• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Лекція № 10

Зміст лекції

КОРИНЕБАКТЕРІЇ ДИФТЕРІЇ

Загальна характеристика. Збудник дифтерії (СогупеЬасІегішп аірпЙіегіае) належить до роду СогупеЬасіегіит. Назва збудника по­ходить від грецьких слів: Иогупе — булава, ЬаШегіоп — паличка і йірМкегіоп — плівка, що означає: булавоподібно потовщені палич­ки, що спричинюють утворення плівки. Вперше збудник дифтерії був виявлений у 1883 році Е. Клебсом у зрізах з дифтерійної плівки. У чистій культурі був отриманий в 1884 році Ф. Леффлером (звідси — бактерія Леффлера, ВЬ). Під час дослідження збудника дифтерії були зроблені значні відкриття в галузі мікробіології. Вперше були отримані препарати: екзотоксин, антитоксична сироватка і ана­токсин. У 1888 році Е. Ру і А. Ієрсен виявили у збудника дифтерії здатність продукувати екзотоксин. У 1892 році Е. Берінг отримав антитоксичну сироватку, яка з 1894 року використовується для лі­кування дифтерії. А в 1923 році Г. Рамон розробив метод перетво­рення екзотоксину на анатоксин, який успішно використовується для активної профілактики дифтерії.

Бактерії роду Corynebacterium значно поширені у природі, серед них є патогенні і непатогенні види. Непа-тогенні коринебактерії є представни­ками нормальної мікрофлори шкіри і слизових оболонок зіва, носоглотки, очей, дихальних шляхів, сечівника, статевих органів. Найчастіше з орга­нізму хворих та здорових людей ви­діляють С. diphtheriae, С. ulcerans, С. pseudotuberculosis, С. xerosis, С. pseudodiphtheriticum. Патогенні коринебактерії можуть бути токсигенними і нетоксигенними.

С. ulcerans та С. pseudotuberculosis — природні патогени великої та малої

рогатої худоби, коней. Можливість зараження людини С. ulcerans украй низька. Проте відомі випадки, коли при клінічній картині захворювання, схожій з такою при дифтерії, були виділені токси-генні С. ulcerans. Такі хворі частіше мешкали у сільській місце­вості і мали контакт із хворими тваринами. Нетоксигенні штами С. ulcerans спричинюють некротичні гранульоми і захворювання легень. Інфекція, зумовлена С. pseudotuberculosis, трапляється се­ред населення дуже рідко, має вигляд казеозного лімфаденіту і ха­рактеризується як професійне захворювання. С. pseudotuberculosis часто є причиною захворювань овець, рідше кіз і коней.

С. xerosis та С. pseudodiphtheriticum (псевдодифтерійна палич­ка Гоффмана) часто перебувають в організмі людини в складі нор­мальної мікрофлори. С. xerosis може спричинювати кон'юнктивіти з тривалим і в'ялим перебігом.

Згадки про дифтерію належать до IV—III ст. до н.е. У стародавні часи її називали "сірійською хворобою", "єгипетською хворобою", "хворобою, що задушує", "злоякісною виразкою глотки", "зашмор­гом ката". Термін "дифтерія" запропонував французький учений Бретонно наприкінці XIX ст.

Дифтерію реєструють у багатьох країнах світу, але рівень захво­рюваності невідомий. Вона регулярно реєструється в країнах Афри­ки. Від початку обов'язкової імунізації проти дифтерії в СРСР з 30-х років до середини 70-х дифтерія вважалася практично ліквідованою інфекцією. Недбале ставлення до проведення обов'язкових щеплень призвело до різкого зростання захворюваності у 80-х роках, яке до­сягло піка в Україні у 1994 році і призвело до епідемії. До того вона охопила 15 країн Європи. За 6 років епідемії в Європі перехворіло 100 тис. осіб, із яких 8 тис. померли. Особливістю цієї епідемії було те, що серед захворілих переважало доросле населення над дитячим (співвідношення становить 5:1—7:1).

Морфологія. Бактерії роду Corynebacterium — це прямі або ледь зігнуті поліморфні палички із заокругленими або гострими кінцями, завдовжки 1—8 мкм, діаметром 0,3—0,8 мкм, спору не утворюють, утворюють мікрокапсулу, нерухливі, мають фімбрії, грампозитив-ні (мал. 28). Для морфології збудників дифтерії характерна велика різноманітність розміру клітин — від кокоподібних до тонких була-воподібних, на кінцях яких є потовщення; вони здатні утворювати фільтрувальні і L-форми. У препараті розміщуються безладно, але часто у вигляді латинських літер X, V, L, що пояснюється особли­вістю їх розходження під час поділу клітин (останньою розрива­ється мікрокапсула і клітини розходяться під кутом). Є. ulcerans і Є. pseudodiphtheriticum здебільшого розміщуються паралельно. На­явність гранул (зерен волютину, або тілець Бабеша—Ернста) зумов­лює внутрішньоклітинну смугастість. Для виявлення зернистості препарат фарбують за Нейссером або метиленовим синім, який має спорідненість до волютину, тому забарвлює гранули більш інтенсив­но, ніж цитоплазму клітин.

Культивування. Класифікація. Є. diphtheriae вибагливі до по­живних середовищ, ростуть на середовищах, що містять кров або сироватку крові. Елективними є середовища: Ру (зсіла цільна кін­ська сироватка), Леффлера (3 частини сироватки великої рогатої худоби і 1 частина цукрового бульйону), нині використовують 10 % сироватковий агар. На зсілій сироватці або сироватковому агарі ріст з'являється через 8—12 год, стороння мікрофлора за цей час не всти­гає прорости. На зсілій сироватці утворюються дрібні випуклі коло­нії сірувато-білого або жовтувато-кремового кольору з гладенькою поверхнею. Колонії не зливаються між собою, тому поверхня куль­тури нагадує вигляд "шагреневої" шкіри. Особливістю збудників дифтерії є їхня резистентність до високих концентрацій калію те­луриту, у той час як супутня мікрофлора гине. Тому для первинного культивування використовують селективне середовище, кров'яно-телуритовий агар (КТА). Є. diphtheriae відновлюють калію телурит до металевого телуру, який накопичується в мікробних клітинах і надає колоніям темно-сірого або чорного кольору.

За структурою колоній і біохімічними властивостями Є. diph­theriae поділяється на 4 біокультивари: gravis, mitis, intermedins і belfanti.

Через 48 год на кров'яно-телуритовому агарі варіанти mitis і belfanti утворюють дрібні (1,5—2 мм у діаметрі), сірі або чорні, кру­глі, з рівним краєм, гладенькі, випуклі, маслянистої консистенції, колонії S-форми. Варіант gravis утворює дрібні (2—3 мм), сірі або чорні, матові, сухі колонії, які можна пересувати петлею по поверх­ні агару, не порушуючи їх цілості, крихкі, плоскі, з радіальною посіченістю, хвилястими краями — R-форми. Варіант intermedins утворює дрібні (0,5—1 мм), сірі, прозорі, плоскі, гладенькі колонії

— перехідна SR-форма.

У рідкому поживному середовищі варіанти mitis і belfanti утво­рюють рівномірне помутніння і порошкоподібний осад, варіант gravis — плівку і великозернистий осад, бульйон зазвичай прозо­рий. Варіант intermedins утворює помутніння, яке згодом просвіт­люється, і дрібнозернистий осад.

Коринебактерії — аероби або факультативні анаероби, оптималь­на температура росту — 35—37 °С, рН 7,6—7,8.

Ферментативна активність. У С. diphtheriae слабо виражені са-харолітичні властивості, вони розщеплюють глюкозу, мальтозу, га­лактозу до кислоти без газу. Варіант gravis розщеплює крохмаль. Виробляють фермент цистиназу, нітратредуктазу, не виробляють уреазу. За цими ознаками проводять диференціацію коринебакте­рій, але основними є визначення ферментів цистинази, уреази і ні-тратредуктази.

Антигенна структура коринебактерій досить різноманітна, у них виявлено декілька десятків соматичних антигенів, за якими їх поді­ляють на серотипи. Розрізняють 11 серотипів С. diphtheriae.

Резистентність. С. diphtheriae стійкі в навколишньому середови­щі. Вони тривалий час (до 5 тиж) зберігаються у висушеній слині, слизі, в часточках пилу. У висушених плівках за кімнатної темпе­ратури зберігаються до 7 міс, на іграшках — до 2 тиж, у воді, молоці

— до 6—20 діб, стійкі до низької температури. Під впливом високої температури і дезінфекційних засобів вони швидко гинуть.

Фактори патогенності:

— фактори адгезії і колонізації — фімбрії, інші поверхневі струк­тури;

— фактори інвазії — гіалуронідаза, нейрамінідаза, протеази;

— екзотоксин — основний фактор вірулентності — пригнічує синтез білка на рибосомах клітин, унаслідок чого клітини відмирають. Він уражає практично всі органи, але найбільш чутливими є клітини м'язів серця, нирок, надниркових за­лоз, нервові клітини. Як всі екзотоксини, він складається з 2 фрагментів — А і В. Фрагмент В адсорбується на мембрані клітини, утворює в ній канал, через який проникає фрагмент

А і уражає фермент трансферазу (у клітині еукаріотів його міститься всього 1—2 молекули), який відповідає за елон­гацію (нарощування) поліпептидного ланцюга на рибосомі. Однієї-двох молекул екзотоксину достатньо для того, щоб призупинити синтез білка в клітині. Цим пояснюється висо­ка його токсичність. Екзотоксин продукують лише лізогенні штами коринебактерій у зв'язку з тим, що іюх-ген міститься не в геномі бактеріальної клітини, а в ДНК помірного фага — фагова конверсія. Генетичний аналіз нетоксигенних штамів коринебактерій показав, що понад 20 % їх містить іюх-ген у "мовчазному" стані, тобто вони мають потенційну можливість продукувати токсин. Тому нетоксигенні штами, які виділе­ні від хворих та в осередках дифтерії, вивчати за допомогою ЛПР для визначення Іюх-гену. Можливість перетворення не­токсигенних штамів на токсигенні за допомогою фагової кон­версії була доведена у дослідах на морських свинках, курячих ембріонах і білих мишах. Але чи відбувається подібне пере­творення в природних умовах під час епідемічного процесу, поки що не з'ясовано; — біологічно активні речовини (їх більше ніж 20) пригнічують фагоцитоз, сприяють всмоктуванню і поширенню екзотокси­ну по організму. Нетоксигенні штами мають всі фактори патогенності, крім ек­зотоксину. Останнім часом відмічається зростання кількості захво­рювань з клінічним діагнозом "дифтерія", при яких виділяються нетоксигенні штами С. с1ірпі;пегіае. Якщо в 1994 році питома вага таких випадків в Україні становила 4,6 % , то в 1998 році — 15 %, а в м. Києві — 47 %.

Особливості епідеміології. Дифтерія — антропонозна інфек­ція. Джерелом є хворий, реконвалесцент або здоровий носій. Осно­вним механізмом передачі є повітряно-краплинний, можливий контактно-побутовий. Факторами передачі можуть бути предмети побуту: посуд, книги, білизна, іграшки, а також харчові продукти — молоко, крем. Хворий заразний протягом усього періоду хворо­би і під час реконвалесценції. Середній термін бактеріоносійства у реконвалесцентів триває від 2 до 7 тиж, можливо і до 3 міс. Основну роль в епідеміології дифтерії відіграють здорові носії.

Причиною здорового носійства є недостатність антибактеріаль­ного імунітету. До дифтерії сприйнятливі люди будь-якого віку. Раніше дифтерію відносили до дитячих хвороб через можливість (в умовах широкої циркуляції збудника) заразитися і перехворіти в дитячому віці. Серед дорослих хворіють переважно нещеплені або неправильно щеплені особи.

Особливості патогенезу і клінічної картини. Інкубаційний пері­од триває від 2 до 10 діб. Вхідними воротами збудника є слизові обо­лонки мигдаликів, гортані, глотки, носа, статевих органів, а також кон'юнктива і шкіра.

За локалізацією процесу розрізняють різні клінічні форми диф­терії: дифтерія мигдаликів, назофарингеальна дифтерія глотки (ра­ніше дифтерія зіва), дифтерія переднього відділу носа, ларингеаль-на дифтерія (дифтерія гортані) — первинна дифтерія і дифтерія незвичайних локалізацій: шкіри, вуха, очей, рани, статевих органів — вторинна дифтерія. Найчастіше вторинна дифтерія розвиваєть­ся як автоінфекція, тобто внаслідок перенесення збудника забруд­неними руками (чи іншим шляхом) з місця первинної локалізації.

На місці проникнення і розмноження збудника виникає місце­ва запальна реакція (набряк, гіперемія) — катаральне запалення. Внаслідок дії екзотоксину й інших факторів утворюються вогни­ща некрозу, які більш виражені на периферії зони розмноження збудника. Екзотоксин спричинює паралітичне розширення крово­носних судин, підвищує їх проникність, тому в зону запалення і не­крозу виділяється велика кількість макрофагів й фібриногену, який глибоко просочує багатошаровий епітелій мигдаликів ротоглотки, зсідається і утворює волокнисті маси і плівки фібрину. Ця плівка щільно з'єднується з підслизовим шаром, тому під час її знімання спостерігається виділення крові. Плівка має сіруватий колір, а в разі геморагічного просочування — чорний. Процес поширюється за межі мигдаликів на м'яке і тверде піднебіння, язик, ротоглотку. На некротичних ділянках легко оселяється вторинна мікрофлора (стафілококи, стрептококи), яка може змінити клінічну картину і зумовити ускладнення.

Якщо процес розвивається на одношаровому епітелії, який не­щільно прилягає до підслизового шару (гортань, трахея), розвива­ється крупозне запалення. Фібринозні плівки можуть легко відді­лятися під час кашлю, закривати дихальні шляхи, що призводить до раптової смерті через асфіксію (задушення). Крупозне запалення гортані при дифтерії називається істинним крупом (набряк слизової оболонки гортані і голосових зв'язок призводить до асфіксії, від якої раніше вмирало 50—60 % дітей, хворих на дифтерію). Поширення процесу на дрібні розгалуження бронхіального дерева призводить до спадного крупу, який може супроводжуватися розвитком вогни­щевої пневмонії.

Дифтерійний токсин активно всмоктується, внаслідок чого роз­вивається токсинемія. Поширюючись лімфогенним шляхом, він спричинює збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (токсич­ний лімфаденіт), а також набряк тканин: підщелепної ділянки, шиї і навіть грудної клітки. Після потрапляння в кров токсин може при­звести до розвитку інфекційно-токсичного шоку, синдрому дисемі-нованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому). Фіксуючись на чутливих клітинах, екзотоксин зумовлює ураження судин, а також різних органів і тканин. Це призводить до того, що в серцевому м'язі утворюються крововиливи, тромби, некротичні змі­ни, наслідком чого є розвиток міокардиту та порушення інервації серця. У нервовій системі екзотоксин спричинює руйнування мієлі­нової оболонки нервів, що призводить до розвитку парезів і паралі­чів, у надниркових залозах є причиною порушення кровотоку. Кро­вовиливи призводять до зменшення кількості гормонів, адреналіну. У нирках можуть бути крововиливи, запалення в тканині, а інколи в канальцях і клубочках. Подібні запальні процеси з ушкодженням кровоносних судин відбуваються і в інших органах: слизових обо­лонках дихальних шляхів, легенях, шкірі. Таким чином, при диф­терії спостерігаються поліорганні порушення.

Клінічна картина дифтерії залежить як від місцевих уражень, що пов'язано з локалізацією вхідних воріт, так і від загальних, зу­мовлених дією токсину і біологічно активних речовин. У хворого розвивається в'ялість, адинамія, блідість шкіри, зниження артері­ального тиску, міокардит, параліч периферичних нервів.

Дифтерія у щеплених дітей має легкий перебіг без ускладнень. Летальність до застосування дифтерійної сироватки і антибіотиків становила 50—60 %. Нині дифтерія також становить неабияку за­грозу здоров'ю, летальність серед дорослих досягає 3—7 %, серед дітей — вища.

Імунітет. Постінфекційний імунітет нетривалий і нестійкий. Че­рез 1—1,5 роки він не захищає від повторного зараження і захворю­вання, але інфекція має легший перебіг. В організмі накопичуються антитоксичні й антимікробні антитіла. Для оцінки рівня протидиф­терійного імунітету, зумовленого антитоксином, використовують РПГА.

Мікробіологічна діагностика. Для мікробіологічного досліджен­ня відбирають матеріал із уражених ділянок: одним тампоном з носа і другим тампоном — з ротоглотки (зіва), а при дифтерії незви­чайних локалізацій використовують окремий тампон і відбирають матеріал з вуха чи ока, рани, шкіри, піхви. Для прямої мікроско­пії матеріал також відбирають окремим тампоном або направляють частину видаленої плівки, яку ретельно розтирають між двома сте­клами. Для постмортальних (від лат. post — після і mortis — смерть) дослідженнь відбирають секційний матеріал з мигдаликів, гортані, носа. Матеріал беруть до проведення антибіотикотерапії або не рані­ше ніж через 3 дні після її припинення.

Дослідження проводять мікроскопічним, бактеріологічним і се­рологічним методами.

У разі мікроскопічного методу виготовлені препарати фарбують метиленовим синім (для виявлення зернистості) і за Грамом. Ре­зультат отримують через 1—2 год. Використовують як орієнтовний метод через неможливість відрізнити між собою різні види корине­бактерій.

У разі бактеріологічного методу первинний посів проводять на кров'яний, кров'яно-телуритовий агар і на транспортне середовище. Виділену культуру коринебактерій ідентифікують за культураль-ними, морфологічними і біохімічними властивостями. Обов'язково перевіряють на токсигенність. Це основний метод діагностики.

Серологічні дослідження інколи допомагають підтвердити діа­гноз ретроспективно. Але отримати достовірні результати можна у хворих, яких не лікували протидифтерійною сироваткою.

Принципи профілактики. Для профілактики в дитячих колекти­вах велике значення має виявлення й ізоляція хворих, обстеження контактних, а також введення карантину. Основним методом є спе­цифічна профілактика. Для створення надійного колективного іму­нітету проводять імунізацію всього населення згідно з календарем щеплень. Використовують дифтерійний анатоксин, який входить до різних комбінованих вакцин: АКДП, АДП, АДП-м, АД і АД-м. Вакцину АКДП вводять з 3-місячного віку з інтервалом 1 місяць на 1-му році життя, ревакцинацію проводять через 1,5—2 роки після закінченої вакцинації. Оскільки вакцина АКДП у більш пізній тер­мін не використовується, наступні ревакцинації проводять вакци­ною АДП-м одноразово у віці 6, 11, 14 і 18 років, а пізніше — через кожні 10 років.

Вакцинація, як і перенесене захворювання, через 1—1,5 роки не оберігає від повторного захворювання, тому в період виникнен­ня епідемії діти і особи груп ризику (вчителі, медичні працівники, співробітники дошкільних дитячих закладів, торгівлі і транспорту) підлягають позаплановій ревакцинації 1 раз на рік.

Вакцина АДП містить тільки дифтерійний і правцевий анаток­син — відповідно 60 і 20 флокулюючих одиниць (ФО) в 1 см³, які адсорбовані на алюмінію гідроксиді.

Вакцина АДП-м містить зменшену кількість антигену — 10 ФО дифтерійного і 10 ФО правцевого анатоксину.

Вакцина АД містить очищений концентрований дифтерійний анатоксин, адсорбований на алюмінію гідроксиді (60 ФО/см³). Ви­користовують його за епідеміологічними показаннями для профі­лактики дифтерії дітям, а також тим, хто перехворів на дифтерію, але має низький титр антитіл.

Вакцина АД-м містить зменшену кількість дифтерійного ана­токсину (10 ФО/см³). Вона використовується за епідеміологічними показаннями особам віком понад 12 років.

Крім анатоксину, для профілактики дифтерії використову­ють вакцину "Кодивак", яку виготовляють із глікопептидів клі­тинної стінки нетоксигенних штамів С. diphtheriae. Вона активує Т-лімфоцити, тобто діє як імуномодулятор.

Лікування. Оскільки патогенез зумовлений дією екзотоксину, основним специфічним препаратом для лікування є антитоксич­на протидифтерійна сироватка, яку вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно за методом Безредки. Сироватка ефективна на ранніх етапах захворювання, тому що вона нейтралізує тільки той екзотоксин, який циркулює у крові, і не діє на той, що проник усередину клітини. Дозу сироватки визначають за тяжкістю стану хворого. Багаторазове введення сироватки недоцільне, це збільшує ймовірність виникнення алергійної реакції (сироваткової хвороби), яка може мати різні прояви: висип, свербіж тощо. Утворення цир­кулюючих імунних комплексів може призвести до ураження філь­труючого апарату ниркових клубочків.

Сироватка не діє на збудника, тому поряд із серотерапією прово­дять антибактеріальну терапію. Найбільш ефективними препарата­ми є цефуроксим, ципрофлоксацин, еритроміцин, бензилпеніцилін, ампіцилін.

БОРДЕТЕЛИ

Загальна характеристика. Рід бордетел (Bordetella) як само­стійна таксономічна одиниця був виділений у 1952 році. Три види цього роду: В. pertussis — коклюшний, В. parapertussis — парако-клюшний і В. bronchiseptica — бронхосептичний — спричинюють клінічний синдром коклюшу: Четвертий вид В. avium був виділений із дихальних шляхів індиків при інфекційному захворюванні, подібному до коклюшу людей. Рід названий на честь французького вченого Ж. Борде, який разом з О. Жангу в 1906 році виділив у чистому вигляді збудника спазматичного кашлю — В. pertussis (від лат. pertussis — коклюшу). Подібний до В. pertussis збудник захворювання, з легшим перебігом був відкритий Г. Ельдерингом і П. Кендриком у 1937 році — В. parapertussis. У 1911 році з організму собак (Н. Феррі), а в 1926 році із організму людини (Г. Браун) був виділений збудник коклюшоподібного захворювання, який дуже рідко уражає людей — В. bronchiseptica, а в 1984 році був виділений нид В. avium, патогенність якого для людей поки що не з'ясована.

Коклюш поширений у багатьох країнах світу. За даними ВООЗ, щорічно близько 60 млн осіб хворіють на коклюш, а летальність досягає 1 % (600 тис. осіб щорічно). Особливо висока захворюваність та смертність від цієї інфекції відмічається у багатьох країнах Африки. В Україні з 1957 року проводиться обов'язкова (відповідно до календаря щеплень) вакцинація проти коклюшу, що сприяло значному зниженню захворюваності, зміні характеру перебігу інфекційного процесу та ліквідації смертності. Протягом 1989— 1999 років в Україні реєструвалося щорічно від 1,2 до 4,8 тис. хворих на коклюш. Значно збільшилась кількість легких та атипових форм хвороби.

Морфологія. Бордетели мають форму овоїдної палички (коко-бактерії), розміром 0,2—0,5x1—1,2 мкм (В. parapertussis трохи більша — 0,6x2 мкм), розміщуються в мазках поодиноко, інко­ли попарно. Спору не утворюють, утворюють капсулу, нерухливі (В. bronchiseptica і В. avium — перитрихи), грамнегативні.

Культивування. Бордетели — облігатні аероби, належать до гемофільних бактерій. В. pertussis вибаглива до пожипних середовищ і не росте на МПА і МПБ. Для первинного виділення культури використовують середовища Борде—Жангу (картопляно-гліцериновий агар з кров'ю) і казеїново-вугільний агар (КВА). Для пригнічення сторонньої мікрофлори до середовищ додають антибіотики — пеніцилін або цефалексин.

Колонії з'являються через 3—4 доби, дрібні (до 1—4 мм у діа­метрі), гладенькі, блискучі, прозорі, куполоподібні, з металевим блиском, схожі на краплі ртуті або половинки перлин, в'язкої кон­систенції. Навколо колоній всі бордетели утворюють зону слабкого гемолізу.

В. parapertussis і В. bronchiseptica не вибагливі до поживних середовищ, ростуть на МПБ, МПА, казеїново-вугільному агарі і се­редовищі Борде—Жангу. Колонії В. parapertussis за зовнішнім ви­глядом майже не відрізняються від колоній В. pertussis, але більші і з'являються через 2—3 доби. Крім того, на казеїново-вугільному агарі В. parapertussis спричинюють появу буро-коричневого за­барвлення і потемніння середовища Борде—Жангу за рахунок виділення тирозинази, яка розщеплює амінокислоту тирозин (ця амінокислота завжди міститься у білках) з утворенням продуктів відповідного кольору. Колонії В. bronchiseptica з'являються через 1—2 доби, вони подібні до колоній інших бордетел, але більш плос­кі з піднятим центром.

Під час стереоскопічної мікроскопії видно вузький промінь світла ("хвостик", "промінець"), що відходить від центра колонії бордетел (відбивається поверхнею колонії).

Оптимальними умовами росту є температура 35—36 °С, рН 6,8— 7,4, підвищена вологість і вміст С0₂.

Ферментативна активність. Бордетели мають низьку ферментативну активність. Вони не ферментують вуглеводи, не розріджують желатин, не утворюють індол і H₂S. В. parapertussis продукує ферменти тирозиназу, уреазу. Оксидазу утворюють В. per­tussis і В. bronchiseptica.

Антигенна структура. Класифікація. У бордетел виділяють родові, видові і типоспецифічні антигени. Окремі компоненти цих антигенів називають факторами і позначають цифрами від 1 до 16. Родовим є фактор 7. В. pertussis містить фактор 1, В. parapertussis — фактор 14, В. bronchiseptica — фактор 12.

Резистентність. Бордетели не стійкі в навколишньому середови­щі, вони чутливі до ультрафіолетових променів, дезінфекційних за­собів у звичайних концентраціях. За температури 56—60 °С гинуть через 10—15 хв, але останнім часом виділяються штами, які витри­мують цю температуру протягом ЗО—40 хв. У висушеному мокро­тинні вони гинуть через декілька годин, чутливі до низької темпера­тури, малочутливі до антибіотиків, стійкі до пеніциліну.

Фактори патогенності:

— поверхневі антигени — фактори адгезії; для бордетел харак­терний тропізм до циліарного (від новолат. cilia — ворсинки) епітелію дихальних шляхів;

— термолабільний екзотоксин — головний фактор патогенності В. pertussis, уражає нервову і судинну системи, подібний до дифтерійного екзотоксину;

— ендотоксин проявляє сенсибілізуючу і загальнотоксичну дію;

— термолабільний дермонекротичний токсин виробляє В. pertussis; він спричинює некроз тканин, стимулює форму­вання гіперчутливості до гістаміну, серотоніну, що може при­звести до анафілактичного шоку;

— трахеальний цитотоксин призводить до місцевих ушкоджень, він руйнує миготливий епітелій;

— капсула пригнічує фагоцитоз;

— ферменти агресії: гіалуронідаза, плазмокоагулаза, лецитина-за.

— Особливості епідеміології. Коклюш і паракоклюш — антропо-нозні інфекції. Джерелом є хворі і бактеріоносії. Найбільш небез­печним джерелом інфекції є діти, хворі на коклюш і паракоклюш, у перші 2 тиж захворювання. Носійство збудників у дітей молодшо­го віку відмічається виключно рідко, у дітей віком 3—10 років — у 1—2 % і не перевищує 14 днів.

Джерелом коклюшоподібного захворювання, спричиненого В. ЬгопсЬівертлса, можуть бути свійські і дикі тварини, серед яких виникають епізоотії (свині, кролики, собаки, кішки, щури тощо). Вважають, що В. Ьгопспівертлса може входити до складу нормальної мікрофлори дихальних шляхів людини.

Механізм зараження — повітряно-краплинний. До інфекції сприйнятливі люди будь-якого віку, але найбільше — діти віком від 1 до 10 років. Хворіють діти віком і до 1 року, що пов'язують з недостатністю материнського імунітету і можливою відсутністю трансплацентарної передачі специфічних антитіл. Можливо, і серед дорослих коклюш трапляється частіше, але не виявляється через те, що його перебіг не супроводжується судомами. Захворюваність після контакту досягає 90 % серед неімунізованих осіб.

Особливості патогенезу і клінічної картини. Інкубаційний пе­ріод триває 3—14 діб, найчастіше — 5—8 діб. Збудник, що потра­пив на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, адгезується на ворсинках миготливого епітелію, колонізує їх і проникає всередину клітин, де і розмножується. У кровотік не проникає. На місці про­никнення збудника розвивається запальний процес і збільшується секреція слизу. Уражаючи все нові клітини, збудник поступово по­ширюється на нижчі відділи: бронхи, бронхіоли, альвеоли. Патоло­гічний процес найбільше проявляється у бронхах і бронхіолах, мен­ше виражені зміни розвиваються в трахеї, гортані і носоглотці. Під дією токсинів епітелій слизових оболонок некротизується і злущу­ється, внаслідок чого подразнюються коклюшні рецептори і ство­рюється постійний потік сигналів у кашльовий центр довгастого мозку, в якому формується стійке вогнище збудження. Збудження може поширюватися і на інші відділи нервової системи (наприклад, на судинний). Це призводить до виникнення нападів спазматично­го кашлю, підвищення артеріального тиску, спазму судин. Зруй­нований епітелій дихальних шляхів створює велику загрозу вто­ринної інфекції, що призводить до тяжких ускладнень. Крім того, слизисто-гнійні пробочки закривають дрібні бронхи, внаслідок чого розвивається місцеве порушення дихання і кровообігу у легенях. Симптоматика складається із 3 періодів: катарального, пароксиз-мального і завершального.

Катаральний період триває приблизно 2 тиж, характеризуєть­ся сухим кашлем, нагадує грипоподібний стан. У цей період збуд­ник найбільш інтенсивно виділяється з організму.

Пароксизмальний період (від грец. paroxyimos — подразнен­ня, збудження) триває 4—8 тиж. Він характеризується нападом невпинного кашлю до 20—ЗО разів на добу, який може бути спро­вокований і неспецифічними подразниками (світло, запах, дим, звук, медичний огляд, маніпуляції). Під час нападу обличчя хво­рого червоніє, потім набуває синюшного відтінку, на очах висту­пають сльози, інколи утворюються крововиливи в оболонку очей, язик висунутий із рота, виділяється в'язке мокротиння, шийні вени набухають, м'язи шиї напружені, можливе невимушене ви­ділення сечі і калу. Кашель може супроводжуватися конвульсі­ями (від лат. convulsivus — судомний), блюванням, ціанозом, за­тримкою дихання. Після нападу у дітей, особливо раннього віку, виникає болючий інспіраторний стридор (від лат. stridor — свист, скрип), спричинений спазмом гортані. Напади кашлю, часте блю­вання призводять до порушення вживання їжі, зневоднення ор­ганізму. Внаслідок цього розвивається виснаження, пригнічення свідомості. У проміжках між нападами кашлю діти відчувають себе задовільно.

Завершальний період (період реконвалесценції) триває 2—4 тиж, інколи до 2—6 міс, напади кашлю стають менш тривалими, виника­ють не так часто. Під час кашлю відділяються і виділяються шма­точки некротизованих ділянок слизової оболонки трахеї і бронхів.

Імунітет. Після перенесеної інфекції формується порівняно стій­кий гуморальний імунітет, але можливі повторні захворювання на коклюш. Перехресний імунітет проти інших бордетел не виробля­ється.

Мікробіологічна діагностика проводиться трьома методами: бак­теріологічним, серологічним та молекулярно-генетичним. Бактері­ологічний вважають методом ранньої діагностики. Відбір матеріалу на дослідження (слиз із задньої стінки глотки) проводять двома ме­тодами: методом "кашльових пластинок" і задньоглотковим тампо­ном. Матеріал беруть у спеціально відведеному приміщенні, виклю­чаючи контакт з іншими дітьми, щоб повністю уникнути можливого взаємного зараження тих, кого обстежують.

Матеріал відбирають до вживання антибіотиків, натще або не ра­ніше ніж через 2—3 год після споживання їжі. Якщо почали анти-біотикотерапію, то брати матеріал слід тільки через 2—3 дні після припинення лікування.

Матеріал, відібраний сухим тампоном, негайно засівають на пі­дігріті поживні середовища (вата пригнічує ріст В. pertussis). Мате­ріал, відібраний зволоженим тампоном, доставляють у лабораторію. Транспортують матеріал у межах температур 4—37 °С.

Під час відбирання матеріалу методом "кашльових пластинок" відкриту чашку Петрі з підігрітим до 37 °С середовищем тримають у вертикальному положенні у час нападу кашлю на відстані 8—10 см від рота дитини протягом 6—8 кашльових поштовхів. У разі корот­ких нападів кашлю цю чашку можна піднести ще раз (чашку у пере­рві між нападами треба тримати у термостаті за 37 °С). Треба запобі­гати потраплянню на поверхню середовища мокротиння, блювотних мас, слизу. Методом "кашльових пластинок" недоцільно користува­тися на ранніх стадіях захворювання, при легкому і атиповому пе­ребігу хвороби та під час обстеження маленьких дітей.

Для збільшення позитивного результату поєднують обидва ме­тоди відбору матеріалу. Виділену чисту культуру ідентифікують за культуральними, морфологічними, біохімічними й антигенними властивостями.

Серологічний метод є методом пізньої діагностики. Антитіла у сироватці крові хворих з'являються пізно, не раніше від 3-го тижня хвороби. Його використовують для підтвердження захворювання, для ретроспективного діагнозу та виявлення колективів ризику. До груп ризику відносять осіб, у крові яких рівень протикоклюшних антитіл нижчий, ніж захисний, тобто нижчий за 1:80. Серологічні реакції — PA, РЗК, РПГА, ІФА ставлять методом парних сиро­ваток, взятих з інтервалом 1—2 тиж. Діагноз підтверджується за наявності зростання титру антитіл. У дітей перших 2 років життя серологічні реакції часто бувають негативними через слабку імунну відповідь.

Для експрес-діагностики коклюшу використовують реакцію пластинчастої фарбованої мікролатекс-аглютинації (РПФМЛА), за допомогою якої визначають протикоклюшні антитіла у слині.

Сучасним і перспективним є молекулярно-генетичний метод (ЛПР), за допомогою якого виявляють антигени збудника в клініч­ному матеріалі.

Принципи профілактики. Профілактичні заходи спрямовані на виявлення й ізоляцію хворих. Для специфічної профілактики ви­користовують АКДП, яка містить коклюшовий компонент (убиті В. pertussis у концентрації 20 млрд./см³) і очищені від баластних білків дифтерійний і правцевий анатоксини, адсорбовані на алю­мінію гідроксиді. В Україні використовують ацелюлярну вакцину ІНФАНРИКС™ для профілактики коклюшу, дифтерії і правця, в якій коклюшний компонент представлений трьма високоочищени-ми антигенами. Завдяки відсутності цільних клітин вакцина має низьку реактогенність, а за імуногенністю рівноцінна до вакцини АКДП. Вакцину вводять відповідно до календаря щеплень триразово на 3, 4 і 5-й місяць після народження дитини, ревакцинацію про­водять через 1,5—2 роки.

Лікування. У катаральний період хвороби до появи токсигенної дії збудників на організм ефективними є антибіотики: азлоцилін, мезлоцилін, цефалоспорини III покоління, гентаміцин, еритроміцин, ампіцилін, які стають неефективними у період розпалу інфекції.

МІКОБАКТЕРІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Загальна характеристика. Збудник туберкульозу належить до родини Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium (від грец. myces — гриб і bakterion — паличка). Ця назва вказує на їх схожість з гриба­ми (можуть мати вигляд тонких гіллястих паличок і повільно рости на поживних середовищах). За патогенністю мікобактерії поділя­ють на дві групи: власне патогенні і атипові, серед яких є умовно-патогенні і сапрофіти. Патогенні виділяють із організму людей, теплокровних і холоднокровних тварин, а також рослин.

Атипові мікобактерії, які ще називають паратуберкульозними, спричинюють мікобактеріози. За класифікацією Раньона (1959), атипові і сапрофітні мікобактерії поділяють на 4 групи. Класифіка­ція ґрунтується на їх здатності утворювати пігмент і на швидкості росту. До I, II і III груп належать мікобактерії, що ростуть повільно, від 14 до 90 діб, до IV групи — мікобактерії, які ростуть швидко, менше ніж 7 діб.

В організм людини вони потрапляють з пилом, водою, під час контакту з ураженими тваринами та птахами. В останні роки їх роль в патології людини значно зросла, що пов'язують з нераціональним застосуванням антибіотиків. Атипові мікобактерії уражають лімфа­тичні вузли, легені, шкіру.

Сапрофітні мікобактерії можуть бути представниками нор­мальної мікрофлори. Вони можуть перебувати на шкірі, слизових оболонках, у мокротинні, їх також виділяють з вершкового масла, молока, рослин, води і ґрунту.

Атипові мікобактерії у людей спричинюють захворювання пере­важно на фоні імунодефіциту, у тому числі у хворих на СНІД До патогенних відносять збудників туберкульозу (від лат. tuberculumгорбик).Це захворювання супроводжує людство впродовж усього періоду його існування. У залишках людей ще кам'яного періоду виявили зміни в кістках туберкульозного ха­рактеру. У недалекому минулому, коли не було спеціальних ліків, туберкульоз (чахотка, сухоти, бугорчатка) був дуже поширений у всіх країнах світу, від нього вмирали і бідні і багаті, і нікому не відомі люди, і знаменитості (А. Моцарт, Шопен, М.Г. Некрасов, А.П. Чехов, Л. Укра­їнка та ін.). І в наші дні туберкульоз належить до найбільш поширених ін­фекційних хвороб. Цьому сприяють війни, економічні кризи, безробіття, безпритульність, нелегальна мігра­ція населення, паління, зловживан­ня алкоголем і наркотиками, а також старіння населення, що призводить до збільшення осіб з різними вадами імунітету. За даними ВООЗ, половина населення планети інфікована тубер­кульозом, у тому числі 70—80 % до­рослих. Загальна кількість хворих ся­гає 50—60 млн, щорічно захворюють 7—10 млн, а помирає 3 млн людей. Найвища захворюваність реєструєть­ся у Південно-Східній Азії, країнах Середземномор'я і в Африці. У квітні 1993 року ВООЗ оголосила туберку­льоз проблемою "всесвітньої небезпе­ки". За її рішенням була розроблена Глобальна програма боротьби з тубер­кульозом.

В Україні в 1995 році була за­реєстрована епідемія туберкульозу (кількість хворих перевищила 1 % населення). У 2002 році на лікуванні перебувало більше ніж 680 тис хво­рих, але зважаючи на те, що не всі хворі звертаються за медичною допомогою, вважають, що хворих в Україні налічується 1,5—2 млн (1,4 % населення). Кожного року від туберкульозу помирає 9 тис осіб (1 людина кожні 25 хв). Особливостями цієї патології в Україні є те, що хворіють і помирають переважно люди працездатного віку (15—50 років); зростає основна частина нових випадків захворюван­ня — занедбаних форм (казеозна пневмонія, полікавернозні уражен­ня легень, туберкульоз кишечнику, гортані тощо) переважно у осіб чоловічої статі; крім того, у 20 % вперше виявлених хворих із від­критою формою туберкульозу виділяють мікобактерії туберкульо­зу, стійкі до лікарських препаратів, що надто утруднює лікування і сприяє розвитку хронічних форм захворювання з високою леталь­ністю. Найвища захворюваність реєструється у південних і східних областях України. На сьогодні в Україні приділяється значна увага проблемі туберкульозу на державному рівні: затверджений Закон, розроблена та прийнята Національна програма боротьби з туберку­льозом, що дає змогу проводити своєчасно, якісно і ефективно за­ходи щодо припинення прогресування захворювання в Україні та запобігання поглибленню епідемічної ситуації.

Вперше збудник туберкульозу відкрив і виділив у чистій культу­рі Р. Кох (1882), тому збудник туберкульозу був названий бацилою Коха (БК, або в латинській транскрипції ВС).

Морфологія. Мікобактерії туберкульозу (МБТ) — це поліморфні, тонкі, прямі чи злегка вигнуті палички, завдовжки 1—10 мкм, зав­товшки 0,2—0,6 мкм, із злегка заокругленими кінцями, нерухли­ві, спору не утворюють, мають мікрокапсулу, грампозитивні (мал. 29). У клітинній стінці мікобактерій міститься велика кількість (до 60 %) ліпідів, чим пояснюється їх висока стійкість до факторів навколишнього середовища (вони кислото-, луго-, спиртостійкі), а також погане сприйняття анілінових барвників. Для їх фарбування використовують концентрований фуксин Ціля, що містить протраву (5 % розчин фенолу); його проводять у киплячому шарі фарби (метод Ціля—Нільсена). Інколи вони утворюють кислотолабільні гранули, які можуть розміщуватися як у цитоплазмі бактеріальних клітин (по 2—10), так і поза клітинами — зерна Муха. Морфологія мікобак­терій туберкульозу істотно змінюється залежно від віку культури і умов культивування. У старих культурах вони схильні утворювати ниткоподібні, міцелярні структури з розгалуженнями, а також кол-боподібні, кокоподібні, фільтруючі та Ь-форми.

Культивування. Мікобактерії туберкульозу вибагливі до пожив­них середовищ. Для їх росту використовують кров'яні, яєчні, по­живні середовища з додаванням гліцерину, амінокислот та інших факторів росту. За рішенням ВООЗ, як стандартне використовують середовище Левенштейна—Ієнсена, а також середовище Фінна II. На поживному середовищі Левенштейна—Ієнсена (світло-зеленого кольору, оскільки містить малахітовий зелений) ріст мікобактерій туберкульозу з'являється на 3—6-й тиждень, на середовищі Фінна II (також світло-зеленого кольору) — через 2—3 тиж. Утворюються ізольовані Рі-колонії — сухі, безпігментні або блідо-кремові, що на­гадують головку цвітної капусти, мають приємний аромат меду.

В Україні (1999) розроблено поживне середовище ВКГ. Його ви­пускають разом із стимулятором росту. На цьому середовищі (має жовтий колір) мікобактерії туберкульозу дають ріст на 2—3-ю добу і утворюють жовтуваті непрозорі колонії або газонний ріст.

У рідкому поживному середовищі мікобактерії туберкульзу утворюють на поверхні плівку, в молодих культурах — тонку, в ста­рих — зморшкувату, грубу, а іноді навіть дають придонний крихку­ватий ріст.

Мікобактерії туберкульозу — аероби, оптимальною темпера­турою росту є 37—38 °С, капнофільні, краще ростуть в атмосфері, що містить 5—10 % С0₂. Розмножуються шляхом простого поділу і брунькуванням.

Класифікація. Туберкульоз спричинюють декілька підвидів мі­кобактерій туберкульозу: М. tuberculosis — людський тип, М. bovis — бичачий тип і М. africanum — африканський тип. Останній був виділений у 1969 році від хворих у країнах Західної Африки, а піз­ніше у СІЛА, Англії та інших країнах. За властивостями він поді­бний до М. tuberculosis і М. bovis.

Ферментативна активність. У мікобактерій виявлено протеолі­тичні, сахаролітичні ферменти, уреазу, ліпази, каталазу. Під час диференціації мікобактерій туберкульозу від атипових і сапрофіт­них мікобактерій найчастіше враховують здатність продукувати ка­талазу.

Антигенна структура. У антигенному відношенні вид М. tuberculosis однорідний (сероваріантів не виявлено) і близький до виду М. bovis. Антигени спричинюють вироблення антитіл, але вони виявляються у малих концентраціях і не мають діагностично­го значення.

Резистентність. У навколишньому середовищі мікобактерії туберкульозу найбільш стійкі із аспорогенних форм бактерій, що пояснюється великим вмістом ліпідів. Вони тривалий час збері­гаються у воді — 5 міс, на сторінках книг — 3 міс, у вуличному пилу — до 10 днів. На пасовиськах, заражених виділеннями хво­рих тварин, вони зберігається протягом 19 міс, у ґрунті, що міс­тить перегній, — до 9 років. Під дією розсіяного сонячного світла зберігаються протягом 40—80 діб, мало чутливі до дезінфекційних розчинів у звичайній концентрації, витримують кип'ятіння про­тягом 5 хв. Сонячне проміння вбиває їх через 1—2 год, ультрафіо­летові промені — через 2—3 хв, швидко гинуть у 50—70 % розчині етилового спирту. Для знезараження мокротиння його заливають одним із дезінфекційних розчинів (беруть 2 об'єми дезрозчину на 1 об'єм мокротиння) — 2,5 % розчином сульфохлорантину на 6 год, 5 % розчином хлораміну на 12 год або 2,5 % розчином активовано­го хлораміну на 4 год.

Фактори патогенності:

— ліпіди — представлені нейтральними жирами, восками, сте­аринами, фосфатидами, жирними кислотами (фтіонова, мі-колова, туберкулостеаринова тощо). Вони пригнічують мі­грацію лейкоцитів і стимулюють гострий запальний процес, зумовлюють незавершений фагоцитоз. В ураженому організ­мі спричинюють специфічну тканинну реакцію з утворенням епітеліоїдних і гігантських клітин Пирогова—Ланґханса;

— корд-фактор (гліколіпід) — основний фактор вірулентності. Він склеює мікробактерії туберкульозу, які ростуть на пожив­них середовищах, утворюючи "коси" та джгути (мал. ЗО);

— туберкулін — токсин, який вивільнюється під час розпаду клітин. Уперше отриманий Р. Кохом у 1890 році. За імуно­логічними властивостями туберкулін є неповним антигеном (гаптеном), тому не може спричинити утворення антитіл і зу­мовити гіперчутливість у здоровому організмі. В організмі, сенсибілізованому повним антигеном (збудниками туберку­льозу у хворих, інфікованих або вакцинованих осіб), туберку­лін спричинює позитивну алергійну реакцію, тому цей препа­рат використовують з діагностичною метою.

Особливості епідеміології. Туберкульоз може бути екзогенною й ендогенною інфекцією.

Основним джерелом інфекції є хворі на туберкульоз люди (понад 95 %), а також сільськогосподарські тварини (55 видів). На туберкульоз хворіють і птахи (25 видів), але як джерело інфекції вони не відіграють ролі. Для людей збудник туберкульозу птахів (М. avium) є умовно-патогенним. Велику небезпеку для оточуючих, особливо для дітей, створюють хворі з відкритою формою туберкульозу (бактеріовиділювачі), які тривалий час невідомі протитуберкульозним диспансерам з причин пізньої діагностики. Протягом доби такий хворий з мокротинням виділяє від 15 млн до 7 млрд мікобактерій.

Для мешканців сільської місцевості джерелом інфекції можуть бути тварини. В Україні кожного року реєструється туберкульоз у 25—27 тис. тварин.

Існує декілька шляхів передачі цього захворювання. Основним є повітряний шлях. Під час кашлю, чхання, розмови хворий виділяє аерозоль, що швидко висихає і змішується з пилом, тому збудник тривалий час перебуває у повітрі. Після вдихання такого повітря збудник проникає в альвеоли і бронхіоли, які не мають місцевого захисту; у тих, хто палить, збудник може проникнути через уражені стінки бронхів. Вхідними воротами можуть бути мигдалики і лімфатичні вузли ротоглотки (кільце Пирогова).

Аліментарне зараження можливе у разі вживання молока і молокопродуктів від хворих корів. Особливо це небезпечно для дітей.

Контактне зараження може відбутися під час прямого (потис­кання рук, поцілунок) і непрямого контакту (через одяг, білизну, рушник, посуд) у разі порушення цілості шкіри, слизових оболо­нок у людей, які доглядають за хворими людьми і тваринами.

Зазвичай хвора на туберкульоз жінка народжує здорову дитину, оскільки плацента є бар'єром для мікобактерій туберкульзу. Хоч і дуже рідко, але трапляється трансплацентарне зараження плода, коли у вагітної жінки уражається плацента.

Як ендогенна інфекція туберкульоз розвивається на фоні зниження імунітету, причиною якого можуть бути стреси, алкоголізм, наркоманія, похилий вік, тривале вживання гормональних препаратів, неповноцінне харчування, перевтома, переохолодження, різні захворювання (цукровий діабет, виразкова хвороба, запалення легень, що часто повторюються, тощо).

Групою підвищеного ризику стосовно захворювання на туберкульоз є ВІЛ-інфіковані і хворі на СНІД. У ВІЛ-інфікованих захворюваність на туберкульоз у 74 рази перевищує цей показник серед усього населення України.

Особливості патогенезу і клінічної картини. Туберкульоз уражає осіб різних вікових груп. Мікобактерії туберкульзу поширюються в організмі гематогенним і лімфогенним шляхами (бактеріемія, бактеріолімфія) і спричинює сенсибілізацію організму.

Захворювання характеризується різноманітністю клінічних форм. За локалізацєю виділяють легеневу форму туберкульозу (87— 95 % випадків) і позалегеневу. Позалегеневу форму туберкульозу здебільшого спричинює М. bovis. Це туберкульоз лімфатичних вузлів, кісток, суглобів, сечостатевої системи, мозкових оболон. Позалегенева форма, в свою чергу, може бути локалізованою, тобто уражати певний анатомічний орган: нирку, шкіру, лімфатичні вузли, око, мозкові оболони, або генералізованою, тобто уражати одночасно весь організм. Збудники туберкульозу можуть уражати всі органи, крім волосся і нігтів. При генералізованій формі на всіх внутрішніх органах і мозкових оболонах утворюються дрібні просоподібні горбики — міліарний (від лат. miliarius — просяний) туберкульоз. Ця форма характеризується тяжким клінічним перебігом (висока температура тіла, задишка, менінгеальні симптоми) і може закінчуватись смертю.

Незалежно від шляхів проникнення ще до розвитку запальних змін збудник осідає в органах, багатих на судини, — легенях, лім­фатичних вузлах, печінці, селезінці, кістковому мозку, де утво­рюються лімфоїдні або лімфогістіоцитарні вузлики й інфільтрати, скупчення макрофагів, — первинний туберкульозний комплекс. Ліпіди М. tuberculosis спричинюють певну біологічну реакцію, яка призводить до формування туберкульозної гранульоми (горбика, ту­беркули). В її центрі розміщуються гігантські клітини Пирогова— Ланґханса з великою кількістю ядер. У них знаходяться мікобак­терії туберкульозу. Навколо гігантських клітин розташовуються епітеліоїдні клітини, які складають основну масу горбика, а навколо них — лімфоїдні клітини. Доля первинного горбика може бути різ­ною. У більшості випадків на фоні досить високої природної резис­тентності організму навколо нього утворюється сполучнотканинна капсула, яка через деякий час звапновується (просочується солями кальцію) — горбик Гона. Утворення звапнених горбиків розгляда­ється як завершення захисної реакції організму на проникнення М. tuberculosis і означає формування набутого нестерильного іму­нітету. В цьому первинному вогнищі мікобактерії зберігають жит­тєздатність протягом багатьох років. Таким чином, навіть за добро­якісного перебігу інфекції організм не звільняється від збудника. На щастя, хворіють далеко не всі. Навіть у разі тривалого контакту з бактеріовиділювачем інфікується 50 % людей, хвороба проявля­ється у 10—15 % інфікованих.

У тих випадках, коли імунітет організму знижений, горбик збільшується і піддається казеозному розпаду внаслідок дії токсичних продуктів збудника і відсутності кровоносних судин у горбику. Вивільнені бактерії можуть спричинити тяжку легеневу форму туберкульозу, а в разі проникнення в кров розвивається генералізований туберкульоз.

Туберкульоз — це хронічна інфекція. Причиною цього є перетворення мікробактерій туберкульозу на фільтрувальну і L-форми, на які не діють ні лікувальні засоби, ні захисні фактори організму. У разі ослаблення організму ці форми відновлюють свої патогенні властивості і спричинюють рецидив хвороби; хронічна форма хвороби переходить у гостру прогресуючу форму.

Імунітет. Організм має високу природну резистентність до збудника туберкульозу, внаслідок чого первинне інфікування призводить до формування закритого горбика. Природна стійкість зумовлена соціально-побутовими факторами, зниження рівня яких може призвести до активації первинного пригніченого комплексу. При туберкульозі формується інфекційний імунітет. У хворих та перехворілих в організмі виробляються антитіла, а внаслідок сенсибілізації організму формується гіперчутливість уповільненого типу і накопичуються цитотоксичні Т-лімфоцити, які руйнують клітини, інфіковані туберкульозними паличками. Антимікробні антитіла утворюють циркулюючі імунні комплекси, активують систему комлементу, фагоцитоз. Після лікування зберігаються залишкові горбики, в яких тривалий час (2—15 років) містяться персистуючі мікобактерії туберкульозу (фільтрувальні і Ь-форми). Вони підтримують імунітет і одночасно зберігають ризик ендогенної реактивації вторинного туберкульозного процесу. Можливий і інший шлях вторинного туберкульозу — суперінфекція.

Мікробіологічна діагностика. На аналіз відбирають мокротиння, кров, сечу, гній, пунктат, спинномозкову рідину, випорожнення, секційний матеріал.

Дослідження проводять мікроскопічним, бактеріологічним, біологічним, серологічним і алергійним методами.

У разі мікроскопічного методу використовують пряму мікроскопію, але вона дає змогу виявити збудника у великій кількості — понад 50 тис. клітин в 1 см³ патологічного матеріалу. У разі концентрації матеріалу методом центрифугування або методом флотації мікобактерії туберкульозу виявляють на 10— 15 % частіше, ніж під час прямої мікроскопії. Якщо хоча б два зразки мокротиння показали позитивний результат, пацієнта відносять до хворих (КСП+, тобто виявлені кислотостійкі палички) і направляють на госпіталізацію та лікування. Якщо з трьох мазків позитивним виявився один (КСП+), пацієнта відправляють до фтизіатра на дообстеження і вирішення питання щодо призначення лікування. Якщо всі три мазки виявилися негативними (КСП—), тактика ведення хворого залежить від наявності симптомів хвороби та результатів рентгенологічного обстеження.

Люмінесцентна мікроскопія підвищує можливість виявлення мікобактерій туберкульозу на 14—ЗО % порівняно з прямою мікроскопією і на 8 % — порівняно з флотацією.

Бактеріологічний метод значно чутливіший, він дає змогу виявити мікобактерії туберкульозу, якщо в 1 см³ мокротиння міститься 20—100 мікробних клітин. Цей метод дає можливість виділити чисту культуру, ідентифікувати її і визначити чутливість до протитуберкульозних препаратів.

Біологічний метод — один із найбільш чутливих методів діагностики туберкульозу. Для морських свинок доза зараження становить декілька клітин збудника. Для виявлення Ь-форми туберкульозних бактерій проводять декілька послідовних заражень тварин у зв'язку з тим, що Ь-форми менш вірулентні і спричинюють у морських свинок доброякісну форму туберкульозу. У випадку, коли відбувається реверсія L-форми у патогенну, інфекція набуває генералізованої форми.

Серологічний метод діагностики полягає в тому, що використовують РЗК, РПГА, РП, ІФА, радіоімунний метод, реакцію агрегат-гемаглютинації (для виявлення циркулюючих імунних комплексів) та ін. Для удосконалення серологічних методів діагностики важливим є отримання моноклональних антитіл до різних антигенів мікобактерій.

Алергійний метод ґрунтується на проведенні туберкулінової проби. Для цього використовують високоочищений препарат туберкуліну PPD. Його вводять у дозі 0,1 см³ внутрішньошкірно за Манту. В інфікованих осіб на місці введення туберкуліну через 6—8 год з'являється невелике ущільнення, максимальний розвиток реакції відбувається протягом 24—48 год, коли утворюється чітко обмежена папула діаметром не меншим ніж 0,5 см з геморагічним або некротичним центром. Позитивна туберкулінова проба свідчить про інфікування організму збудником туберкульозу та наявність на­бутого імунітету. Тому вакцинований організм також позитивно ре­агує на туберкулін. Для визначення інфікованості організму врахо­вують віраж туберкулінової проби, тобто збільшення чи зменшення діаметра інфільтрату після повторного введення туберкуліну. Тубер­кулінова проба також використовується для контролю ефективності вакцинації та відбору осіб, що підлягають ревакцинації. Ревакцина­цію проводять особам, які негативно реагують на внутрішньошкір-не введення 5 ТО (туберкулінових одиниць) PPD.

Принципи профілактики. Профілактика туберкульозу включає проведення соціальних, санітарних заходів, а також вакцино- і хі-міопрофілактику.

Соціальна профілактика — це державні заходи, спрямовані на підвищення життєвого рівня населення, захист довкілля, проведен­ня оздоровчих заходів, розвиток санаторної мережі тощо.

Санітарна профілактика спрямована на запобігання зараженню здорових осіб від хворих на туберкульоз людей або тварин, вияв­лення, ізоляцію та лікування хворих на туберкульоз, санітарний і ветеринарний нагляд, оздоровлення осередків інфекції, проведення санітарно-просвітньої роботи.

Вакцинопрофілактика проводиться відповідно до календаря щеплення атенуйованою (живою, ослабленою) вакциною БЦЖ. її використовують для специфічної імунізації здорових доношених новонароджених і для ревакцинації дітей і підлітків. Вакцинацію проводять на 3—7-й день після народження дитини внутрішньо-шкірно у зовнішню поверхню плеча, ревакцинацію — у віці 7 і 14 років. Ревакцинують здорових осіб з негативною реакцією Манту. Вакцинацію недоношених немовлят, які не були імунізовані після народження у зв'язку з протипоказаннями, а також вакцинацію і ревакцинацію осіб, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях (III—IV зони), проводять вакциною БЦЖ-м (містить у 2 рази менше препарату).

Вакцинація ґрунтується на тому, що штам мікобактерій туберкульозу, використаний для виготовлення БЦЖ, поступово перетворюється на Ь-форму і в такому вигляді тривалий час зберігається в організмі, підтримуючи інфекційний імунітет.

Хіміопрофілактика призначається особам, які інфіковані туберкульозом або одужали від нього, а неінфікованим — у разі контакту з хворими на туберкульоз людьми або тваринами. Для цього використовують ізоніазид або фтивазид разом із вітамінними препаратами.

Лікування. Для лікування туберкульозу після визначення ме­дикаментозної чутливості виділеної культури використовують ізоніазид, етамбутол, рифампіцин, стрептоміцин; у разі стійкості збудника до цих препаратів призначають флуренізид, етіонамід, ка-наміцин, фторхінолони (ципрофлоксацин, ципробай, офлоксацин).

Література.

Основна

Данілейченко В.В., Федечко Й.М., Корнійчук О.П. Мікробіологія з основами імунології: підручник. — К.: Медицина, 2009. — 391 с.

Дикий И.Л. Микробиология. Руководство к лабораторным исследованиям: Учеб. пособие. — К.: Видавничий дім“Професіонал”, 2004. — 583 с.

Практикум з мікробіології: навч. посібник. — 2-е вид., переробл. та доповн. / О.В. Кононов. — К.: Медицина, 2011. — 184 с.

Практичнамікробіологія: Посібник /С.І. Климнюк, І.О. Ситник, М.С. Творко, В.П. Широбоков— Т.: Укрмедкнига, 2004. — 438 с.

Люта В.А., Кононов О.В. Мікробіологія:підручник. — К.: Медицина, 2008. — 454 с.

Люта В.А., Кононов О.В. Практикум з мікробіології. — К.: Медицина, 2008. — 183 с.

Ситник І.О., Климко С.І., Творко М.С., Мікробіологія, вірусологія, імунологія: підручник. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. — 392 с.

Додаткова

Воробьев А.Аи др. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. — М.: Медицинское информационное агенство, 2008. — 702 с.

Воробьев А.А., Быкова А.С. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. — М.: Медицинское информационное агенство, 2003, 232 с.

Пяткін К.Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія з вірусологією та імунологією. — К.: Вища школа, 1992. — 431 с.

Федорович У.М.Спеціальна мікробіологія. — ч. 1. — Л.: Євросвіт, 1998. — 227 с.

Федорович У.М. Спеціальна мікробіологія. — ч. 2. — Л.: Ахілл, 2001. — 475 с.

Федорович У.М. Спеціальна мікробіологія. — ч. 3. — Л.: Сплайн, 2008. — 191 с.

Тема лекції:

Патогенні клостридії. Неклостридіальні анаероби. Патогенні спірохети

План лекції

1. Загальна характеристика групи. Особливості лабораторної діагностики ранової анаеробної інфекції (газової гангрени, правцю), ботулізму. Інструктивні матеріали МОЗ України щодо профілактики правцю, газової гангрени. Особливості взяття матеріалу і заходи безпеки. Специфічне лікування хворих. Специфічна профілактика. Медична етика і деонтологія.

2. Короткі дані про неклостридіальні анаероби (бактероїди), їх роль у патології людини. Методи мікробіологічної діагностики.

3. Загальна характеристика патогенних спірохет. Загальні дані про збудника сифілісу. Патогенез сифілісу. Особливості взяття матеріалу для дослідження в різні періоди хвороби. Заходи безпеки під час роботи. Медична етика і деонтологія.

4. Короткі дані про збудників поворотного тифу, лептоспірозу та хвороби Лайма.

Читайте також:

1. Вид заняття: лекція
2. Вид заняття: лекція
3. Вид заняття: лекція
4. Вид заняття: лекція
5. Вид заняття: лекція
6. Вступна лекція
7. Вступна лекція 1. Методологічні аспекти технічного регулювання у
8. Клітинна селекція рослин.
9. Колекція фонограм з голосами осіб, які анонімно повідомляли про загрозу вибуху
10. ЛЕКЦІЯ (4): Мануфактурний період світової економіки
11. Лекція - Геополітика держави на міжнародній арені
12. Лекція 02.04.2013

Переглядів: 1686