VII. Поняття про рану, рановий процес, види загоювання ран

Раною (vulnus) називають механічне порушення цілості шкіри, слизових оболонок або підлеглих тканин і внутрішніх органів.

Основною складовою частиною рани є ранова порожнина – це простір, обмежений стінками і дном рани. Коли глибина ранової порожнини переважає над її поперечним розміром,то утворюється рановий канал.

Класифікація ран:

1. За причиною виникнення рани поділяються на умисні (операційні, вогнепальні, ножові, забійні та ін.) й випадкові

2. За обставинами поранення розрізняють рани: побутові, промислові, сільськогосподарські, спортивні та ін.

3. Залежно від глибини пошкодження і ходу ранового каналу розрізняють: поверхневі, глибокі рани. Вони можуть бути непроникаючими і проникаючими. Проникати рани можуть у черевну, грудну порожнини, череп, суглоби. При цьому обов’язково порушується цілість парієтальної очеревини, плеври, твердої мозкової оболонки, суглобової сумки.

4. За характером дії травмуючого фактора рани поділяються на: а) різані (vulnus incisum) – можуть бути заподіяні лезом, ножем, склом та іншими гострими предметами (вони характеризуються широким зяянням і значною кровотечею); б) колоті (vulnus punctum) – можуть бути заподіяні шилом, вилами, голкою та іншими гострими предметами; особливістю колотих ран є незначне ушкодження покривів і значна глибина, у зв’язку з чим можливі ушкодження порожнин, глибоко розміщених за ходом ранового каналу судин, нервів і різних органів. При цьому виді ран рановий канал замкнутий і мікроби глибоко проникають у тканини. Колоті рани нерідко ускладнюються тяжким нагноєнням і правцем; в) рубані (vulnus caesum) – можуть виникати від дії сокири, шаблі, сікача та ін. Вони характеризуються глибиною і значним пошкодженням тканин, інколи з порушенням цілості кісток та внутрішніх органів; г) забійні рани (vulnus contusum) – виникають при дії тупих предметів, супроводжуються значним забоєм і розривом тканин, особливо шкіри; д) розчавлені рани (vulnus conguassatum) – виникають при дії тяжких предметів. Характеризуються значним розчавленням тканин і органів, іноді з відривом кінцівок (травматична ампутація); е) рвані рани (vulnus laceratum) – характеризуються значним розривом тканин; ж) рани від укусів (vulnus morsum) – характеризуються глибокими і широкими ушкодженнями, значним забрудненням, часто ускладнюються гострою гнійною інфекцією; з) вогнепальні рани (vulnus sclopetaruim) – виникають внаслідок кульових або осколкових поранень. Для вогнепальних поранень характерна велика травматизація і руйнування тканин. Залежно від характеру ранового каналу, розрізняють наскрізні, сліпі і дотичні вогнепальні поранення. При наскрізних пораненнях вихідний отвір ранового каналу завжди більший від вхідного. Розміри ушкоджень шкіри не визначають величини ушкодження глибоко розміщених тканин. Так, при незначних шкірних ранових отворах у ділянці стегна чи гомілки можуть бути великі розриви і розчавлення м’язів, значні крововиливи.

5. За ступенем інфікованості: асептичні (умовно асептичні) – рани після чистих оперативних втручань або первинної хірургічної обробки; бактеріально забруднені – мікроорганізми знаходяться в рані, але не проявляють патогенної дії; інфіковані – в рані виникають усі клінічні ознаки запалення; гнійні – рани виповнені гнійним вмістом.

6. За наявністю ускладнень розрізняють неускладнені і ускладнені рани. Всі ускладнення ран поділяють, в свою чергу, на ранні (шок, кровотеча, анемія) і пізні (нагноєння ран, вторинна кровотеча, виникнення газової гангрени, правця, сепсису).

7. За загоюванням рани: загоювання первинним натягом (операційні, після первинної хірургічної обробки, різані рани); загоювання вторинним натягом (інфіковані рани); загоювання під струпом.

Клінічні ознаки. Основними ознаками рани є: біль, кровотеча, зяяння – розходження країв рани. Вираженість цих ознак залежить: а) від характеру поранення; б) об’єму пошкоджених тканин; в) особливостей іннервації і кровобігу в тканинах ранового каналу; г) пошкодження життєво важливих органів.

Біологічні процеси, що перебігають у рані, мають складний характер. У слід за дією травмуючого фактора рана заповнюється рановим секретом, який складається з крові, некротичних клітин, сторонніх тіл, мікроорганізмів, біологічно активних речовин – гістаміну, серотоніну, кінінів й ін., які, в свою чергу, зумовлюють порушення мікроциркуляції і створюють умови для запалення в рані.

Комплекс місцевих і загальних біологічних реакцій тканин і систем організму, спрямованих на обмеження і відторгнення некротичних мас, боротьбу з інфекцією, відновлення і заміщення пошкоджених структур, називається рановим процесом.

У перебізі ранового процесу різні автори виділяють декілька фаз. Найбільш точно відображає його суть класифікація за М.І. Кузіним і Б.М. Костюченком (1977). Автори розрізняють такі фази:

1. Фаза запалення. Настає безпосередньо після травми і триває 2-3 дні. В цій фазі розрізняють два періоди. Перший – це період судинних змін, що проявляється змінами тонусу судинної стінки, порушенням кровобігу, виходом рідкої частини крові із судин у тканини, накопиченням біологічно активних речовин (гістаміну, молочної кислоти та ін.), які зумовлюють запалення в рані. Клінічно в цей час в ділянці рани виявляється: припухлість (tumor), почервоніння (rubor), підвищення температури тканини (calor), посилення болю (dolor), порушення функції (functio laesa) пошкодженої ділянки або кінцівки.

Другий період – очищення рани від некротичних (пошкоджених) тканин. Розпочинаючи уже з першої доби, в зону запалення мігрують лейкоцити, які відмежовують зону запалення від здорових тканин. Поряд із цим, нейтрофільні лейкоцити здійснюють функцію фагоцитозу щодо мікробів та за рахунок своїх протеолітичних ферментів очищають рану від некротичних тканин. Важливу роль в очищенні рани від некротичних тканин мають макрофаги, які утворюються з моноцитів, що містять потужний набір лізосомальних ферментів (рибонуклеаза, фосфатази, катепсини та ін.), які здійснюють некроліз. В очищенні рани від нежиттєздатних тканин мають значення і протеолітичні ферменти, які виділяє сама ранова мікрофлора.

2. Фаза регенерації і формування грануляційної тканини. Друга фаза ранового процесу починається з 3-4 доби, поступово зникають ознаки запального процесу, розсмоктуються крововиливи, некротичні ділянки, зменшується проникність стінок судин, нормалізується мікроциркуляція в тканинах довкола рани. У виділеннях із рани зменшується кількість патогенної мікрофлори і активних фагоцитів, з’являються тканинні клітини (фібробласти, ендотелій судинних клітин), що свідчить про початок проліферації і регенерацію. Головна роль фібробластів полягає в утворенні аргірофільних і колагенових волокон, синтезі мукополісахаридів, що беруть участь в утворенні грануляційної тканини. Вона починає формуватись у вигляді окремих ділянок, в яких інтенсивно йде розвиток капілярів. Друга фаза ранового процесу закінчується заповненням ранової порожнини грануляційною тканиною та її дозріванням .

3. Фаза рубцювання і епітелізації (загоєння) – починається з 8-го дня після травми. У цей період зменшується кількість фібробластів, капілярів, колагенових волокон, внаслідок чого відбувається реорганізація грануляційної тканини в фіброзну і формування рубця. Поряд із цим, відбувається інтенсивне розмноження і ріст епідермісу, який наростає над поверхнею грануляції у вигляді голубовато-білої плівки, яка в подальшому повністю закриває ранову поверхню. Тривалість кожної фази залежить від характеру рани, методів лікування, загального стану організму і наявності інфекції.

Розрізняють три види загоєння ран.

1. Загоєння первинним натягом. Первинним натягом загоюються асептичні “чисті”, неінфіковані рани, у яких відсутні сторонні тіла, змертвілі тканини, збережене кровопостачання та іннервація. У них швидко відбуваються репаративні процеси, настає склеювання країв, розмноження сполучно-тканинних елементів, утворення судин і формування, як правило, вузького лінійного рубця. Загоювання первинним натягом настає протягом 6-10 діб. Терміни загоювання залежать від локалізації рани, віку і стану поранення. Рани розташовані в ділянках з доброю васкуляризацією (голова, шия, обличчя) загоюються швидко.

2. Загоювання вторинним натягом відбувається у тих випадках, коли рана є інфікованою, містить нежиттєздатні тканини, сторонні тіла й ін .

У цих випадках загоювання рани відбувається з вираженими клінічними і морфологічними ознаками запалення. У рані виникає біль, припухлість, почервоніння, підвищується температура тіла, пов’язка просочується ексудатом. Залежно від виду ранової мікрофлори і наявності некротичних тканин, виділення з рани можуть бути серозними або гнійними. З очищенням рани від некротичних тканин і ексудату з’являються окремі ділянки (гранули) грануляційної тканини, яка поступово розростається, виповнює рану і перетворюється в фіброзну тканину (рубець). Одночасно настає епітелізація рани за рахунок розростання шкірного епітелію. Загоювання вторинним натягом є тривалим процесом (декілька тижнів). Рубець при цьому виді загоювання стає грубим, при його зморщуванні можуть настати контрактури суглобів (якщо рана розташована в ділянці суглоба) або деформація певної ділянки тіла.

3. Загоювання під струпом. Спостерігають при поверхневих ушкодженнях шкіри, опіках і відмороженнях. Струп утворюється з крові й лімфи і щільно пристає до ушкодженої шкіри. Процес загоювання під струпом відбувається за загальними принципами регенерації ран, тільки значно швидше, оскільки він виконує функцію біологічної пов’язки, захищає рану від інфікування і травматизації.

Ускладнені рани. Всі рани, крім тих, які завдає хірург при операціях в асептичних умовах спеціальними інструментами, вважаються первинно інфікованими. При всяких випадкових пораненнях відбувається мікробне забруднення рани. Мікроорганізми попадають у рану разом зі сторонніми тілами (шматками одягу, грунту ін.). Можливий гематогенний і лімфогенний шлях інфікування ран. Для розвитку інфекції в рані необхідні відповідні умови: вірулентна мікрофлора, пошкодження тканин з порушенням кровообігу, іннервації і зниження захисних сил організму. При несприятливих умовах для розвитку інфекції ранова мікрофлора гине.

Сукупність мікробів, які попали в рану внаслідок первинного або вторинного інфікування, складає мікрофлору рани. Всяка мікрофлора характеризується патогенними властивостями, які визначаються за її токсичністю та інвазивністю. Токсичність залежить від здатності мікробів виробляти екзо- і ендотоксини, що пошкоджують клітинні і тканинні структури. Інвазивність визначають за здатністю мікрофлори проникати через захисні бар’єри організму за рахунок гістопатогенних ферментів (гіалуронідази, колагенази, еластази, гемолізину та ін.), що їх вони продукують. Слід зазначити, що характер перебігу ранового процесу залежить не тільки від патогенності, а й від кількості мікробів у рані. На сьогодні встановлено, що для розвитку інфекційного процесу в рані необхідно, щоб загальна кількість мікробів в 1 г тканини перевищувала “критичний рівень” обсіменіння, який становить 10⁵ бактерій.

Таким чином, нагноєння рани відбувається за рахунок первинного або вторинного мікробного забруднення і розвитку ранової патогенної мікрофлори. Нагноєння рани характеризується: почервонінням країв, набряком і її ущільненням, підвищенням як місцевої, так і загальної температури тіла, появою пульсуючого болю, порушенням функції даної ділянки тіла, наявністю ексудату. Характер запального ексудату в рані залежить від виду інфекції. Гнійна інфекція (стафілокок, стрептокок) перебігає з утворенням серозного або гнійного ексудату в рані. Гнильна інфекція (синьогнійна, протейна, колібацилярна та ін.) – характеризується вираженими первинно некробіотичними гнильними процесами в тканинах. Газова інфекція супроводжується некробіотичними процесами і утворенням газів у тканинах, цей вид інфекції спричиняють спороносні і деякі неспороносні анаеробні мікроорганізми (коки, бактерії). Специфічна інфекція – представники цієї групи викликають особливий, тільки їм притаманний вид запалення чи ускладнення ран (актиномікоз, дифтерія, правець, туберкульоз і ін.).

Отруєні рани виникають при укусах змій, скорпіонів, проникненні різних отруйних речовин у рану (синильна кислота, миш’як й ін.).

Комбіновані рани виникають внаслідок дії декількох травмуючих факторів (термічної дії, радіації, бойових отруйних речовин і ін.).

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
ЛЕКЦІЯ №3-1-2 ЗАКРИТІ ТА ВІДКРИТІ МЕХАНІЧНІ УШКОДЖЕННЯ. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ.	\|	Лікування ран. Перша допомога при пораненнях

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.005 сек.