Написання історії хвороби — один з найважливіших етапів обстеження хворого.
Історія хвороби — це систематизовано викладені суб'єктивні та об'єктивні факти, що мають відношення до стану здоров'я пацієнта як у минулому і сьогодні, так і майбутньому.
Системність забезпечують основні розділи:
1. Паспортні дані.
2. Скарги.
3. Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi).
Заповнюються в приймальному відділенні лікувального закладу. У них мають бути такі пункти:
- ПІБ хворого;
- вік;
- місце роботи і посада;
- місце проживання;
- дата і час поступлення;
- ким скерований хворий;
- діагноз закладу, що направив хворого.
СКАРГИ
С викладенням того, що турбує пацієнта на момент огляду. Необхідно спрямовувати бесіду в потрібне русло, не дозволяючи хворому відхилятися від теми розмови. Усі скарги умовно можна поділити на дві групи.
І. Основні — ті, що пов'язані з розвитком основного захворювання. У свою чергу, їх поділяють на:
1. Скарги на біль; дають змогу диференціювати больовий синдром при різних захворюваннях; при цьому необхідно уточнити:
• локалізацію;
• іррадіацію;
• час виникнення;
• тривалість (постійний, періодичний, переймистий);
• інтенсивність;
• характер (ниючий, колкий, ріжучий тощо);
• причина;
• супутні больові відчуття;
• зміни загального стану при болю;
2. Скарги загального характеру. Дають змогу уточнити діагноз і оцінити загальний стан пацієнта:
• слабкість;
• нездужання;
• підвищена стомлюваність;
• поганий апетит;
• поганий сон;
• схуднення;
• головний біль;
• зниження працездатності;
3. Скарги, пов'язані з порушенням функції органів.
ІІ. Опитування про системи органів; при цьому фіксують тільки патологічні відхилення.