• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Що являє собою рана.

Рана (vulnus) – це такий вид ушкодження, при якому порушується цілість шкіри, слизових оболонок, а також глибше розташованих тканин. У зв¢язку з цим підшкірні розриви тканин і органів (м¢язів, сухожилків) не відносимо до числа ран.

КЛАСИФІКАЦІЯ.На сьогодні немає однієї, універсальної класифікації ран, кожна із запропонованих доповнює іншу. За обставинами поранення розрізняють рани спортивні, сільськогосподарські, промислові, побутові, вуличні, транспортні. За характером травмуючого агента, ступенем пошкодження країв і дна виділяють такі види ран: колоту, різану, рубану, забиту, розчавлену, рвану, укушену, отруєну, вогнестрільну, змішану.

Рани поділяють на поверхневі і глибокі, прості (ушкоджуються лише шкіра і м¢які тканини) і складні (є супутні ушкодження інших тканин і органів).

Залежно від ходу ранового каналу розрізняють прониклі і непрониклі рани. Проникати рани можуть в порожнину грудної клітки, живота, черепа, суглоба.

За умовами виникнення рани поділяються на випадкові та зумисні (операційні).

Рани є наскрізні (мають два отвори: вхідний і вихідний) і сліпі (тільки вихідний отвір).

Усі рани поділяються на асептичні (умовно асептичні), бактеріально забруднені, інфіковані і гнійні. Асептичних ран практично не буває. Умовно асептичними вважають рани після чистих оперативних втручань, проведених в стерильних умовах. Усі випадкові рани є бактеріально забрудненими. Однак наявність мікроорганізмів ще не свідчить про розвиток у ній інфекції. Лише з появою в рані клінічних ознак розвитку інфекції (запалення) вона вважається інфікованою.

Пр наявності інфекції в рані мікроорганізми проникають в глибину, швидно розмножуються, викликаючи нагноєння рани. В таких випадках кажуть про гнійну рану.

КЛІНІЧНА КАРТИНАран характеризується трьома основними симптомами: болем, зяянням рани і кровотечею. Біль пов¢язаний із ушкодження нервових закінчень і тим сильніший, чим краще іннервуються тканини.

Зяяння рани, тобто розходження її країв, - результат скорочення ушкоджених тканин. На зяяння рани впливає також характер травмуючого предмета (різані рани зяють менше, ніж рвані чи укушені).

Кровотеча є результатом ушкодження кровоносних судин. Інтенсивність її залежить від діаметра судин, їх кількості, рівня артеріального тиску, виду ушкодження (різані і рублені рани кровоточать більше, ніж забиті і розчавлені).

Кровотеча може бути первинною (виникає в момент поранення) і вторинною (результат недосконалого спинення кровотечі під час операції або відрив тромбу із судин).

Місцеві ознаки завжди супроводжуються загальною реакцією організму. Інтенсивність її залежить від характеру поранення. Чим тяжча травма, тим більш виражені загальні зміни: постгеморагічна анемія, шок, ранова інфекція.

ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ.Услід за походження травмуючого предмета рана заповнюється рановим секретом, який складається з крові, що вилилася в рану, ексудату, зруйнованих тканин, сторонніх тіл, мікроорганізмів.

У стінках ранового каналу розрізняють зони: 1) первинного некрозу – внутрішня зона, яка характеризується різним ступенем механічних руйнувань; 2) вторинного некрозу – результат прямого руйнування артеріальних судин в момент поранення їх тромбозу. Ці зони складають разом зону контузії. Некротичні ділянки можуть розсмоктуватися і видялятися з гноєм, розсмоктуватися або організовуватися, тобто замінюватися рубцевою сполучною тканиною.

За зоною контузії йде зона комоції. У цій зоні механічних руйнувань немає, а порушення в тканинах відбуваються на молекулярному рівні.

Третя зона – це зона місцевого ступору: розлади іннервації, кровообігу, порушення обміну речови.

ФАЗИ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ.У своєму розвиткові рановий процес проходить три фази. Перша фаза – це фаза біологічного очищення рани (за М.М.Єланським), підготовка до регенерації (за С.С.Гірголавом), гідратації (за І.Г.Руфановим). Друга фаза – це фаза запалення і нагноєння (за І.В.Давидовським), попередньої регенерації (за С.С.Гірголавом), дегідратації (за І.Г.Руфановим). Третя фаза – це фаза кінцевої регенерації (за І.В.Давидовським та С.С.Гірголавом), або рубцювання і епітелізації (за І.В.Оливковим).

Перша фаза (триває 2-3 дні) характеризується тим, що після короткотривалого спазму судин у рані, що є результатом активізації симатоадреналової системи і гіперпродукції катехоламінів, вони розширюються, сповільнюється кровоплив, виникає тромбоз, пропотівання рідкої частини крові з судин у тканину. Ця рана супроводжується рясним виділенням гнійного ексудату і розвитком запалення.

У тканинах біля рани нагромаджуються органічні кислоти (молочна, жирова), що призводить до виникнення тканинного ацидозу. В пошкоджених тканинах утворюється гістамін і гістаміноподібні речовини, посилюється білковий розпад.

Біохімічні зміни в рані супроводжуються фізичними. У клітинах підвищується осмотичний тиск, який може бути причиною їх загибелі. Цьому сприяє і набряк тканин, який стискає вени і лімфатичні шляхи, що, в свою чергу, призводить до гіпоксії та аноксії тканин.

У другій фазі (триває 2-3 тижні) поступово зникають усі наслідки травми. Розсмоктуються крововиливи, некротичні ділянки, починається розчиток грануляційної тканини, участь в якому беруть ендотелій капілярів і фібробласти. У зв¢язку з покращанням кровопостачання тканин зменшується ацидоз, знижується обмін речовин, осмотичний тиск, місцева температура.

Третя фаза характеризується повнм загоєнням рани, утворенням рубця, його епітелізацію. Зменшується кількість фібробластів та капіляритів, останні запустівають, що призводить до атрофії, розтягування і збліднення рубця.

ЗАГОЄННЯ РАНИ– це складний біологічний процес, який складається з двох взаємно протилежних процесів – дисиміляції і асиміляції. У період загоєння рани настає некроз, розпад, дисиміляція загиблих від травми клітин і тканин. Паралельно з ним проходить процес регенерації – відповідь живої тканини і всього організму на сильний подразник – травму.

Розрізняють два види загоєння ран: первинним натягом і вторинним натягом.

Первинним натягом загоюються неінфіковані, асептичні (“чисті”) рани, краї яких тісно прилягають, у рані немає змертвілих тканин, сторонніх тіл, згустків крові; зберігається добре кровопостачання рани та її іннервація.

Через 1-3 год з моменту поранення з кровоносних судин у просвіт рани починають пропотівати лейкоцити і фагоцити. Проте вони не викликають нагноєння, якщо немає змертвілих тканин. Процес біологічного очищення постійно контролюється центральною нервовою системою.

Склеювання країв рани і самоочищення її супроводжується процесом проліферації тканинних елементів – процесом репарації.

Розмноження постійних місцевих клітин, які містяться в рані, макрофагів і фібробластазів зумовлює нове утворення клітин сполучної тканини.

Велику роль у загоєння рани відіграють кровоносні судини, які утворилися і зрослися між собою. Ріст і розмноження капілярів іде так швидко, що вже через 4-7 днів стінки рани зростаються між собою і мають загальний кровообіг.

Вторинним натягом загоюються інфіковані рани, краї яких не стикаються, в них є великі ділянки некрозу тканин, сторонні тіла, згустки крові.

Обидва види загоєння подібні. Різниця полягає лише в тому, що при вториному натягу процес проліферації тканинних елементів виражений більше. Мікроорганізми, які розмножуються, безперервно атакують тканини. Йде гостра боротьба між макро- і мікроорганізмом, яка призводить до перемогиоргнізму (інфекція ліквідується, рана загоюється) або до перемоги мікроорганзмів (мікроорганізми розмножуються, поширюються в організмі, викликаючи загальне зараження – сепсис).

З часом уся граніляційна тканина за допомогою фібробластів перетворюється на рубцеву сполучну.

Одночасно з рубцюванням рани відбувається її епітелізація, яка за несприятливих умов може затримуватися. Іноді епітелізації перешкоджають грануляції, які розростаються над поверхнею рани. Як правило, вони утворюються тоді, коли в глибині рани є якесь стороннє тіло (лігатура, кісткових секвестр та ін.).

Крім загоєння рани первинним і вторинним натягом, зустрічається також загоєння за допомогою грануляцій, але без нагноєння, під сухим і вологим струпом. Так загоюються рани, на які з тих чи інших причин не накладені шви або погано дотикаються їхні краї; рани з великим дефектом, коли неможливо зблизити їхні краї; забійні і розчавлені рани, краї яких не були зрізані; рани з наявністю в глибині гематоми або неінфікованих сторонніх тіл.

Загоєння рани під сухим струпом не є новою формою регенерації, а наближається до загоєння первинним або вторинним натягом. Струп утворюється внаслідок випаровування рідкої частини ранового секрету, складається з нього, лейкоцитів, відмерлих клітин і різної кількості еритроцитів. Поверхнева ділянка струпа втрачає воду внаслідок випаровування, висихає і утворює щільну масу. Глибше розташовані шари всмоктують рановий секрет і є доброю “пов¢язкою”, яка поглинає все нові його кількості. У випадку інфікуваня рани струп може розтріскатись і відпасти. У зв¢язку з цим слід запобігати інфікуванню рани і забезпечити можливість випаровування струпа (не накладати мазевих та товстих пов¢язок). Не треба відривати струп від ложа. Після того як струп відпаде, на його місці утворюється ніжний епідерміс, який покриває всю поверхню рани.

Загоєнна рани під вологим трупом полягає в тому, що не повністю покрита шкірою рана (звичайно кісткова) заповнюється кров¢ю, що сочиться з невеликих капілярних судин. Змішуючись з рановим секретом, вона перетворюється в желеподібну речовин, яка, випаровуючить, все більше ущільнується. Строки повного загоєння рани різні. Вони залежать від глибина, форми, величини і характеру поранення, способу, яким рана загоюється, локалізації рани, характеру кровопостачання ранової ділянки та її іннервації.

При первинному загоєнні строки коливаються від 4 до 7 днів. Рубець, який утворюється при цьому, - тонкий, ніжний. При загоєнні вторинним натягом загоєння триває іноді місяцями, рубці можуть бути широкими, спотворюючими.

Рановий запальний ексудат являє собою г н і й. Процес утворення гнійного ексудату називається suppuratio (від лат.pus, або грец.рyon – гній).

Г н і й – це мутна маса з жовтим або жовто-зеленим відтінком і неприємним запахом. Вона має в собі велику кількість білка, ожирілих лейкоцитів, що розпадаються, розплавленої тканини, бактерій.

Колір гною часто залежить від виду інфекції. Так, жовтий – характерний для золотистого стафілокока, сірий – для приєднання гнильного процесу, синій – свідчить про наявність синьогнійної палички.

При відстоювання гній ділиться на два шари: на дно осідають клітинні елементи, а зверху залишається майже прозора сироватка.

В процесі загоєння рани можуть спостерігатися різні ускладнення: надмірний ріст грануляцій або відсутність їх росту, кровоточивість грануляцій, вторинні кровотечі з рани, гіпертрофічні келоідні рубці. Випадкові рани можуть ускладнюватися правцем, анаеробною інфекцією, сепсисом.

ЛІКУВАННЯ.Французький хірург Монорі на ХХУІІ конгресі французьких хірургів так сказав: “Ніж хірурга повинен випереджати інфекцію”.

Розглядаючи класифікацію ран, ми зазначили, що вони бувають: неінфіковані (асептичні), бактеріально забруднені, інфіковані (септичні) і гнійні. Метод лікування їх різний.

Лікування у випадках асептичних ран не викликає особливих проблем. Після накладання швів на чисту операційну рану її закривають пов¢язкою. Якщо пов¢язка промокла, наступного дня її треба замінити. Пізніше робити пов¢язок не рекомендується, аж до зняття швів. Показання до ранньої перев¢язки такі: посилення болю у рані, набряк м¢яких тканин довкола неї, підвищення температури тіла, збільшення кількості лейкоцитів у крові, зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, тобто розвиток у рані запального процесу.

Складнішу проблему являє собою лікування у випадках бактеріально забруднених ран (контаміновані). До цієї групи належаь усі випадкові рани. Характерним для них є те, що з моменту травми вони завжди тією чи іншою мірою інфіковані. У випадку малої зони травмування тканин, невеликої кількості мікробів і незначної їх вірулентності, такі рани можуть гоїтися також первинним натягом. І навпаки, чим більше ушкоджені тканини, чим вірулентніші мікроорганізми, тим частіше виникає запалення.

Первинна хірургічна обробка рани – це хірургічне втручання, метою якого є механічна стерилізація. Згідно з експериментальний дослідженням Фрідріха, вона має проводитися протягом 6 год з моменту одержання травми. В еру антибіотиків і сульфаніламних препаратів ці строки збільшені до 16-24 год. Первинну хірургічну обробку рани потрібно виконувати в асептичних умовах під місцевим або загальним знеболенням. По-перше, рана повинна бути добре розкрита (розсічена), щоб хірург чітко бачив її поверхню. Після -цього висікають краї і дно рани. Зона висікання різна (від 2-3 мм до 0,5-1 см), що залежить від локалізації рани, глибина ушкодження її країв, ступеня інфікованості. Під час виконання первинної хірургічної обробки слід дотримуватися ряду правил: не торкатися освіжених країв рани пінцетом, яким торкалися її забруднених частин; тримати скальпель так, що до забрудненої сторони рани весь час була повернена одна і та сама його поверхня; часто міняти інтрументи, рукавички, мити руки. Після всіх проведених маніпуляцій здійснювати ретельний гемостаз.

Якщо рана не була дуже забруднена, якщо первинна хірургічна обробка була виконана своєчасно, якщо хірург впевнений у повноті її виконанння, - він може зашити рану наглухо, наклавши первинні шви. Якщо ці умови не дотримані, рану не зашивають, а в її глибину вводять гумові випускники для вільного відтоку ранового вмісту.

До накладання первинного шва на рану після її первинної обробки треба ставитися дуже обережно. Накладаючи первинні шви, особливо обережним треба бути у випадках великих, рваних, розміжчених або розчавлених ран з ушкодженням м¢язів, тому що навіть часткове їх закриття загрожує нагноєнням і розвитком анаеробної інфекції.

Якщо у хірурга після проведення первинної хірургічної обробки рани виникають сумніви щодо її асептичності, доцільно залишити її відкритою, а пізніше накласти первинно-відстрочені шви. Вони накладаються звичайно через 2-4 дні після первинної хірургічної обробки рани (до появи грануляцій), коли клінічний перебіг підтверджує відсутність у рані інфекційних ускладнень.

Особливої уваги заслуговують укушені рани. Це різновид колотих ран з великою зоною розчавлення тканин. Ці рани треба широко розсікати, видаляти видимо забруднені тканини і залишати відкритими. Пізніше слід накладати первинно-відстрочені або вторинні шви.

Лікуваня інфікованих ран слід проводити у двох напрямках:

1) усунення наявного в рані збудника інфекції;

2) створення в рані і організмі умов, не сприятливих для розвитку мікроорганізмів і в той же час найбільш сприятливий для загоєння рани.

Якщо відразу після поранення неможливо виконати первинну хірургічну обробку рани, якщо вона була виконана неповпоцінно, або коли хворий поступив з ознакаи запалення в рані, потрібно провести пізню первинну або вторинну обробку. Хірургічне втручання починають з широкого розкриття рани, всіх її кишень, видалення некротичних тканин і сторонніх тіл.Після цього висікають пошкоджені тканини в межах їх грубих змін, залишаючи тонкий шар, зв¢язаний із здоровими тканинами.

Після виконання вторинної хірургічної обробки розпочинають місцеву консервативну терапію.

Консервативне лікування має на меті: 1) забезпечити добрий відтік ранового секрету (гною) з рани; 2) добре іммобілізувати рану і прилеглі тканини; 3) створити в рані умови, які перешкоджають або сповільнюють розвиток мікроорганізмів.

Добрі умови для відтікання ранового секрету створюються дренуванням рани. Для цього іноді використовують марлеві тампони, які завдяки своїй капілярності відсмоктують його. Для посилення цього процесу їх замочують гіпертонічним розчином натрію хлориду (5% діоксидин), антибіотиками.

Негативним у застосуванні марлевих тампонів є те, що вони, злипаючись із грануляціями, руйнують їх під час видалення. Для усунення цього іноді використовують тампони у вигляді “сигари” (тампон замотують у шматок гуми від рукавички). Гума до граніляцій не прилипає, але зненшує усмоктувальні здатність марлі.

Тампон, введений у рану, корисний до тих пір, поки він усмоктує рановий секрет » 4-6 годин. У випадку припинення цієї здатності секрет затримується в рані і всмоктується в кровоносне русло. Все вищесказане значно обмежило застосування марлевих тампонів при дренуванні ран. Так виникає необхідність робити перев¢язки 3-4 рази на добу.

Іноді для дренування рани користуються лише шматком гуми від рукавички або поліетиленовими трубками, через які в рану вводять антибіотики, або промивають її антисептичним розчином.

Раніше для лікування ран широко використовували мазь Вишневського. Цей антисептичний бальзамний препарат має не лише антисептичні властивості, а й посилює біологічну реакцію тканин, негативна сторона – специфічний запах.

Останнім часом для лікування великих гранулюючих ран користуються методом лікування без пов¢язок в аеротерапевтичних установках з регульованим антибактеріальним середовищем. Суть методу полягає в тому, що в ізолятор, у якому підтримується додатній тиск від 5-10 до 50 мм рт.ст., безперервно подається підігріте стерильне повітря (20-40°С). Ушкоджену ділянку вміщують в ізолятор на кілька днів. Після такого лікування на рану можна накладати шви або закрити її аутодермотрансплантантом.

Важливою запорукою ефективного лікування ран є іммобілізація.

Важливим чинником у лікуванні є створення у рані умов, які перешкоджають або сповільнюють розвиток мікроорганізмів. Це досягається застосуванням різних антисептичних речовин. Хлорамін, етапридину лактат (риванол), калію перманганат, анілінові фарби, фурацилін.

В останні роки широке застосування при інфікованих ранах знайшли похідні хіноксаліну (1% водний розчин діоксидину), розчин фуразолідону 1:25000, фуразолін і фурагін – розчини 1:13000, антибактеріальні препарати природного походження (ектерицид), детергенти (хлоргексидин – розчин 0,05%, роккал – розчин 1:4000 та ін.).

Широке застосування для лікування і профілактики ранової інфекції одержало місцеве застосування антибіотиків (ампіцилін, ампіокс, тієнам, метронідазол, цопрофлоксацин, кліндоміцин та ін.).

Місцеве лікування гнійних ран залежить від фази ранового процесу. У першій фазі показане застосування препаратів, які сприяють лізису, розчиненню нежиттєздатних тканин, очищенню рани від мікроорганізмів. Це названі антисептичні препарати і протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, рибонуклеаза, стрептокіназа, гіалуронідаза, куріазин).

У другій фазі застосовують заходи, спрямовані на зихист грануляцій від травмування і вторинної інфекції (пов¢язки з нейтральним жиром, вазеліновим маслом, іншими індиферентними мазями, препарати до складу яких входять антисептики, стимулятори процесів репарації та речовини, що вбирають зайву вологу в рані (стрептонатол, метолдіоксилін, левоміколь, левосин, синтоміцинова емульсія тощо).

Залежно від фази ранового процесу застосовують фізіотерапевтичну процедури. Кварц показаний відразу після поранення, а також у фазі дегідратації. УВЧ доцільно застосовувати в першій фазі, щоб прискорити відділення некротичних тканин і перехід рани у фазу дегідратації. Електрофорез з лікарськими препаратами застосовують у разі блідих, млявих грануляцій.

В остання роки при ранах знаходять своє застосуванння лазер, ультразвук, магнітотерапія.

Для підвищення реактивності організму, його неспецифічного імунітету показане застосування імуностимуляторів (стафілококовий, бактеріофаг, імуноглобулін, антистафілакокова плазма та ін.). Для цього використовують теж переливання крові, плазми, альбуміну, протеїну, білкових кровозамінників: з рановим ексудатом хворий втрачає велику кількість білка.

Внаслідок лікування рани очищуються, покриваються рожевими грануляціями, починають епітелізуватися і загоюються. Іноді, незважаючи на те що рана очистилась і запальні явища минули, загоєння її зятягується. Це спостерігається у випадках великих дефектів тканин. Тоді загоєння можна прискорити накладанням вторинних швів. Їх поділяють на ранні та пізні. Ранні накладають на гранулюючу рану за відсутності запальних явищ, рубцевого перетворення грануляцій, незначному ексудаті, тобто в строки від 7 до 20 днів. Пізні вторинні шви накладаються також на гранулюючу рану, але яка рубцюється, в строки від 20 днів і більше після одержання травми.

Читайте також:

1. Амністія являє собою повне або часткове звільнення від кримінальної відповідальності і покарання певної категорії осіб, винних у вчиненні злочину.
2. Визначення походження дитини від батьків, які перебувають у шлюбі між собою.
3. Визначення походження дитини, батьки якої не перебувають у шлюбі між собою.
4. Внутрішні джерела небезпеки обумовлені особистими якостями людини, які пов’язані з її соціально - психологічними властивостями і являють собою суб’єктивний аспект небезпеки.
5. Етичні аспекти відносин адвоката з клієнтом - юридичною особою
6. З. Фрейд припускав, що розвиток має під собою дві рушійні сили: прагнення до задоволення і принцип реальності.
7. Засоби виробництва і люди, які використовують їх, являють собою продуктивні
8. Звичаї становлять собою форми регуляції діяльності й стосунків людей, які відтворюються у певному суспільстві, соціальній спільноті й групі і є звичними для їхніх членів.
9. Зовнішні витрати являють собою плату за ресурси постачальникам, які не належать до числа володарів даної фірми (заробітна плата, рентні платежі, відсотки, інші).
10. Інкасатор-збирач перед прийняттям сумки з грошовою виручкою, пред'являє здавачеві грошей посвідчення особи з фотокарткою, доручення на інкасацію грошей і явкову картку.
11. Ланки механізму рухомо з’єднані між собою. Рухоме з’єднання двох ланок, що дотикаються, називають кінематичною парою.
12. МЕМБРАНИ МІКРОБНИХ КЛІТИН. Цитоплазматична мембрана.

Переглядів: 1652