B грудини зі здавленням чи пораненням органів.

B струс

A забій

· з порушенням цілісності кісткового каркасу

a переломи ребер,

2. Відриті – рани:

1) не проникаючі у плевральну порожнину;

2) проникаючі у плевральну порожнину (без або з пошкодженням органів).

Ускладнення: пневмоторакс (закритий, відкритий, клапанний або напружений), гемоторакс, підшкірна емфізема, плевропульмональний шок. Прогресуюча емфізема середостіння, шокова легеня та пошкодження великих судин, перикарду, серця, легені, стравоходу значно погіршують стан хворих і утруднюють діагностику та лікування.

Тупа травма - це результат різкого гальмування при ударі грудьми об нерухомий предмет. При тупій травмі грудей можуть бути пошкоджені структури, що знаходяться на значній відстані від місця удару (крупна судина, бронх, діафрагма). Небезпечні навіть невеликі пошкодження, наприклад ізольований перелом ребра: якщо їм не надати належної уваги, можливі серйозні ускладнення (зокрема пневмонія).

Переломи ребер -при закритих торакальних травмах вони виникають особливо часто. Переломи ребер трапляються переважно в дорослих, особливо в людей похилого віку, в яких грудна клітка ригідніша, ніж у дітей. Їх діагностують насамперед на основі клініки, оскільки на передньо-задній рентгенограмі їх мож-на не виявити. При переломі нижніх ребер треба запідозрити також травму органів черевної порожнини. Переломи перших двох ребер свідчать про важку травму, вони часто супроводжуються ушкодженням великих судин середостіння.

При переломах ребер характерний біль в зоні пошкодження, який посилюється при диханні, кашлі та зміні положення тіла. У більшості хворих виявляється хруст ребер. При огляді спостерігається відставання пошкодженої половини грудної клітки під час дихання. При аускультації – ослаблене дихання в зв’язку з обмеженою екскурсією грудної клітки, на рентгенограмі – порушення цілості ребер.

Вікончатий перелом ребер (або перелом ребер і грудини) з флотацією грудної стінки, що часто супроводжується дихальною недостатністю і гемотораксом. Подвійний (по двох лініях) перелом кількох ребер призводить до утворення “вікна” — своєрідного реберного клапану. При диханні цей фрагмент грудної клітки рухається парадоксально (флотує). Стабільність у такому випадку залежить також від локалізації ушкодження. Передні і латеральні множинні переломи зумовлюють більше зміщення реберного “вікна” і часто пов’язані з парадоксальним диханням, натомість переломи дорзальної поверхні характеризуються відносною стабільністю. Множинні переломи з флотуванням є однією з причин гострої дихальної недостатності при важких торакальних травмах. Kрім втрати ригідності грудної клітки і появи механічних розладів важливе значення для порушення дихання має біль, спричинений травмою. Це зумовлює важливість своєчасного знеболення. Якщо з самого початку розлади життєвих функцій відсутні, анальгезія дає змогу уникнути штучної вентиляції легенів (ШВЛ) і зменшує частоту інфекційних ускладнень (вони часто пов’язані з ШВЛ).

Знеболення може бути місцево-регіонарним та загальним (внутрішньовенним). У пацієнтів без первинного порушення дихання нині все частіше застосовують внутрішньовенну аутоконтрольовану інфузію морфіну. При хронічній дихальній недостатності найдоцільнішою може бути перидуральна анестезія грудних сег-ментів. Ефективна анальгезія дає змогу проводити дихальну гімнастику достатньо інтенсивно, щоб запобігти обструкції бронхів і ателектазам. ШВЛ при порушенні каркаса грудної клітки показана при гострій дихальній недостат-ності, первинному шокові і при важких поєднаних травмах (напр., при одночас-ній травмі черепа або живота). У таких випадках порівняння переваг (боротьба з гіпоксією, механічна підтримка дихання) та недоліків (важкість проведення, можливі ускладнення, наслідки вимушеного положення) складається на користь “пневматичної стабілізації легенів”. Показанням до ШВЛ здебільшого є не ушкодження стінки грудної клітки, а інші причини. Однією з необхідних умов лікування важких травм грудної клітки є штучна вентиляція ще до інтубації. Чи фіксувати порушений каркас хірургічним шляхом і як це робити — це часто є питанням хірургічної школи. Фіксація флотуючого “вікна” передньої поверхні грудної клітки, яка дуже мобільна, дає змогу поліпшити спонтанну вентиляцію або полегшити проведення ШВЛ. Пошкодження по боковій поверхні можна також фіксувати хірургічним шляхом, проте лише як доповнення до аналгезії.

Перелом грудини є класичним прикладом травми при раптовому фрон-тальному ударі у пасажирів або водіїв, які користуються ременями безпеки. При виявленні пальпаторної болючості грудини для підтвердження діагнозу слід зро-бити рентгенограму в боковій проекції. Такий перелом не часто супроводжу-ється ускладненнями, але може траплятися гемомедіастинум, травма великих судин і забій міокарда. При переломах грудини скарги на сильний біль в місці перелому, при огляді наявна деформація, а при пальпації – сильний больовий синдром. При повних переломах грудини наявне порушення цілості кортикаль-них пластинок із зміщенням.

Забій. При такій травмі відбувається деструкція паренхіми легень — альвеол і капілярів з геморагічною інфільтрацією. Рання діагностика складна, оскільки клінічні симптоми неспецифічні. При рентгенографії виявляють без-системні ділянки ушкодження легень. При ургентній бронхоскопії також можна інколи підтвердити забій, а також виключити аспірацію крові або ателектаз. Важкість забою легень пов’язана з прогресуванням набряку ділянок, суміжних із зоною ураження. Це є основною причиною гіпоксемії, оскільки виникає вну-трішньо-легеневе шунтування. Внаслідок шоку або надмірного наповнення судинного русла патологічний процес може розповсюдитися на всю легеню або навіть стає двобічним. Погіршення стану таких хворих упродовж кількох днів після травми призводить до респіраторного дистрес-синдрому дорослих, стану, загрозливого в плані септичних ускладнень та поліорганної недостатності.

Лікування при забої легенів в основному симптоматичне і полягає в боротьбі

з гіпоксемією:

оксигенотерапія.
створення позитивного тиску в кінці видиху (ПТKВ) при спонтанній вентиляції. Такий метод лікування із збереженням спонтанного дихання є цікавим, але його важко реалізувати на практиці. Проте цілком доречним є створення ПТKВ при ШВЛ.

На практиці важкість забою легенів оцінити складно. В основному це роблять на підставі ефективності терапії, яку оцінюють як на підставі клінічних критеріїв, так і на підставі парціального тиску газів крові. На грунті цього визначають доцільність ПТKВ. Однобічний забій ставить особливо складні терапевтичні завдання. Запропоновано роздільну вентиляцію здорової і ушкодженої легень, проте великих вивчень цього методу ще не проведено.

Проникні поранення

Проникні поранення грудей часто супроводжуються пошкодженням діафрагми і органів черевної порожнини. Торакоабдомінальную травму слід припустити, якщо рана знаходиться на рівні сосків або нижче. Пошкодження діафрагми і органів черевної порожнини можливе і при вищому розташуванні вхідного отвору, якщо рана нанесена довгим предметом, а також при вогнепальних пораненнях через непередбачуваність руху кулі.

Пошкодження плеври

Пневмоторакс -це часта травма, нерідко помірної важкості. Він зумов-люється пораненням паренхіми легенів відламком ребра, розривом булл, які іс-нували до травми, а також травмою трахеобронхіального дерева. Діагностика переважно нескладна: пневмоторакс можна запідозрити на основі симптомів роз-ходження листків плеври і підтвердити діагноз за допомогою рентгенографії або комп’ютерної томографії (KТ). Травматологи вважають дренування плевральної порожнини майже завжди обов’язковим. Це пов’язано з такими трьома причинами:

нерозпізнавання мінімального пневмотораксу може призвести до компресії легень і асфіксії(розвитку напруженого пневмотораксу) у випадку інтубації та ШВЛ;
спонтанна еволюція в напружений пневмоторакс з асфіксією. У такому випадку діагноз стає очевидним, але вимагає дуже швидкого вживання невідкладних заходів (пункція товстою голкою), після чого проводять повноцінне дренування плевральної порожнини;
виділення повітря по дренажах тривалий час і в значній кількості змушує запідозрити розрив трахеобронхіального дерева.

Пневмоторакс – наявність повітря у плевральній порожнині при пошкодженні легені або грудної стінки, супроводжується частковим, субто-тальним або тотальним колапсом легені.

За механізмом виникнення виділяють пневмоторакс:

1. закритий - виникає внаслідок пошкодження вісцеральної плеври або легені уламком ребра.

2. відкритий - виникає внаслідок дефекту грудної стінки і супроводжується вільним надходженням повітря у плевральну порожнину під час вдиху, а при видиху - назовні.

3. клапанний - виникає при пошкодженні легеневої тканини з утворенням клапана, коли повітря надходить в плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху не виходить назовні, що призводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин.

Основні клінічні симптоми: біль, задишка в спокої, при огляді відставан-ня ураженої половини в диханні, відсутність голосового тремтіння при пальпації, при перкусії наявний коробковий звук, при аускультації – ослаблення або відсут-ність дихальних шумів, іноді амфоричне дихання. Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз. Клапанний пневмоторакс супрово-джується розвитком підшкірної емфіземи, що проявляється типовим хрустом при пальпації. При розвитку медіастінальної емфіземи наростають симптоми здав-лення верхньої порожнистої вени – ціаноз та набряк обличчя та шиї, пульсація вен шиї, прогресуюча тахікардія з падінням систолічного та ростом діастолі-чного тиску.

Ознаки напруженого пневмотораксу:

підшкірна емфізема;гучний тімпанічеській звук на стороні ураженої легені при перкуссиі;зсув трахеї у бік здорової легені;ослаблення дихальних шумів;нестабільність гемодинаміки.дані рентгенографії: легеневе поле підвищеної прозорості,межа спавшоїся легеніперетинає тіні ребер;сплощення або прогинання вниз куполу діафрагми;зсув середостіння у бік здорової легені.

Таблиця №1: Диференціальна діагностика

пневмотораксів

Закритий пневмоторакс	Відкритий пневмоторакс	Клапанний пневмоторакс
виникає внаслідок пошкодження вісцеральної плеври або легені уламком ребра.	виникає внаслідок дефекту грудної стінки і супроводжується вільним надходженням повітря у плевральну порожнину під час вдиху, а при видиху - назовні.	виникає при пошкодженні легеневої тканини з утворенням клапана, коли повітря надходить в плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху не виходить назовні, що призводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин. Cупроводжується розвитком підшкірної емфіземи, що проявляється типовим хрустом при пальпації.
Основні клінічні симптоми: біль, задишка в спокої, при огляді відставання ураженої половини в диханні, відсутність голосового тремтіння при пальпації, при перкусії наявний коробковий звук, при аускультації – ослаблення або відсутність дихальних шумів, іноді амфоричне дихання. Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз.
Перша медична долікарська допомога
введення знеболюючих, при тотальному – відсмоктування повітря із плевральної порожнини, особливо при довготривалій транспортировці в торакальне відділення.	введення знеболюючих та кардіотонічних препаратів, і основне – накладання оклюзійної герметичної пов’язки.	знеболюючі та пункція плевральної порожнини з залишенням голки, профілактичні заходи по попередженню шока.
Принципи лікування
застосовують плевральну пункцію з введенням антибіотиків.	виконують ПХО рани з ревізією плевральної порожнини з подальшим закритим дренуванням плевральної порожнини.	застосовується торакоскопічна операція або торакотомія з дренуванням плевральної порожнини. Хворим призначають антибактеріальну та знеболюючу терапію, слідкують за ліквідацією колапсу легені.

Гемоторакс трапляється часто. Він зумовлений ушкодженням паріє-тальних судин, розривом паренхіми легенів і рідше — пошкодженням судин середостіння або надходженням крові через розрив діафрагми. Може бути

· малим (втрата 10% ОЦК),

· середнім (втрата 20% ОЦК),

· великим (втрата 20-40% ОЦК),

· тотальним (втрата більше 40% ОЦК)

· з продовженням або зупинкою кровотечі.

Діагноз грунтується на клінічних даних і рентгенографії. Помірний гемоторакс часто не діагностують або виявляють лише за допомогою KТ. Гемоторакс з продовженням кровотечі проявляється загальною слабкістю, задишкою, кашлем. Шкірні покриви бліді, тахікардія, зниження АТ. При перкусії укорочення перкуторного звуку, при аускультації дихання не прослуховується. На рентгенограмі інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо), при тотальному гемотораксі – повне затемнення плевральної порожнини та зміщення межистіння у здоровий бік. Пункція плевральної порожнини – наявність крові.

Ознаки тотального гемотораксу:

1. ослаблення дихальних шумів на стороні ураженої легені;

2. притуплений звук при перкуссиі;

3. при рентгенографії - повне або часткове затемнення легеневого поля на стороні поразки, зсув середостіння у бік здорової легені;

Ургентним заходом є дренування плевральної порожнини, чого в більшості випадків достатньо. Виділення відразу понад 2л крові або виділення її значної кількості тривалий час по дренажах вимагає торакотомії з метою гемостазу. Якщо таке хірургічне втручання неможливо провести негайно, можна спробувати пом’якшити наслідки кровотечі за допомогою автотрансфузії крові з плевральної порожнини. Така аутотрансфузія забезпечує суттєве поліпшення гемодинаміки.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Інші дослідження.	\|	Розрив стравоходу.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.017 сек.