю інсуліну та підвищеним рівнем контрінсулярних гормонів. Найчастішою причиною смерті при ДКА є набряк мозку. - Цукровий діабет тип 1, важка форма, в стані декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз ІІ. - Цукровий діабет тип 1, важка форма в стані декомпенсації. Діабетичний кетоз.
Класифікація по стадіях ДКА
1. Пізня діагностика ЦД 2. Помилки інсулінотерапії: - Неправильний підбір дози - Невиправдане зниження дози - Введення інсуліну із закінченим терміном придатності, або який неправильно зберігався. - Заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим. 3. Неправильне відношення пацієнта до ЦД: - Порушення дієти - Вживання алкоголю - Самовільна, необґрунтована зміна дози інсуліну або пропуски його введення - Припинення введення інсуліну з суіцидальною метою, 4. Інтеркурентні захворювання: гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань 5. Хірургічні втручання. 6. Фізичні та психічні травми, вагітність 7. Лікарські препарати, що впливають на вуглеводний обмін - Тіазидові сечогінні, глюкокортикоїди, симпатоміметики, тощо. Діагностичні критерії ДКА. 1. Клінічні Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори. ДКА І - симптоми, характерні для декомпенсації ЦД: - спрага, поліурія, - втрата маси тіла, - сухість шкіри та слизових оболонок, - слабкість, - головний біль, - сонливість, - запах ацетону у повітрі, - зниження апетиту, - нудота. - Ступінь дегідратації не більше 5% (див. нижче)
ДКА ІІ та ДКА ІІІ: - нудота, блювання, болі в животі, язик обкладений коричневим нальотом, - запаморочення, - значна дегідратація (втрата до 10-12% маси тіла), - тахікардія, артеріальна гіпотонія - зниження м’язового тонусу, сухожилкових рефлексів, тонусу очних яблук, - гіпотермія, - олігурія, що переходить в анурію, - втрата свідомості, - дихання Куссмауля, - різкий запах ацетону у видихуваному повітрі. - Ступінь дегідратації більше 5% (див. нижче) Частим при ДКА є абдомінальний синдром, що проявляється клінікою «гострого живота» з болями у животі, нудотою, невпинним блюванням кавовою гущиною, лейкоцитозом. Причинами його є подразнююча дія кетонових тіл на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, з розвитком геморагічного гастриту, численних мілких крововиливів у очеревину, порушення електролітного обміну в ній, парез кишечнику, дегідратація. 2. Параклінічні a. Обов‘язкові: - Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою) - Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л) - Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом ) - Аналіз сечі загальний з визначенням цукру - Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЭ) - рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз) - Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня) - Електроліти крові (зниження рівня К+, Na+, Cl-, HCO3-). Можливе хибне зниження рівня натрію за умови значного збільшення тригліцеридів у крові. Рівень калію у плазмі крові може бути збільшеним через його позаклітинний зсув за наявності дефіциту інсуліну, ацидозу та гіпертонічності. - Аніонна різниця [(Na+) - (Cl- - HCO3-), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА – див. нижче. - Розрахунок ефективної осмолярність крові: 2 [ Na+ (ммоль/л) + K+ (ммоль/л) ] + глюкоза крові (ммоль/л) або: 2 х (Na+,мэкв/л + К+,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л+ сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л) - Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія) - Коагулограма - ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію b. Додаткові - Бікарбонати крові < 15 ммоль/л - Гази крові (рСО2) - Лактат крові - При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків - Рентгенівське дослідження ОГК
Критерії діагностики важкості ДКА
Лікування. Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Основні напрямки: 1. Регідратація 2. Ліквідація дефіциту інсуліну 3. Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів 4. Відновлення запасів глюкози (глікогену) в організмі 5. Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР) 6. Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали кому 7. Лікування і попередження - Синдрому диссемінованого внутрішньо судинного згортання (ДВЗ) - Інфекційних ускладнень - Ятрогенної гіпоглікемії - Інтоксикації - Набряку мозку 8. Корекція гемостазу 9. Проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і підтримку функцій внутрішніх органів (серця, нирок, легень і т.д.). Дітям, що мають дегідратацію менше за 5%, без клінічних її проявів, проводять підшкірну інсулінотерапію і пероральну регідратацію. Моніторинг при виведенні хворого з кетоацидозу 1. Глюкоза крові з пальця - щогодини (для контролю - у венозній крові кожні 2-4 год.). 2. Електроліти крові, загальний аналіз сечі, pCO2, pН крові, гемоглобін, ШОЕ, лейкоцити, гематокрит, коагулограма, час зсідання крові, ЕКГ - кожні 2-3 години 3. Пульс, ЧСС, дихання, АТ - щогодини 4. Спостереження за неврологічною симптоматикою - щогодини 5. Оцінка реакції зіниць на світло, стан очного дна - щогодини Перший етап: - Укривання хворого - Вдихання 100% зволоженого кисню через маску - Промивання шлунка - Уведення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості) - Уведення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин) - Підігрів інфузійних розчинів до 37ºЗ перед уведенням Регідратація Дуже швидке зниження внутрішньо судинної гіперосмолярності може спричинити набряк мозку. Тому регідратацію слід проводити більш повільно - протягом 24 – 48 годин, при необхідності – довше. Розчини вводяться в підігрітому до 37º стані. Регідратація проводиться 0,9 % розчином NaCl (при гіперосмолярності – 0,45% розчином NaCl). Після зниження глікемії до 12-15 ммоль/л – заміна на розчини, що містять глюкозу (0,9% або 0,45% NaCl із 5% розчином глюкози) Кількість необхідної рідини = дефіцит рідини (мл) + підтримуюча добова кількість рідини (мл) Дефіцит рідини (мл) = ступінь дегідратації (%) х маса тіла (кг) Ступінь дегідратації: 3% - клінічно майже не проявляється 5% - сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри 10% - впалі очі, погане наповнення капілярів, час їх наповнення > 3 сек., холодні руки, ноги 20% - шок, слабкий пульс на периферії або його відсутність Підтримуюча добова кількість рідини (мл):
1-а година: 20 мл/кг маси тіла (колишньої). При важкій дегідратації – повторити введення. Якщо шок не ліквідовано - 10 мл/кг 4-5% розчину альбуміну – протягом 30 хв. 2-а година: 10 мл/кг маси тіла 3-я година і далі: 5 мл/кг маси тіла У зв'язку з ризиком гіпергідратації: у перші 4 години – обсяг рідини не більше 50 мл/кг, а за першу добу - не більше 4 л/м2 поверхні тіла. Якщо під час проведення регідратації глікемія знижується швидше, ніж на 5 ммоль/л за годину, незважаючи на зменшення швидкості інфузії інсуліну, слід сповільнити швидкість регідратації. Припиняють інфузію при можливості самостійного прийому рідини Пероральна регідратація: - при важкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води - при клінічному покращенні, відсутності блювання – рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини, тощо - об‘єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації Відновлення дефіциту калію ДКА завжди супроводжується важким дефіцитом калію. Але оскільки К+ є внутрішньоклітинним іоном, то його вміст в плазмі крові не відбиває точно загальних запасів в організмі і при ДКА може бути нормальним, зниженим або навіть підвищеним. Якщо ж виявляють зниження рівня калію в плазмі, то це потребує його швидкого поповнення та проведення ретельного кардіомоніторингу (високий гострий зубець Т на ЕКГ є ознакою гіпокаліемії), оскільки при введенні інсуліну ще збільшується дефіцит калію в плазмі через його переміщення в клітину. Контролюють рівень калію через 2 години після початку інфузії. Як тільки починається інсулінотерапія слід додати KCl у першу порцію рідини в необхідній кількості і надалі вводити відповідно рівневі калію плазмі крові.
1 г солі КСІ = 13,6 ммоль К+. Інсулінотерапія. Починати лише після успішного виведення з шоку та початку регідратації та введення розчинів, що містять калій (оскільки перехід калію з плазми у клітини може спричинити серцеву аритмію). Протягом перших 60-90 хвилин від початку регідратації глікемія може суттєво знизитись навіть без інсулінотерапії Інсулін (лише короткої дії) уводять у режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно або розведеного у 0,9% NaCl (1 Од/ мл) за допомогою інсулінового насосу. Такий режим уведення знижує ризик гіпоглікемії, гіпокаліемії, набряку мозку, при цьому легко визначити кількість діючого інсуліну. Інфузію інсуліну проводять з використанням Y-образного перехідника, паралельно з іншими рідинами (інсулін не слід додавати у рідини, що вводяться). Перед введенням інсуліну 50 ОД його розчиняють у 50 мл 0,9% NaCl, і у 1 мл такого розчину міститися 1 ОД інсуліну. Рекомендована початкова доза 0,1 ОД /кг/год. (наймолодшим пацієнтам може вводитись 0,05 ОД /кг/год). При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну подвоюється. Темп зниження глікемії повинен бути повільним – не швидше 4-5 ммоль/л у 1 годину. Впродовж першого дня лікування не слід знижувати глікемію нижче за 13 мммоль/л, оскільки швидке зниження глікемії може спричинити розвиток набряку мозку. Протягом лікування слід утримувати глікемію в межах 8-12 ммоль/л. Переходять на підшкірне уведення інсуліну лише за умови зниження глікемії <14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР. Терапію інсуліном не слідприпиняти або вводити у дозі менше за 0,05 ОД/кг/год., оскільки він необхідний для пригнічення кетогенезу й усунення ацидозу. Тому перша підшкірна його ін‘єкція вводиться за 30 хв. до припинення внутрівенного уведення. Під час лікування можливо зниження глікемії за рахунок покращення ниркової перфузії і втрати глюкози із сечею, а також поліпшення перфузії тканин з покращенням чутливості до інуліну. Відновлення кислотно-лужної рівноваги Першопричиною виникнення метаболічного ацидозу є дефіцит інсуліну. Тому КЛР відновлюється при проведенні адекватної інсулінотерапії та регідратації. Обґрунтуванням для введення бікарбонату є важкий кетоацидоз (pН < 7,0). Якщо у разі першого визначення виявляється pН < 7,0, бікарбонат зразу не вводять, а розпочинають регідратацію та інсулінотерапію. Повторно досліджують рН через годину і якщо через годину після проведення регідратації колоїдними розчинами і інсулінотерапії зберігається шок і pН залишається < 7,0, бікарбонат вводиться з розрахунку 1-2 ммоль/кг маси тіла. ½ дози вводять протягом 30 хв., інша ½ дози — протягом 1–2 год. Обов'язковим є додаткове введення розчину калію. При досягненні рН > 7,0 уведення бікарбонату припиняють. Необґрунтоване призначення бікарбонату може привести до негативних наслідків: - Збільшення гіпокаліемії - Лактацидозу ЦНС - Набряку мозку Для профілактики синдрому дисемінованого внутрісудинного згортання (ДВЗ) двічі протягом першої доби вводять гепарин по 2500 - 5000 ОД (надалі – контроль часу згортання крові) Лікування і профілактика інфекційних захворювань: антибіотики широкого спектра дії у віковій дозі. Читайте також:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|