• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

________________________________________

(підпис власника або уповноваженої ним особи )

________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

“___”_________________1999 р.

(печатка підприємства)

АКТ №_______

Про нещасний випадок

___________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

1. Дата і час нещасного випадку________________________________

(число, місяць, рік)

___________________________________________________________

(година, хвилина)

2.Підприємство (установа, організація), працівником якого є потерпілий

______________________________________________________________

(найменування)

2.1 Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область_______________________

район__________________________________________________

населений пункт_________________________________________

2.2 Форма власності_________________________________________

2.3 Міністерство, орган, до сфери управління якого належить підпри-

ємство _________________________________________________

2.4 Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний

випадок________________________________________________

2.5 Цех, дільниця,___________________________________________

місце нещасного випадку_________________________________

3. Відомості про потерпілого:

3.1 Стать: чоловіча, жіноча___________________________________

3.2 Число, місяць, рік народження_____________________________

3.3 Професія (посада)_______________________________________

розряд (клас)___________________________________________

3.4 Стаж роботи загальний__________________________________

1.5 Стаж роботи за професією (посадою), під час якої

стався нещасний випадок________________________________

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажів з охорони праці:

4.1 Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої

стався нещасний випадок_________________________________

(число, місяць, рік)

Проведення інструктажів:

4.2 Вступного ______________________________________________

(число, місяць, рік)

4.3 Первинного_____________________________________________

(число, місяць, рік)

4.4 Повторного______________________________________________

(число, місяць, рік)

4.5 Цільового________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.6 Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання

якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

____________________________________________________________

(число, місяць, рік)

5. Проходження медоглядів:

5.1 Попередній_______________________________________________

5.2 Періодичний ______________________________________________

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок_____________________

6.1 Вид події___________________________________________________

6.2 Шкідливий фактор та його значення_________________________

6.3 Причини нещасного випадку________________________________

7. Причини нещасного випадку_________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація

яких призвели до нещасного випадку__________________________

____________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров’я потерпілого

____________________________________________________________

9.1 Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного

сп’яніння_________________________________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про

охорону праці:_____________________________________________

____________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада,

_____________________________________________________________

порушені вимоги законодавчих та інших нормативів актів

___________________________________________________(ДНАОП)__

з охорони праці – статті, параграфи, пункти тощо)

11. Свідки нещасного випадку___________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові,

____________________________________________________________

постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії ___________ ________________ ______________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

Члени комісії ___________ ________________ ______________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

“_______”_________ 19___ р.

Читайте також:

1. II. Критерій найбільших лінійних деформацій
2. III. Дієслова, що в дужках, поставте у нижчевказаних граматичних формах. Перекладіть речення.
3. III. Інформаційне забезпечення задачі
4. III.4 Форматування тексту.
5. IIІ. Інформаційне забезпечення задачі
6. IV. Виклад інформаційного матеріалу
7. IV. Виклад інформаційного матеріалу
8. IV. Критерій питомої потенціальної енергії деформації формозміни
9. IV. Прийняття рішень у полі четвертої інформаційної ситуації
10. L3: технологический детерминизм - R3: исследование машин и систем машин, влияния их изменения на трансформацию структуры и характера общества
11. R – розрахунковий опір грунту основи, це такий тиск, при якому глибина зон пластичних деформацій (t) рівна 1/4b.
12. Tема 4. Фації та формації в історико-геологічному аналізі

Переглядів: 404