Новини освіти і науки:

G+

Тлумачний словник
Авто
Автоматизація
Архітектура
Астрономія
Аудит
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Винахідництво
Виробництво
Військова справа
Генетика
Географія
Геологія
Господарство
Держава
Дім
Екологія
Економетрика
Економіка
Електроніка
Журналістика та ЗМІ
Зв'язок
Іноземні мови
Інформатика
Історія
Комп'ютери
Креслення
Кулінарія
Культура
Лексикологія
Література
Логіка
Маркетинг
Математика
Машинобудування
Медицина
Менеджмент
Метали і Зварювання
Механіка
Мистецтво
Музика
Населення
Освіта
Охорона безпеки життя
Охорона Праці
Педагогіка
Політика
Право
Програмування
Промисловість
Психологія
Радіо
Регилия
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Технології
Торгівля
Туризм
Фізика
Фізіологія
Філософія
Фінанси
Хімія
Юриспунденкция

Розрив стравоходу.

Ушкодження аорти і великих судин середостіння

Ушкодження перешийка аорти трапляються рідко і здебільшого не діагностуються, оскільки вони стають причиною швидкої загибелі травмованих. Kрім розриву перешийка аорти, значно частіше трапляються ушкодження її гілок, легеневих артерій та порожнистих вен. Травма перешийка аорти трапляється при раптовому гальмуванні, яке спричиняє розрив у передньо-задньому напрямі. Неповний розрив, при якому пошкоджуються стінка аорти за винятком адвентиції, може призвести до утворення несправжньої аневризми і гемомедіастинуму. Поява гемотораксу свідчить про розрив такої аневризми. Без хірургічного лікування неповний розрив аорти в будь-який момент може стати повним. Дані клінічного дослідження непостійні:

гематома біля основи шиї,
асиметрія пульсу справа і зліва, або між верхніми і нижніми кінцівками,
поява систолічного шуму.

Інколи діагноз встановлюють при раптовій появі ускладнень: парапарезу, пара-плегії або тампонади. Основою діагностики ушкоджень аорти є візуалізаційні методи дослідження. Якщо відомо, що пацієнт постраждав при раптовому галь-муванні, а на рентгенограмі у фронтальній проекції виявлено збільшення середо-стіння, то слід застосувати спеціальні методи візуалізації — ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію, ангіографію. Розшарування або роз-рив судин середостіння є абсолютним показом до операції, вибір обсягу якої залежить від можливостей клініки.

Ушкодження трахеобронхіального дерева

Такі ушкодження діагностуються рідко, оскільки переважно є невеликими за обсягом і бувають відтермінованими. Ушкодження трахеї та основних брон-хів, якщо вони трансмуральні, супроводжуються порушенням дихання та інтен-сивним просочуванням повітря, що створює значні труднощі для ургентної допо-моги. Ушкодження дистальних відділів трахеобронхіального дерева супровод-жується не такою важкою клінікою: рецидивуючим пневмотораксом, незважаю-чи на правильне дренування; персистуючим ателектазом з явним виключенням долі легені. Kлінічна картина часто мало виражена і обмежується підшкірною емфіземою.

При непроникаючих травмах розрив стравоходу настає винятково рідко. Діагностують його переважно пізно, на основі підшкірної емфіземи шиї, яка поєднується з септичним станом і часто супроводжується гострим порушенням дихання. При рентгенографії виявляють розширення верхніх відділів середо-стіння і при розвитку медіастиніту наявність рідини і повітря в грудній порож-нині.

Догоспітальний етап

На цьому етапі завдання полягає в зменшенні розладів життєво важливих

функцій та, по можливості, стабілізації стану без відкладання необхідного хірур-

гічного лікування. Потерпілих транспортують у спеціалізований відділ із попере-

дженням про це його персоналу для підготовки до прийому хворого. Обстеження включає оцінку ознак порушення дихання, розладів кровообігу та неврологічної симптоматики. Їх лікування обмежується першочерговими заходами, щоб змен-шити ризик ятрогенних ускладнень. Саме на догоспітальному етапі без надмір-них зусиль можна з’ясувати механізм травми. Це важливий момент, на який тре-ба звертати увагу, оскільки інформація про тип травми (прямий удар, гальмуван-ня або контузія при вибуху) допомагає в діагностичній орієнтації та виборі лікувальної тактики. Повне клінічне обстеження проводять після стабілізації стану хворого і контролю життєво важливих функцій. Метою такого досліджен-ня є уточнення типу і обсягу ушкоджень і їх наслідків. Виключають також супут-ні екстраторакальні ушкодження.

Дослідження грудної клітки включає прості методи діагностики:

· оцінку кінетики вентиляції,

· пальпацію,

· аускультацію

· перкусію.

Систематично оцінюють периферичний пульс та стан яремних вен. Розпочина-ють моніторинг за допомогою електрокардіоскопа, автоматичного тонометра, пульс-оксиметра. При дотриманні цих правил вже на етапі транспортування можна діагностувати набряк легенів, пов’язаний з їх обширним забоєм (набухан-ня яремних вен після корекції гіповолемії), чи напружений пневмоторакс, який може виникнути під час ШВЛ.

З якого боку пунктувати:

з боку, протилежного відхиленню трахеї у яремній вирізці
з того боку, де є розширення грудної клітки, відсутність дихальних шумів при аускультації, підшкірна емфізема

Точка пункції:

по середньоключичній лінії
у 2—3 міжреберному проміжку
біля верхнього краю нижче розміщеного ребра

Необхідні інструменти:

голка для ін’єкцій достатньої довжини та калібру
20 мл шприц (або більший), за допомогою якого визначають
наявність повітря в плевральній порожнині (підвищення тиску в шприці)

Примітка:

для місцевої анестезії та рентгенографії у таких випадках переважно не вистачає часу
пункція є водночас діагностичною і лікувальною

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

При переломах ребер та грудини – введення знеболюючих та накладання фіксуючих пов’язок.
При закритому пневмотораксі – введення знеболюючих, при тотальному – відсмоктування повітря із плевральної порожнини, особливо при довготривалій транспортировці в торакальне відділення.
При відкритому пневмотораксі – введення знеболюючих та кардіотонічних препаратів, і основне – накладання оклюзійної герметичної пов’язки.
При клапанному пневмотораксі – знеболюючі та пункція плевральної порожнини з залишенням голки, профілактичні заходи по попередженню шока.
При гемотораксі – поряд із знеболюванням необхідне введення гемостатичних препаратів (хлорид кальцію, вікасол, гемофобін).
При тампонаді серця по можливості проведення пункції перикарду з залишенням голки на період траспортировки.

Інші важкі травми органів грудної клітки потребують проведення профілактичних заходів з метою попередження шоку на період транспортировки.

Госпітальний етап:

Тактика визначається головним чином наявністю розладів життєво важливих функцій та їх реакції на лікування. Дистрес (розлад функцій) може стосуватися головним чином дихання, кровообігу або нервової системи, і, крім торакальної травми, спричиняється супутніми ушкодженнями (напр., черепно-мозковою травмою). У випадках порушення життєво важливих функцій додаткові дослідження виконують у мінімальному обсязі.

З метою ліквідації болю застосовують:

ваго-симпатичну блокаду за Вишневським
спирт-новокаїнову блокаду місць переломів
паравертебральну блокаду

Знеболення абсолютно необхідне при важких пошкодженнях грудей, включаючи переломи ребер, під час дренування плевральної порожнини і в післяопераційному періоді, тобто тоді, коли необхідно забезпечити повноцінне самостійне дихання і очищення дихальних шляхів від мокроти. Анальгетики можуть призначатися всередину, внутрішньом'язовий або внутрішньовенно. Можна використовувати будь-які препарати. Біль, зумовлений ушкодженням стінки грудної клітки, відіграє важливу роль при закритих торакальних травмах, оскільки призводить до гіповентиляції та обструкції бронхів. За відсутності обширного забою легенів знеболення дає змогу уникнути інтубації трахеї і тривалої механічної вентиляції, яка може ускладнитися пролежнями та внутрішньогоспітальною інфекцією. Біль, спричинений травмою, спочатку дуже сильний, проте стихає за кілька днів.

Місцево-регіонарне знеболення дає змогу за відсутності суттєвих супутніх ушкоджень (травми голови і живота) або важких ушкоджень органів грудної клітки (обширний забій легень) запобігти розвитку гострої дихальної недостатності. Вибір методу грунтується на локалізації ушкоджень, особливо на їх однобічності (достатньо міжреберної або інтраплевральної анальгезії) або двобічності (об’єм, який вимагає перидуральної анестезії). Ці методи особливо корисні, якщо легені скомпрометовані, наприклад, при дихальній недостатності в осіб похилого віку.

Перидуральна анальгезія. Цю методику застосовують найчастіше: за допомогою спеціальної голки в перидуральний простір вводять катетер, а по ньому вводять препарати морфінової групи або місцеві анестетики. Перидуральна торакальна анальгезія ефективно зменшує спонтанний біль, поліпшує вентиляцію і зменшує частоту легеневих інфекцій. Побічні наслідки введення похідних морфіну — висипання, гостра затримка сечі і транзиторний седативний ефект з гіповентиляцією. Торакальна перидуральна анестезія за допомогою таких препаратів як бупівакаїн дає змогу досягнути ефективнішої анальгезії, ніж шляхом застосування похідних морфіну. Проте така анестезія загрожує важчими ускладненнями: гострою гіпотензією із зупинкою серця за наявності гіповолемії. Іноді трапляються місцеві ускладення, пов’язані з пункцією (гематоми, інфекційний менінгіт). Можливі також ускладнення, безпосередньо пов’язані з введенням анестетика. Торакальна анестезія, захоплюючи дистальніші сегменти, може маскувати ушкодження паренхіматозних органів живота (печінки, селезінки) з їх вторинним розривом. Дихальні вправи, які викликають рухи каркасу грудної клітки, можуть призвести до ушкоджень плеври та легенів відламками ребер. Це зумовлює важливість спостереження за такими пацієнтами і необхідність їх перебування у відділах інтенсивної терапії.

Міжреберна блокада проводиться після торакотомії, при множинних переломах ребер, при болі в місці установки дренажу. Звичайно проводять блокаду декількох міжреберій вище і нижче за рану лідокаїном (або лідокаїном в поєднанні з адреналіном). Під нижній край ребра у латерального краю m. erector spinae (тобто на 2,5см латеральнєє місця виходу міжреберного нерва з міжхребетного отвору) вводять 5 мл 0,5 1% лідокаїна. Використовують голку для спинномозкової пункції. Не можна допускати пошкодження плеври і попадання препарату в кровоносну судину. За один раз можна виконати блокаду 4 - 5 межреберій. Якщо на тій стороні грудної клітки, де проводять анестезію, не встановлений дренаж, після закінчення процедури показана рентгенографія грудної клітки. При цьому досягають однобічної сегментарної анальгезії. Цей метод простий у застосуванні, проте для його ефективності потрібно провести кілька ін’єкцій в сусідніх міжреберних проміжках, які б охоплювали всю травмовану зону. Необхідність повторення кожних 4—6 год. таких кількох ін’єкцій загрожує ризиком передозування анестетика.

Інтраплевральна анальгезія. Вона полягає у встановленні між листками плеври катетера та введенні через нього розведеного розчину місцевого анестетика. Встановити катетер нескладно, якщо в плевральній порожнині є рідина (кров) або повітря. Унаслідок цього досягають однобічної анальгезії різної інтенсивності. Ефективність такої анальгезії менша, ніж перидуральної, проте вона не супроводжується названими ускладненнями. Єдиний ризик — передозування анестетика, оскільки введений препарат швидко всмоктується плеврою.

Часто доцільною є паравертебральна блокада: на рівні остистого відростка латеральніше від серединної лінії на на 4—5 см голку вводять у напрямі дещо досередини до упора в тіло хребця. Після того її підтягують на 1—2 мм і вводять анестетик.

Епідуральную анестезію проводять одноразово або встановлюють катетер для тривалої інфузії анестетіка. Для інфузії можна використовувати також суміш місцевого анестетіка з наркотичним анальгетиком (наприклад: 20 мл 0,5% бупівакаїна + 200 мкг фентаніла + 26 мл 0,9% NaCl; вводять із швидкістю 5 - 8 мл/ч). Цей вид знеболення особливо ефективний при болі в грудях. Необхідна консультація анестезіолога і подальше спостереження кваліфікованої медсестри.
Якщо не застосовують аспірационноє дренування, анальгетик можна ввести в плевральну порожнину.

Обсяг допомоги при різних пошкодженнях органів грудної клітки:

При флотуючих переломах ребер і грудини виконують зовнішню їх фіксацію, або використовують остеосинтез ребер і грудини за допомогою танталових скріпок.
При закритому пневмотораксі застосовують плевральну пункцію з введенням антибіотиків.
При відкритому пневмотораксі виконують ПХО рани з ревізією плевральної порожнини з подальшим закритим дренуванням плевральної порожнини.
При клапанному пневмотораксі застосовується торакоскопічна операція або торакотомія з дренуванням плевральної порожнини. Хворим призначають антибактеріальну та знеболюючу терапію, слідкують за ліквідацією колапсу легені.
При медастінальній емфіземі виконують передню медіастінотомію.
При гемотораксі призначається консервативна гемостатична терапія. Проводиться пункція плевральної порожнини з видаленням крові. При продовженні кровотечі виконують торакскопічну її зупинку, а при згорненому гемотораксі виконують торакотомію з видаленням згортків.

Хворі після операції знаходяться в палаті інтенсивної терапії, де по показанням проводиться ШВЛ, корекція обмінних порушень, детоксикація організму, антибактеріальна терапія.

Принципи лікування

Після проведення реанімаційних заходів і постановки попереднього діагнозу визначають тактику лікування. Можливі три варіанти: дренування плевральної порожнини, операція або вичікувальна консервативна терапія. У більшій частині випадків при тупій травмі і проникаючих пораненнях грудей досить консервативної терапії, окремо або в поєднанні з установкою дренажів.

Показання до дренування плевральної порожнини:

пневмоторакс (будь-якого ступеня). Встановивши дренаж в плевральну порожнину, спостерігають за кількістю поступаючого повітря. При виникненні кровотечі в плевральну порожнину і при виділенні великої кількості повітря може знадобитися операція. Для вирішення питання про установку дренажу можна орієнтуватися на показання, встановлені для спонтанного пневмотораксу:

повітря займає більше 1/3 легеневого поля,
наростаючий або напружений пневмоторакс.

Проте в цьому випадку потрібне невідривне спостереження за станом легені і рентгенографія в динаміці, що часто виявляється неможливим через супутні пошкодження і хірургічні втручання на інших органах.
рана грудної стінки, що «смокче». Дренажну трубку встановлюють через контрапертуру. Це дозволяє провести повноцінну хірургічну обробку і ушивання основної рани.
гострий гемоторакс (будь-якого ступеня). Установка дренажу дозволяє евакуювати кров, що вилилася, і спостерігати за інтенсивністю кровотечі. Затемнення наддіафрагмального простору при рентгенографії в положенні стоячи означає, що в плевральній порожнині скопилося декілька сотень міллілітров крові.
підгострий гемоторакс (середній або тотальний). Підгострим називають гемоторакс, що виник більше 48 ч тому. Звично кров, що вилилася в плевральну порожнину, не згортається. Тому, якщо гемоторакс не збільшується, але супроводжується клінічною симптоматикою, спочатку намагаються видалити кров за допомогою плевральної пункції. Якщо це не вдається, а кров займає більше 1/3 легеневого поля, показана установка дренажу. Якщо кров займає менше 1/3 легеневого поля (наприклад, при ізольованому переломі ребра), гемоторакс може розсмоктатися самостійно, звичне протягом 6 нед.; при появі клінічної симптоматики вдаються до плевральної пункції. Установка дренажу з профілактичною метою не показана. Вийняток становлять важкі пошкодження грудної клітки (наприклад, окончатий перелом ребер) і необхідність ШВЛ у відсутність доступу до плевральної порожнини (хірургічне втручання в будь-якому положенні хворого, окрім положення на спині, ортопедичні втручання).

Рішення про установку дренажу в цих випадках ухвалюють індивідуально.
Використовують пасивне дренування з водяним затвором або аспіраційне дренування. Дренування припиняють, коли по дренажах відділяється менше 50мл рідини в добу, виділення повітря повністю припинилося, а хворий переведений на самостійне дихання. Під час дренування плевральної порожнини профілактична антібіотікотерапія необов'язкова.

Показання до операції:

Тампонада серця може виникнути як при тупій травмі, так і при проникаючому пораненні грудей. Під час підготовки до операції для порятунку життя можуть потрібно пункція перикарду і інфузійна терапія.
Обширна зяюча рана грудної стінки.
Проникаючі поранення переднього і верхнього середостіння з можливим пошкодженням внутрішніх органів (ознаки пневмотораксу, гемотораксу, тампонади серця). Ризик пошкодження серця вважається високим, якщо вхідний отвір знаходиться в області, обмеженій ребровими дугами, ключицями і среднеключичнимі лініями. Локалізація рани сама по собі не є показанням до операції; при вирішенні питання про хірургічне втручання багато хірургів орієнтуються на показники гемодинаміки і клінічну картину. Інші, враховуючи високу вірогідність пошкодження серця, всім хворим проводять екстрену діагностичну операцію. При проникаючому пораненні середостіння до хірургічного втручання вдаються звичайно через нестабільність гемодинаміки. Хід раневого каналу часто невідомий, особливо при кульових пораненнях; можливі пошкодження багатьох внутрішніх органів. Раніше поранення середостіння вважалося абсолютним свідченням до діагностичної операції. В даний час, якщо стан хворого стабільний, проводять ЕхоКГ, аортографію, езофагоскопію і бронхоскопію. У відсутність патології показана вичікувальна консервативна терапія.
Кровотеча, що продовжується або профузна кровотеча в плевральну порожнину:

після установки дренажу відразу одержано більше 1500 мл крові.
за першу годину по дренажах одержано більше 500 мл крові.
відділення крові по дренажах в подальший час перевищує 150 - 200мл/ч.
збільшення кількості відокремлюваної по дренажах крові не залежне від спочатку одержаного об'єму.
скупчення крові в плевральній порожнині, що супроводжується клінічною симптоматикою і непіддатливе дренуванню (після рентгенологічного підтвердження).

Виділення по дренажах великої кількості повітря незалежно від того, чи розправляється легеня чи ні.
Встановлений розрив трахеї або головного бронха.
Розрив діафрагми.
Розрив аорти будь-якої локалізації.
Перфорація стравоходу.
Чужорідні тіла грудної порожнини (ніж, куля, уламок і т.д.). Всі чужорідні тіла за винятком куль, підлягають видаленню. Чужорідні тіла витягують під час операції, після забезпечення доступу до ураженого органу і можливості швидко зупинити кровотечу, оскільки чужорідне тіло, застрягле в міокарді або легеневій паренхімі, звичайно тампонує рану і перешкоджає кровотечі.
Неефективність реанімаційних заходів при обширних пошкоджен-нях грудей - це свідчення до прямого масажу серця і накладенню затискача на низхідний від-діл аорти для тимчасового перекриття кровотоку.

Консервативне лікування подібних травм вимагає:

госпіталізації хворого у відділення реанімації;
установки катетера в центральну вену і щогодинного вимірювання ЦВД;
установки артеріального катетера і моніторингу АТ;
проведення Ехокг під час вступу;
оглядової рентгенографії грудної клітки в динаміці (спочатку через 4 - 6 ч, потім за показаннями);
щогодинного вимірювання об'єму відокремлюваного по дренажах;
обов'язкове уважне спостереження за хворим і своєчасна корекція лікування;
профілактики легеневих ускладнень (пневмонії, ателектаза).
Мета - забезпечити звільнення дихальних шляхів від мокроти і глибоке дихання. Показані аспірація мокроти через назотрахеальную трубку, перкусійний і вібраційний масаж, постуральний дренаж, спіротренажер, дихання зволоженим киснем, знеболення. Всі ці заходи є не взаємовиключними, а взаимодоповнюючими. У звільненні дихальних шляхів від мокроти і крові після травми істотні допомоги може надати бронхоскопія.

Запальні захворювання молочної залози

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
B грудини зі здавленням чи пораненням органів.	\|	C) ретромарний абсцес.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.005 сек.