Зовнішня фіксація

Зовнiшня фіксація кiсток стала невід’ємною частиною сучасної ортопедії і травматології. Зовнішні фіксатори добре зарекомендували себе при подовжені стегна і гомілки, коригувальних остеотоміях великогомілкової кістки, артродезах колінного і гомiлковостопного суглобів. Вони також успішно застосовуються при інфікованих хибних суглобах, бо їх елементи вводяться на відстані від запального вогнища, а також при лікуванні відкритих переломів. Перший зовнішній апарат був розроблений у 1952 р. M.E.Muller. Перші прилади забезпечували стабільну фіксацію тільки при утворенні осьової компресії і тiльки на коротких сегментах. Розроблені пізніше новi конструкції забезпечують велику стабільність і дозволяють фіксувати великі сегменти. Вісьові зміщення компенсуються за допомогою фіксаторів стержнів і шарнірів. Ротаційне зміщення прилади компенсувати не можуть. Це робиться перепроведенням стержнів Штеймана в проксимальному відділі і являє незначний недолік, проте на практиці ротаційне зміщення звичайно усувається з першої спроби.

Зовнішній фіксатор і компресія

Абсолютно стабільна фіксація при використанні апаратів зовнішньої фіксації можлива тiльки в епiметафiзарних відділах, де є можливість провести стержні на відстані 3-4 см один від одного і досягнути компресiї майже 50 кпа. Зони, що містять кортикальну кістку, не можуть бути стабільно зафіксованими за допомогою зовнiшньої фiксацiї навіть тоді, коли застосовується рамочна трьохкутова конструкція апарату.

Показання. Iнфiкованi хибні суглоби, артродезуючі резекції, остеотомії проксимального і дистального відділів великогомілкової кістки, а також відкриті переломи. При лікуванні уламкових відкритих переломів ми маємо за мету досягнути репозиції й утримати її, а через 3-4 тижні починаємо компресію.

Зовнішня фіксація добре зарекомендувала себе при остеотоміях і артродезах, проте при її використанні в випадках вiдкритих переломiв, вона не забезпечує повної стабільності.

Передопераційна підготовка

Асептика в операційних повинна бути гарантованою. Високий фаховий рівень і досвід членів операційної бригади: хірургів, асистентів, операцiйних сестер і допоміжного персоналу дуже важливий, не менш, ніж відмінне технічне оснащення. Найкращий показник асептики - це частота інфекційних ускладнень, яка не повинна перевищувати 2% для загальної виборки для закритих переломів. Для гарантованого успіху дуже важливо мати повний набір необхідних ортопедичних імплантатів і інструментів, а також загальнохірургічного iнструментарію. Iз м'якими тканинами необхідно поводитися обережно, для чого потрібні тендітні інструменти. Перед операцією весь набiр спеціального й загальнохірургічного iнструменту повинен ретельно перевірятися.

Термін оперативного втручання

Внутрішня фiксацiя повинна виконуватися в терміни до розвитку набряку кінцівки або коли останній спаде. Якщо внутрішня фiксацiя в конкретному випадку показана, то має сенс зробити її ургентно. Одна із умов, що свідчить на користь негайного виконання фiксацiї перелому - це те, що вона запобігає розвитку захворювання, що називається "перелом". Iншi умови на користь раннього оперативного лікування фізіологічні: травмований пацієнт позбавляється від болю і має можливість користуватися пошкодженою кінцівкою одразу після травми, таким чином попереджається розвиток травматичного неврозу. Деякі переломи мають свої особливості. Так, при ушкодженні кісточок дуже швидко розвивається остеопороз, особливо сильно це помітно у літніх пацієнтів. В подібних випадках виконання внутрішньої фіксації ускладнюється. Перелом шийки стегової кістки у дітей, підлітків і дорослих є показанням до екстреного оперативного лiкування, через можливість необоротного розвитку асептичного некрозу головки стегна. При складних пошкодженнях, таких як внутрiшньосуглобові переломи проксимального, дистального відділу стегнової кiстки, центральному переломовивиху стегна рекомендовано відкласти операцію для проведення всіх необхідних лікувальних заходів. В лікарнях з доброю асептикою при відстроченій внутрішній фіксації не спостерігається збільшення кількості гнійно-запальних післяопераційних ускладнень. При лікуванні відламкових переломів стегнової кістки рекомендоване попереднє проведення тракції перелому за допомогою методу постійного скелетного витягнення і проведення відстроченого оперативного втручання. Гіперемія, що має місце при будь-якому запальному процесі, призводить до поліпшення кровообiгу в кістці і м'яких тканинах. Проте, відстрочені оперативні втручання часто ускладнюються тромбофлебітом. На наш погляд, необхідно робити найбільш ранню стабілізацію переломів стегнової кістки.

Підготовка операційного поля

Немає необхідності широко голити волосся в області операцiйного поля, до того ж в день операції це робити навіть небезпечно. Достатньо поголити вузьку полоску ручною безпечною бритвою в місці розтину. Операція на кінцівках може бути проведена з використанням джута. Його можна використовувати до 2 годин безупинно, якщо до операцiї не були виявлені будь-які циркуляторні порушення.

Операцiя

Розтин у районі дiафiза, як правило, проводять за лініями Langer. Як правило, продольні розтини влучають в проекцiї згаданих лiнiй. Проте, у районі суглобів, внаслідок існуючої судинної сітки, інколи розтин пересікає ці лінії. В процесі операції рану багаторазово помивають антисептичними розчинами. Віддають перевагу вакуумному відсмоктуванню рідини з рани перед видаленням її з операційного поля за допомогою серветок. Для покращення роботи відсмоктувач повинен мати наконечник і трубку великого діаметру, щоб вони не забивались фрагментами м'яких тканин. Після виконання доступу та ретельного гемостазу переходять до виділення місця перелому, з цією метою використовують різноманітні інструменти. Необхідно враховувати, що при застосуванні до них сили, можна викликати здавлення м'яких тканин, яке призводить до некрозу, тож зусилля, що додаються до інструменту, повинні бути розумними. Треба також уникати широкого періостального скелетування кістки. Хороший доступ до перелому досягається звичайно при скелетуваннi на відстані 2-3 мм від краю перелому. Відразу після видiлення перелому його поверхня повинна бути очищена вiд м'яких тканин. Хiд лінії перелому повинен бути ретельно проаналізований.

Репозиція повинна бути атравматичною, якщо можливо, краще застосувати дистрактор. Точність репозицiї перевіряють візуально, а також за допомогою невеликого гострого гачка. Репозиція утримується різноманітними кісткоутримувачами з фіксацією. За можливості треба уникати циркулярних захватів кісток. У випадках уламкових переломів можна користуватися накладенням тимчасового дротяного серкляжу.

Аутокісткові трансплантати

Доля пластини при внутрішній фіксації часто залежить вiд стану супротивного їй кортикального шару кістки. Первинний його дефект або повторна недостатність призводять до циклічних змін напружень в пластині і рухах в місці перелому. Внаслідок виникає резорбція, результатом якої є утомний перелом пластини. Тому будь-який дефект опорного для пластини кортикального шару повинен бути заміщений кістковим трансплантатом.

Закриття рани

Iмплантацією внутрішнього фіксатора операція не закінчується. Маніпуляції на м'яких тканинах і закриття рани часто вирішують успіх внутрішньої фiксацiї. Фасція ушивається погружними вільними швами. Замкнуті фасціальні ложа, такі як передня фасціальна піхва гомілки, щільно не закривають. Рану закривають пошарово, такий метод попереджує утворення масивних рубців між шарами. Використовують активне дренування рани для профілактики гематом або сером. Дренажні трубки повинні бути в діаметрі 3-4 мм і мати перфорацію. Шкіру зашивають матрацними швами. При цьому добре зближається дерма і забезпечуються добрі косметичнi результати. Для накладення швів на шкіру використовують нейлон або капрон, утой час як при закритті глибоких шарів доцільно використовувати шовний матеріал, що розсмоктується (вікрил, сургікрил). Доцільно також скріпляти края рани за допомогою танталових скобок.

Ведення хворого після операції

Післяопераційний догляд та лікування хворого необхідні для того, щоб уникнути чотирьох небезпек. Післяопераційна гематома попереджається ретельним ушиванням рани, дренуванням і постійним контролем дренажних систем. Набряк усувають піднесеним положенням кінцівки. Захворювання "перелом" попереджають ранньою активною мобілізацією пошкодженої кiнцiвки, ці цілі можуть бути досягнуті тільки в тому випадку, коли внутрішня фіксація стабільна настільки, що зовнішнє шинування не потрібне. Пацієнтів заохочують починати активну мобілізацію суглобів нижньої кiнцiвки уже в першу добу після операції. Пацієнт повинен виконувати легкі ізометричні вправи, щоб якомога краще зберегти тонус кінцівки. Фізіотерапевт повинен допомогти хворому в досягненні цих цілей.

Навчання хворого

Головна небезпека стабільної внутрішньої фіксації - це її безболісність. Вже через 8-10 днів пацієнт відчуває свою кінцівку абсолютно нормальною і вважає, що нею можна користуватися без будь-яких обмежень. Для досягнення відновлення адекватної функції деяким пацієнтам необхідно збільшувати свою активність, а інших потрібно обмежувати. Пацієнтiв, проте, слід ознайомити з деякими "небезпечними сигналами", що можуть з'явитися в процесі консолiдацiї перелому, це набряклість, почервоніння, місцеве підвищення температури і біль. Пацієнту необхiдно розказати, що бiль і почервоніння свідчать про розвиток нестабільності або запального процесу, що вимагає негайного лікарського втручання.

Профілактичне застосування антибіотиків

Багато років АО виступає проти застосування антибіотиків з метою профілактики, бо це є причиною розвитку антибіотикостійких штамів мікроорганізмів. Внаслідок рівень інфекційних ускладнень тримається на рівні 2%. Існує протилежна думка. Однак, щоб вести мову про профілактику, антибіотик треба вводити внутрішньовенно безпосередньо перед операцією, чи зразу після її початку - це єдиний шлях створити адекватну концентрацію антибiотику в кровi і м'яких тканинах під час операції. Застосування антибіотиків є абсолютно показаним при повторних операціях або при виконанні дуже складних, об'ємних і, головне, довготривалих операцій з приводу таких пошкоджень, як центральний переломовивих стегна і інших переломовивихів в кульшовому суглобі. На сьогодні перевагу в ортопедії віддають антибіотикам цефалоспоринового ряду 2-3 генерації. Під час операції та перші кілька діб доцільним є внутрішньовенний шлях введення, потім, за принципами ступеневої терапії, антибіотик можна вводити внутрішньом'язово або перорально.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень

Проводитсься за допомогою низкомолекулярних гепаринів. По 1 добовій дозі впродовж мінімум 10 діб підшкірно. Та ще 20 днів - пероральний прийом антикоагулянтів при високому ризику тромбоемболій.

Рентгенологічне спостереження за консолідацією

Рентгенологічне обстеження протягом перших 2-х мiсяців не є обов’язковим, якщо немає будь-яких тривожних ознак. Важливо зробити рентгенобстеження в термін, специфічний для зрощення певного виду перелома або через 2 місяці, коли кісткова мозоль вже добре контурується. Якщо все іде нормально, то лінія перелому починає зникати із 8 тижня і практично стає невидимою до 3-4-го мiсяця після операції. Якщо є застерігаючі сигнали, треба роздивлятися поширення щілини перелому, погано виражену кісткову мозоль, так звану «роздратовану» кісткову мозоль, що свідчить про механічну нестабільність. Все це означає, що навантаження на кінцівку повинно бути припинено. Рентгенологічнi ознаки супроводжуються клінічними проявами у вигляді болю і гіперемії. Через 4-6 тижнів тимчасової відсутності навантаження роздратована мозоль перетворюється в фіксаційну. Якщо тривожні ознаки вчасно помічені і заходи прийняті вчасно, перелом зростається звичайно до кінця 4-го місяця. При вiдсутностi зрощення перелому по закінченню двох термінів зрощення прийнято говорити про уповільнене зрощення, якщо зрощення не відбулося через 3 терміни зрощення, говорять про формування хибного суглоба. Якщо уповiльнено зрощення перелому вчасно дiагностоване і ретельно проліковане, то розвиток хибного суглоба запобігається. Iнколи для цього необхідна повторна операція.

Видалення імплантатів

На наш погляд, імплантат повинен видалятися, тому що кістка під ним ніколи не стане бiомеханично нормальною. Цей феномен виникає внаслідок різниці між модулями пружності імплантату та кiсткової тканини. Iз приведеного правила існують також і винятки. Iмплантати на кістках, що не несуть вагового навантаження, таких як плечовая кiстка, а також конструкції у районі кульшового суглоба у літніх хворих залишають невидаленими. Одиничні гвинти в метафiзарних областях також можна залишити.

Терміни видалення імплантатів

Iмплантати нiколи не видаляють до повної нормалізації рентгенологічної структури кістки. Натяжіння пластини поволі зменшується в процесі зрощення і кiсткової перебудови. Фізіологічне навантаження - основний чинник, що сприяє кiстковій перебудові. Проте, цей процес вимагає певного часу. Самотні гвинти із метафiзарних областей можна видаляти через 3-6 місяців. Мінімальні терміни видалення пластин такі: великогомілкова кістка - 1 рік; стегнова кiстка - 2 роки; предпліччя і плече - 1,5-2 роки. Iнтрамедулярні стержні видаляють через 2 роки.

Охоронний режим пiсля видалення металоконструкцій

Після видалення поодинокого гвинта дiафiз втрачає 50% своєї ротаційної стійкості. В експериментах на тваринах міцність кістки відновлюється через 1-2 місяці. Рекомендоване нормальне користування кінцівкою, але забороняються будь-які фізичні вправи в перші 3 місяця пiсля видалення металоконструкції, а протягом 4-х наступних місяців - екстремальні фiзичнi навантаження. В окремих випадках, коли хірурга непокоїть стан кістки після видалення металоконструкції, доцільне зовнішнє шинування (ортези, гіпсові шини), а для нижніх кінцівок – користування милицями за умови навантаження на кінцівку. Термін такої запобіжної іммобілізації складає 3-4 тижні.

Післяопераційні ускладнення

Гематоми. Через 12-18 годин гематома стає чудовим середовищем для розвитку бактерій. Отже, всі вони повинні видалятися. Якщо гематома рідка, то її аспiрують. Проте, як правило, краще взяти хворого в операційну, відкрити рану і ретельно вибрати всі складники гематоми, промити рану і закрити її первинно, залишивши активну дренажну систему.

Післяопераційний біль. Внутрішня фіксація звичайно забезпечує відсутність болю в кінцівках до початку другої доби. Біль в післяопераційному періоді повинен бути застерігаючим сигналом для хірурга, що свідчить про локальний некроз м’язів або розвиток інфекції. Необхідно уважно оглянути кінцівку, перевірити рухову, чутливу функції, стан кровообігу. Підвищення тиску в закритих задньому і передньому фаціальних піхвах гомілки можуть привести до масивного некрозу м’язів. Тож виконана вчасно фасціотомiя допоможе цього уникнути. Звичайно має місце синдром передньої фаціальної піхви гомілки. Ушкодження м'язiв наступає приблизно через 4-6 годин.

Iнфекцiя. Рання інфекція найбільш небезпечна. Вона розвивається в перші декілька днів після внутрішньої фіксації і повинна бути діагностована і пролікована. Збільшення набряку, гіперемія і біль сигналізують про можливий розвиток інфекції. Лікування інфекції повинно бути активним. Необхідна хірургічна обробка рани, що складається з її розкриття, видалення інфікованої гематоми із висіченням всіх некротичних мас: жирової тканини, фасції, м’язів. Далі існують два варіанти дій. Якщо фіксація стабільна, то рану добре промивають, імплантат залишають, підтянувши всi гвинти, і налаштовують систему припливно-аспіраційного ранового діалізу на декiлька днiв. Якщо iмплантат нестабільний, то його необхідно видалити, бо він стає iнородним тілом і підтримує інфекційний процес. Наступну стабілізацію перелому виконують зовнішніми фіксаторами.

Система ранового дiалiзу. Діаліз проводять розчином Рiнгера з антибіотиками. Для дiалiзу можна використати антибіотики, що парентерально звичайно не застосовують: неоміцин, бацитрацин, полiмиксiн та iн. Перші декілька годин функцiонування системи визначають або успіх, або невдачу її застосування. Отже, необхiдно постійно за нею спостерігати. Відсутність відтока за дренажами є дуже небезпечною, бо призводить до здавлення м'яких тканин. Середня тривалість ранового діалізу iз антибiотиками 4-5 днів. Після цього рану промивають розчином Рiнгеру або антисептиками. Проведення дiалiзу понад 10 діб показане дуже рідко.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Iнтрамедулярний остеосінтез	\|	Оснащення

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.015 сек.