Анатомічна довідка

Плевра (pleura)— тонка серозна оболонка, яка вистеляє із середини стінки грудної порожнини (парієтальна плевра) і вкриває легені (вісцеральна плевра). У ділянці кореня легень обидва листки плеври сходяться, утворюючи замкнену порожнину. У парієтальній плеврі розрізняють реберну, діафрагмальну і медіастинальну частини. У реберно-діафрагмальному відділі парієтальний листок утворює простір, який називається реберно-діфрагмальним синусом. Аналогічний простір (реберно-серединний синус) розташований у місці переходу реберної плеври в середостінну. Об'єм цих просторів змінюється під час дихання.
У нормі плевральна порожнина заповнена 20—25 мл серозної рідини, що полегшує рухи легенів під час дихання.

Купол плеври розташований над ключицею і проектується ззаду на рівні VII шийного хребця і спереду на 2— З см вище ключиці. Нижні межі плевральних порожнин розташовані так: по середньо-ключичній лінії — на рівні VII ребра, по середній аксилярній лінії — на рівні Х ребра та по прихребетній лінії — на рівні XII ребра.

Залежно від етіологічного чинника плеврит може бути специфічним (частіше туберкульозного походження) і неспецифічним, причиною якого бувають стрептококи, стафілококи, пневмокок, анаеробна неклостридіальна мікрофлора. Іноді інфекція буває змішаною. У цьому розділі йдеться про гострий неспецифічний плеврит. Це захворювання звичайно вторинне. Воно може ускладнювати запалення легень, нагноєння паразитарної (ехінококової) кісти, рак у стадії розпаду, різні операції на органах грудної клітки, остеомієліт ребер, перикардит, медіастиніт, гангрену легень. Іноді в плевральну порожнину заноситься гематогенним чи лімфогенним шляхом з віддалених осередків запалення.

Первинний плеврит буває рідше, частіше він розвивається при відкритих травмах грудної клітки, коли інфекція прямо потрапляє в порожнину плеври.

Патологоанатомічні зміни при плевриті виникають переважно у вісцеральному та парієтальному листках плеври. Вони стовщуються, втрачають свій блиск, поверхня стає тьмяною, ендотелій гине. У плевральній порожнині нагромаджується спочатку серозний, а згодом серозно-фібринозний і зрештою гнійний ексудат. У нижніх відділах він густий, у середніх рідкий, у верхніх може бути прозорим. Унаслідок фібринозних нашарувань між листками плеври утворюються зрощення. При злоякісних пухлинах легень і плеври випіт має геморагічний відтінок. За несвоєчасного лікування ексудат через міжреберні м'язи просочується у підшкірну основу, утворюючи флегмону. Лімфатичними шляхами інфекція проникає в легені і бронхи, спричинюючи гнійне розплавлення бронха з утворенням бронхо-плевральної нориці. Запальний процес може охоплювати всю плевральну порожнину (тотальний плеврит) або деякі її ділянки (осумкований плеврит).

Клінічна картина. У разі, коли плеврит ускладнює пневмонію, початок його буває поступовим, а за проривання в плевральну порожнину абцесу, нагноєної інфікованої кісти — раптовим. Хвороба характеризується погіршенням загального стану хворого, появою болю в ураженій половині грудної клітки, який посилюється під час дихання і кашлю. До 39—40 °С підвищується температура тіла, прискорюються пульс, дихання, з'являється акроціаноз. Під час об'єктивного обстеження грудної клітки звертають на себе увагу збільшення однієї її половини, розширення міжреберних проміжків. Грудна клітка відстає в акті дихання. Перкуторно над ексудатом визначається тупий звук. Іноді в параверте бральній зоні між плевральним ексудатом і хребтом (трикутник Гарленда) вдається виявити простір з підвищеною звукопровідністю. Межа скупчення рідини на передній поверхні грудної клітки лежить нижче, ніж на задній, у зв'язку з чим утворюється так звана лінія Елліса— Дамуазо. На здоровій стороні визначається притуплення трикутної форми, яке відповідає зміщенню органів середостіння — трикутник Грокко—Раухфуса.

Рентгенологічне обстеження дає можливість встановити локалізацію і ступінь поширення процесу, кількість гною, стан легень (після евакуації ексудату) і зміщення органів грудної клітки.

Діагноз гнійного плевриту підтверджується діагностичною пункцією. Місце її визначають на підставі результатів фізикальних і рентгенологічних методів дослідження. Плевральну порожнину після пункції промивають антисептичним розчином, а ексудат підлягає цитологічному і бактеріологічному дослідженню. Тобто пункція плевральної порожнини має як діагностичне, так і лікувальне значення.

Лікування гострого гнійного плевриту. Оскільки гострий плеврит частіше є вторинним захворюванням і ускладнює перебіг інших хвороб, треба починати з санації первинного осередку. Для лікування гострого плевриту застосовують два методи — закритий і відкритий. Починають з першого. Він може бути консервативним і оперативним. Консервативний метод полягає у повторних аспіраційних пункціях плевральної порожнини. При цьому відсмоктують гній, а плевральну порожнину промивають антисептичними речовинами (фурацилін, солафур, діок-сидин, хлоргексидин) і вводять у неї протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, трептаза). За відсутності ефекту показаний закритий оперативний метод лікування. Він полягає в дренуванні плевральної порожнини трубкою, котру вводять через троакар, яким пункгують плевральну порожнину, або через ложе резекованого відрізка ребра. Трубку вводять у плевральну порожнину у 8—9-му межребер'ї по задній аксилярній лінії. М'які тканини довкола трубки герметично зашивають, а саму трубку фіксують до шкіри, щоб вона не випала. Зовнішній ії кінець підключають до активного або пасивного відсмоктувача. Це можуть бути підводний дренаж(за Бюллау), сифонний, водяний насоси, електричний аспіратор.
Паралельно з евакуацією гною проводять детоксикаційну, загальнозміцню-вальну терапію, переливання крові, парентеральне введення антибіотиків та ін. Якщо протягом 1—2 міс аспіраційний метод лікування виявляється неефективним, показаний відкритий оперативний метод (торакотомія з резекцією одного-двох ребер в найнижчому місці накопичення гною, видалення гною та згустків фібрину, промивання плевральної порожнини антисептичним розчином і дренування широкою трубкою, а інколи — тампонами, змоченими тим самим антисептиком). У післяопераційний період продовжують інтенсивну антибактеріальну терапію.

Рак легенів

Рак бронха й легені зазвичай розглядають разом, поєднуючи їх назвою "бронхопульмональний рак".

Розрізняють дві форми:

· центральний рак легені, що виходить із великого чи дрібного бронха, росте переважно всередину або зовні бронха (80% випадків)

· периферичний рак, що розвивається із самої тканини легені.

Розвитку рака легені можуть передувати хронічні запальні процеси: хронічна пневмонія, бронхоектатична хвороба, хронічний бронхіт, рубці в легені після раніше перенесеного туберкульозу і т.п. Чималу роль грає і куріння, тому що, відповідно до більшості статистик, рак легені в курящих спостерігається значно частіше, ніж у некурящих. Так, при викурюванні двох і більше пачок сигарет у добу частота рака легені зростає в 15 - 25 разів у тій самій віковій групі. Інші фактори ризику - робота на азбестовому виробництві, опромінення.

У клініці раку легенів виділяють три періоди:

· доклінічну фазу,

· фазу ранніх клінічних проявів та розпізнавання;

· фазу поширеного захворювання.

Доклінічна фаза є початком розвитку пухлинного процесу в бронхіальному дереві, який у більшості клінічних спостережень прихований або надзвичайно бідний на ознаки. Ця фаза відповідає преінвазивному раку та інвазивному раку І стадії. Клінічні ознаки спостерігаються у вигляді легких форм інтеркурентних захворювань дихальних шляхів (гострі респіраторні захворювання, бронхопневмонії, мігруючі інфільтрати, інколи ателектази).

Фаза ранніх клінічних ознак відповідає інвазивному раку І та ІІ стадій. Для раку легенів немає патогномонічних симптомів. Це ті ж самі ознаки, які спостерігаються при всіх інших захворюваннях дихальної системи. У хворого можна виявити один або декілька синдромів: синдром подразнення бронха, синдром патологічних виділень, температурний синдром, больовий синдром, функціональний синдром, паранеопластичний синдром, синдром загальних ознак.

Діагностика. Щоб поставити остаточний діагноз раку легенів, необхідно застосувати цілий комплекс методів спеціального обстеження хворого: рентгенологічні; ендоскопічні, хірургічні, морфологічні, радіонуклідні, лабораторні.

На ранніх стадіях хвороби зовнішній огляд хворого мало що дає для діагностики рака. При великому ураженні легеневої тканини чи значній ділянці ателектазу виникає задишка, сірувато-блідий колір обличчя, западіння грудної стінки відповідної ателектазу сторони. При раку легені досить рано спостерігають підвищення ШОЕ, іноді лейкоцитоз і анемію.

Основний метод розпізнавання рака легені - рентгенологічне дослідження: для центрального рака характерний симптом ателектазу, а при периферичному на знімках видно округлу, із нерівними контурами інтенсивну тінь, від якої нерідко йде "доріжка" до кореня легені, яка виникає внаслідок ракового лімфангоїту. При наявності метастазів у лімфатичні вузли кореня легені останні видні на рентгенограмі у вигляді декількох кулястих тіней, що зливаються між собою. Рентгенівські знімки обов'язково роблять у двох проекціях, нерідко використовуючи томографію. Сумнівні зміни на рентгенограмі у хворих старших 40 років із великою ймовірністю свідчать про рак легень. При недостатньо ясній рентгенологічній картині застосовують бронхографію. Симптом "кукси" , що виявляється при цьому, має вигляд обриву одного з бронхів, підтверджує наявність центрального рака.

Другий обов'язковий метод дослідження - бронхоскопія, при якій буває видно виступаючу в просвіт бронха пухлину, інфільтрацію стінки бронха або його здавлення ззовні.

Діагноз, як правило, прагнуть підтвердити морфологічним дослідженням, для чого повторно (до 6-8 разів) досліджують харкотиння на атипові ракові клітини, беруть мазки з поверхні пухлини при бронхоскопії або змиви із бронха. Нерідко вдається зробити біопсію, взявши через бронхоскоп шматочок тканини спеціальним інструментом. При підозрі на метастатичне ураження лімфатичних вузлів середостіння застосовують медіастіноскопію.

При дрібноклітинному раку легені першочерговим завданням є оцін-ка ступеню поширення хвороби, що досягається проведенням сцинтиграфії кістяка, біопсії кісткового мозку, ультразвукового дослідження печінки, комп'ютерної томографії головного мозку.

Хірургічне лікування можливе лише у 15-20% хворих на рак легенів. До радикальних операцій належать пульмонектомія, лоб- та білобектомія. Досить рідко проводиться резекція головного або проміжного бронхів у комбінації з лобектомією.

Променева терапія показана при локальних формах процесу і загальних протипоказах до хірургічного втручання при ІІ та ІІІ стадіях хвороби як компонент комбінованого лікування, з паліативною метою для ліквідації або зменшення окремих симптомів хвороби. Оптимальна сумарна доза способом дрібного фракціювання становить 50-60 Гр. Протягом 5-6 тижнів.

Ефективність лікування цитостатичними препаратами залежить від гістологічної будови пухлини. Залежно від чутливості до хіміотерапії пухлини поділяють на дві групи:

А. Недрібноклітинні форми (плоскоклітинний, аденокарцинома, крупноклітинний рак). Вони є резистентними до переважної більшості сучасних цитостатиків.

Б. Дрібноклітинний рак легенів. Ця форма високочутлива до лікування. Хіміотерапія показана при дисемінованих формах процесу (віддалені метастази) та при ІІІ стадії.

Прогноз у хворих на рак легенів часто є несприятливим. Не менше 30% хворих, які перенесли радикальну операцію, живуть протягом п’яти років, зокрема при І стадії раку виживання становить 50%, при ІІ стадії – 20-30%.

Рецидиви рака легені виникають після недостатньо радикальних операцій, зазвичай у вигляді поновлення росту пухлини в залишеній куксі бронха в тих випадках, коли була значна інфільтрація його стінки далеко за видимими межами пухлини. Лікування рецидивів зазвичай сугубо паліативне.

При дисемінованій формі захворювання основним методом лікування є хіміотерапевтичне. Як додатковий метод застосовують променеву терапію. Оперативне втручання застосовують дуже рідко.

При розповсюдженому раку, наявності віддалених метастазів, уражен-ні надключичних лімфатичних вузлів або ексудативному плевриті показана комбінована хіміотерапія. При відсутності ефекту від хіміотерапії або наяв-ності метастазів у головному мозку опромінення дає паліативний ефект.

Паліативна променева терапія та лікування протипухлинними засобами дозволяють отримати тимчасове поліпшення і продовжити життя хворого.

Метастазування: метастазування рака легені йде як лімфогенним, так і гематогенним шляхом. Уражаються лімфатичні вузли кореня легені, середостіння, а також більш віддалені групи на шиї, в надключичній ділянці. Гематогенно рак легені поширюється в печінку, кістки, головний мозок і в другу легеню. Раннім метастазуванням і агресивним перебігом відрізняється дрібноклітинний рак.

Профілактика:до профілактичних мір, які варто широко проводити, відносяться своєчасне й правильне лікування різних запальних процесів у бронхах і легенях для того, щоб не допустити їх переходу у хронічні форми. Дуже важливою профілактичною мірою є відмова від куріння. Особи, які працюють на шкідливих виробництвах із високою запиленістю, повинні використовувати засоби особистого захисту у вигляді масок, респіраторів і т.п.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
РН менше 7,0 або на 0,15 менше, ніж рН сироватки крові	\|	Тест №1

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.011 сек.