• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Травматична смерть новонароджених

Необхідність у судово-медичному дослідженні трупів новонароджених виникає порівняно рідко. Смерть новонародженої дитини може настати від родової травми, несумісного з життям каліцтва, асфіксії та багатьох інших причин. Можуть бути випадки насильницької смерті, в тому числі дітовбивство.

У судово-медичному аспекті "дітовбивство" існує як своєрідний термін, пов'язаний з дослідженням трупів новонароджених. Ці дослідження мають такі особливості, які не повторюються при дослідженні інших трупів, і тому вимагають застосування спеціальних технічних прийомів і проб, різних лабораторних досліджень. Від повноти дослідження певною мірою залежить встановлення об'єктивної істини у тому чи іншому випадку розслідування.

У ст. 96 КК України зазначено: "Навмисне убивство матір'ю своєї новонародженої дитини, під час родів чи одразу ж після родів карається...", причому міра покарання визначена значно нижчою, ніж вбивство в інших випадках. З якої ж причини знижена міра відповідальності винної матері при дітовбивстві? Це пов'язано з тим, що закон враховує душевний стан жінки-матері, яка наважилась на позбавлення життя своєї щойно народженої нею, дитини. Така протиприродна дія може бути скоєна, як правило, при явному порушенні душевного стану, при таємних родах (які, на жаль, мають місце), при відсутності допомоги і різких родових болях. Єдиною обставиною, яка пом'якшує і навіть усуває вину, може бути психічний розлад матері-убивці, який спостерігається після родів. Якщо батько вбиває новонароджену дитину, якщо убивство скоюється сторонньою особою, то у всіх таких випадках міра покарання жорстокіша і ця подія розглядається як кваліфіковане убивство (що особливо обтяжує вину як убивство людини, яка перебуває в безпомічному стані).

При надсиланні трупа новонародженого на експертизу слідчими перед судово-медичними експертами обов'язково ставляться такі питання:

1. Чи є дитина новонародженою?

2. Доношена чи недоношена дитина, яка тривалість її внутрішньоутробного життя?

3. Чи є дитина зрілою?

4. Чи була дитина життєздатною?

5. Народилась дитина живою чи мертвою?

6. Якщо дитина народилась живою, скільки часу вона прожила після пологів?

7. Чи була подана дитині необхідна допомога і чи мала вона належний догляд?

8. Яка причина смерті?

9. Чи є ознаки дітовбивства? Якщо є, то яким способом скоєно дітовбивство - активним чи пасивним?

Новонародженість, період новонародженості та її ознаки

Новонародженою вважається дитина, яка перебуває в періоді новонародженості. З точки зору лікарів-клініцистів (акушерів і педіатрів) цей період охоплює перші чотири тижні позаутробного життя дитини і поділяється на ранній (перші 7 діб життя) і пізній (2-4 тиждень життя дитини) періоди новонародженості. Період характеризується адаптацією дитини до нових умов життя поза організмом матері.

У судово-медичному розумінні період новонародженості одні автори обмежують однією добою життя після народження, що обумовлено юридичним поняттям дітовбивства і строками його скоєння - під час пологів чи відразу ж після родів (протягом першої доби життя дитини), коли у матері може з'явитися пологовий чи післяпологовий психоз. Інші автори новонародженою вважають дитину, в якої є ознаки плода: пуповина, сировидне мастило, пологова пухлина і меконій. Якщо є хоча б одна з перелічених ознак, дитина є новонародженою. У зв'язку з тим, що ознаки новонародженості зникають у дитини на 5-7 день після пологів, новонародженою вважається дитина протягом першого тижня після пологів.

Обмеження судово-медичного періоду новонародженості першою добою життя дитини є виправданим, оскільки юридична оцінка дії - убивства матір'ю своєї дитини протягом першої доби її життя (дітовбивство) і в пізніші строки (юридично - убивство, а не дітовбивство) різна. Розрізняють зовнішні та внутрішні ознаки новонародженості.

Серед зовнішніх ознак головне місце обгрунтовано посідає наявність соковитої вологої пуповини, яка з'єднує передню черевну стінку з послідом чи дитячим місцем без ознак висихання. При установленні новонародженості великого значення надається відсутності демаркаційного кільця навколо основи пуповини. Його наявність - показник запалення, яке почалося, по лінії майбутнього відпадання пуповини. Перші ознаки запальної реакції з'являються у вигляді почервоніння і бувають помітні уже через 6-12 год. після пологів живої дитини. Повне демаркаційне кільце при звичайних температурних чи інших умовах формується лише до кінця першої доби життя, тобто саме в тих межах часу, коли може бути скоєно дітовбивство.

Ознакою новонародженості вважається також наявність сировидного мастила на тілі - жирної на дотик, сірувато-білої маси консистенції мазі, яка складається із пушкового волосся, крапель жиру, ороговілих клітин епідермісу, кристалів холестерину і жирних кислот. Вони накопичуються на поверхні шкіри, починаючи з другого місяця внутрішньоутробного життя, і захищають шкіру плода під мацерації навколоплідною рідиною. Сировидне мастило на поверхні тіла дитини може зберігатися близько трьох діб після родів.

Однією з важливих ознак новонародженості вважається наявність крові з родового каналу матері на тілі дитини, але при відсутності у неї ушкоджень, які могли бути джерелом кровотечі. Але ця ознака має відносне значення. Відсутність крові на тілі не виключає повністю новонародженість дитини, оскільки кров могла бути змита дощем, при розтаванні снігу, перебуванні трупа у водоймі.

При головному приляганні та нормальному біомеханізмі пологів на голові новонародженої дитини є пологова пухлина, яка на розрізі має драглистий вигляд і жовтувате забарвлення. Вона утворюється в результаті набряку і плазматичного просочування м'яких тканин голови під час її стикування в пологовому каналі. Розсмоктування пологової пухлини триває інколи 2-3 доби.

При притискуванні голівки до кісткових утворень пологового каналу внаслідок розриву кровоносних судин можливий крововилив під надкісницю та утворення головної кров'яної пухлини (кефалогематоми). Її розсмоктування триває 8-10 днів після пологів.

Серед внутрішніх ознак новонародженості важливе значення має стан легенів і шлунково-кишкового тракту. Легені мертвонароджених дітей завжди без повітря. При народженні травний тракт сплющений, а відразу після пологів у результаті ковтальних рухів повітря проникає в шлунок, а потім і в тонкий кишечник. При цьому в травний тракт повітря надходить навіть раніше, ніж у легені. Глибина проникнення повітря дозволяє зробити висновок про тривалість життя дитини після пологів.

Ознакою новонародженості є заповнення меконієм (першородним калом) кишечника, повне випорожнення якого від меконію закінчується в перші 1-2 дні позаутробного життя. Меконій складається із клітин, які розпалися, злущеного епітелію шлунково-кишкового тракту, клітин і пушкового волосся зі шкіри, які плід проковтнув разом із навколоплідною рідиною.

Внутрішньоутробний вік і доношеність новонародженого

Під внутрішньоутробним віком слід розуміти тривалість розвитку плода в тижнях чи зоряних (селенових) місяцях.

Доношеність - поняття, що стосується визначеної тривалості перебігу вагітності. Доношеною вважається дитина, внутрішньоутробний вік якої дорівнює 10 зоряним місяцям, тобто приблизно 280 дням. Якщо дитина народилася раніше цього строку, то вона є недоношеною.

Важливим показником доношеності є довжина тіла (не менш як 48-50 см), яку вимірюють при положенні на спині від найбільш випуклої частини тіменних ділянок до п'яток при зігнутих під прямим кутом ступнях.

Внутрішньоутробний вік дитини за довжиною тіла визначається по Гаазе так. Якщо довжина тіла плода менша ніж 25 см, то з цієї цифри добувається квадратний корінь. Якщо ж вона більша за 25 см, то її ділять на 5. Отримані числа визначають внутрішньоутробний вік плода чи новонародженої дитини в зоряних місяцях.

За Гоальтазаром і Дервіє внутрішньоутробний вік плода, якщо він становить понад 3 місяці, визначається шляхом множення довжини тіла в сантиметрах на коефіцієнт 5,6 і ділиться на 28.

Показниками доношеності також є: вага новонародженого - в середньому 3000-3200 г, окружність голівки - 34-35 см, прямий розмір (лобно-потиличний) - 10-11 см, великий косий (підборідно-потиличний) - 13-13,5 см, малий косий - 9,5 см; великий поперечний (міжтім'яний) - 9-9,5 см; малий поперечний - 8-8,5 см; окружність грудей - 32-34 см; ширина плечиків - 12-13 см; відстань від пупка до мечовидного відростка груднини - 7,2-7,3 см, від пупка до лонного з'єднання - 6,7-6,8 см.

Внутрішньоутробний вік може бути встановлений шляхом ділення довжини окружності голівки (в см) на 3,4: за довжиною пуповини і вагою дитини, появою ядер окостеніння (у голівці плечової кістки - не раніше 8 місяців) і т. ін.

Зрілість новонародженого

Багато судових медиків ототожнюють поняття доношеності і зрілості, що не зовсім правильно. Ця тотожність пов'язана, напевно, з тим, що цілий ряд ознак і показників доношеності одночасно свідчать і про зрілість. Але доношеність, як уже згадувалось, є показником часу внутрішньоутробного життя, а зрілість - показником фізичного розвитку новонародженого. Як правило, доношеність і зрілість наступають одночасно (до 10 зоряних місяців внутрішньоутробного життя). Але бувають випадки, коли дитина може бути не доношеною, але зрілою.

Необхідність встановлення зрілості при судово-медичній експертизі трупа новонародженої дитини зумовлена тим, що дитина, яка досягла зрілості, при відсутності у неї несумісних із життям виродливостей, аномалій розвитку, захворювань завжди є життєздатною. Дитина ж, яка не досягла зрілості, може бути як життєздатною, так і нежиттєздатною залежно від ступеня її фізичного розвитку.

Зараз ще немає розгорнутого судово-медичного визначення поняття зрілості. Під зрілістю розуміється певний ступінь фізичного розвитку новонародженого, який характеризується рядом ознак, визначених для доношених новонароджених. Але окрім цих загальних ознак, зрілість характеризують і деякі інші, властиві тільки їй ознаки, а саме:

- еластичність шкіри з добре розвинутим підшкірно-жировим шаром;

- наявність пушкового волосся тільки в ділянках лопаток і плечового пояса;

- густе волосся на голові (довжиною 2-3 см);

- розширення зіниць без перепонки, прозорі рогівки;

- еластичні, пружні хрящі носа і вушних завиток;

- виступання нігтів на пальцях рук за їхні кінці і сягання їх до кінців на пальцях ніг;

- опущені в мошонку яєчка у хлопчиків і закриті у дівчаток малі сороміцькі губи великими, зімкнення статевої щілини.

Важливою ознакою зрілості є наявність ядер окостеніння, які зберігаються навіть при різко виражених гниттєвих змінах трупа: ядро Бекляра діаметром 0,5-0,6 см в нижньому епіфізі стегнової кістки (з'являється на 10-му місяці життя), описане в 1819 р. французьким анатомом Бекляром; ядро окостеніння в п'ятковій (з'являється на 5 місяці), таранній (на 7 мі-сяці) кістках діаметром 1,0-1,2 см, у голівці плечової кістки діаметром понад 0,3 см, рукоятці груднини діаметром 1,0 см (ядра В. Журавльової, 1948).

Життєздатність новонародженого

Питання про досягнення чи недосягнення новонародженим життєздатності для практики дуже важливе. Якщо скоєно убивство чи дітовбивство життєздатного новонародженого, до злочинця застосовуються відповідні міри кримінального покарання, а якщо ж нежиттєздатного (він однаково повинен був загинути), ця обставина пом'якшує міру покарання.

Під життєздатністю новонародженого розуміють його здатність до існування поза організмом матері. Вона зумовлена визначеним ступенем його зрілості і відсутністю несумісних із життям виродливостей, аномалій розвитку і деяких хворобливих станів. У судово-медичній літературі немає єдиного погляду на мінімальні строки внутрішньоутробного життя дітей, які дозволяють відносити їх до життєздатних. Деякі автори вважають, що плід при строці вагітності менш як 28 тижнів, що має довжину тіла 35 см і менше, а вагу меншу від 1 кг, є нежиттєздатним. Із цього випливає, що новонароджені, які мають вік, що дорівнює 7 зоряним місяцям, уже є життєздатними. Але практика показує, що такі новонароджені вимагають особливих умов утримання і догляду, які створюються в пологових будинках (обігрівання, харчування і т. ін.). За відсутності таких умов, а тим більше в домашніх умовах, семимісячні недоношені і незрілі новонароджені, як правило, гинуть.

У зв'язку з цим деякі автори окрім життєздатності і нежиттєздатності виділяють умовну життєздатність. Умовно життєздатною вважається нормально розвинена дитина, яка народилася після 7 місяців внутрішньоутробного життя, оскільки за сприятливих умов і при відповідному доглядові вона може вижити. Але і такі, і навіть більш зрілі новонароджені, включаючи доношених, за наявності у них несумісних із життям аномалій розвитку чи хворобливих процесів, також є нежиттєздатними.

Отже, життєздатними в судово-медичному аспекті є зрілі і доношені новонароджені за відсутності у них аномалій розвитку і захворювань, несумісних із життям.

Живонародженість та її встановлення

Одним із найважливіших питань експертизи трупів новонароджених є встановлення живо- чи мертвонародженості.

Якщо дитина народилася мертвою, немає підстав для притягнення матері (чи іншої особи) до кримінальної відповідальності: цим висновком судово-медична експертиза виключає й убивство, і дітовбивство дитини.

Слід мати на увазі, що мертвою може народитися зовсім життєздатна дитина, якщо смерть її настала внутрішньоутробно. Можлива і зворотна ситуація, тобто нежиттєздатна дитина може народитися живою і навіть прожити кілька днів.

У новонародженого, який дихав, тобто народився живим, передня грудна стінка на 1-2 см піднімається над рівнем живота, в той час як у мертвонародженого вона розміщується на одному рівні. Висота стояння купола діафрагми у живонародженого - четверте міжребір'я. Легені, що не дихали, у яких не було повітря, мають невеликий об'єм, займають задньо-нижні відділи плевральних порожнин. Їхня поверхня по всій площині має рівномірний бузковий чи темночервоний колір із синюшним відтінком, на дотик вони досить щільні, м'язові. Легені, які дихали і розправилися, заповнюють плевральні порожнини повністю чи майже повністю (залежно від ступеня їхнього розправлення), частково прикриваючи собою серце. Поверхня їх рожева з так званим "мармуровим" малюнком. На дотик вони повітряні, м'які. Під легеневою плеврою в альвеолах добре проглядаються, особливо за допомогою лупи, мухурці повітря у вигляді блискучих сріблястих білувато-сірого кольору ділянок (проба Бушу-Хаберди).

Але цих даних недостатньо для експертних висновків про живонародженість. Для її встановлення було запропоновано багато різних життєвих (функціональних) проб. Найбільше поширення і практичне застовування отримали дві з них - легенева Галена-Шрейера і шлунково-кишкова Бреслау. Обидві вони плавальні чи гідростатичні.

Легенева проба базується на тому, що питома вага легенів, які не дихали, перевищує 1,0, внаслідок чого їхня тканина при зануренні у воду (питома вага 1,0) тоне. У легенів, які дихали, заповнених повітрям, питома вага менша за 1,0, тому їхня тканина набуває властивості плавати на поверхні води.

Судово-медичний експерт повинен дати правильну оцінку як позитивному, так і негативному результату легеневої плавальної проби.

Позитивний результат, окрім заповнення легеневої тканини повітрям внаслідок дихання, може бути зумовлений, наприклад, процесами гниття, проведенням штучного дихання (можуть бути зовнішні і внутрішні ушкодження), при промерзанні трупа (тому трупи досліджують після відтавання), при вдуванні повітря через рот. Негативний результат легеневої плавальної проби може мати місце навіть у випадках несумнівних ознак життя дитини після народження, а саме, коли дихання у неї так і не з'явилось, чи воно почалось, але були перешкоди до легеневого дихання (при недорозвитку дихального центру чи дихальних м'язів, природжених вадах мозку, здавленні легенів грижами чи пухлинами, крововиливами в довгастий мозок під час пологів, при аспірації дихальних шляхів слизом, навколоплідною рідиною, меконієм, при закритті дихальних отворів рукою, при здавленні шиї петлею, руками).

Негативна легенева проба може бути при повторному ателектазі легенів, який розвивається у недоношених новонароджених.

Шлунково-кишкова плавальна проба Бреслау має за основу те, що одразу ж після пологів дитина ковтає повітря, яке проникає в шлунок, а потім - і в кишечник. Тому за відстанню заповнення повітрям шлунково-кишкового тракту можна робити висновок не тільки про живонародженість, але й про тривалість життя після пологів.

Повітря в шлунково-кишковий тракт може потрапити при оживленні (вдуванні), виражених гниттєвих процесах. Позитивний результат обох плавальних проб доводить живонародженість дитини і її життя поза організмом матері, а негативний - мертвонародженість. При позитивній легеневій і негативній шлунково-кишковій плавальній пробі слід вважати, що дитина народилася живою і жила недовго. Так само трактуються і зворотні результати плавальних проб, хоча з цим варіантом у практиці зустрічатися доводиться досить рідко.

Окрім проб Галена-Шрейера і Бреслау для виявлення повітря в легенях і шлунково-кишковому тракті може бути використана рентгенографія (проба Диллона, 1937).

Для доведення живо- чи мертвонародженості в судовій медицині застосовується гістологічне чи гістохімічне дослідження легеневої тканини та інших органів (наднирників, вилочкової, щитовидної, підшлункової залоз), емісійний спектральний аналіз легенів, спектрографічне дослідження неорганічного складу печінки, крові, плаценти, дослідження білкових фракцій сироватки крові методом електрофорезу на папері, біохімічне дослідження загальних ліпідів у плаценті.

Таким чином, для вирішення одного з важливих питань експертизи трупа новонародженої дитини - про її живо- чи мертвонародженість - судові медики сьогодні мають досить солідний арсенал можливостей. Але ж при всьому цьому, досліджуючи труп у стані різко вираженого гниття, його обгорання, це питання не завжди можна вирішити.

Встановлення тривалості життя дитини після народження

Із тривалістю життя дитини після народження пов'язане вирішення питання про новонародженість, дітовбивство чи убивство.

Для визначення строку позаутробного життя дитини використовуються і морфологічні, і деякі інші ознаки, які свідчать про функції органів і систем, які мали місце.

При встановленні тривалості життя дитини враховується ступінь розправлення легенів, розподіл повітря в шлунково-кишковому тракті (якщо воно виявляється тільки в шлунку і у верхніх відділах тонкого кишечника, то дитина прожила не більше трьох годин, якщо в шлунку і тонкому кишечнику по всій довжині - не менше трьох-чотирьох, а якщо і в товстому кишечнику - не менше шести годин), наявність чи відсутність меконія в товстому кишечнику (повне його випорожнення проходить до кінця третьої доби), наявність демаркаційного кільця біля основи пуповини (з'являється воно через 6-12 годин після пологів і закінчує формуватися до кінця першої доби життя), ознаки зворотного розвитку родової пухлини (зменшення і зникнення її відбувається протягом перших двох-трьох днів життя).

Певний судово-медичний інтерес може інколи становити так званий гормональний криз у хлопчиків і дівчаток на третій-четвертий день після їхнього народження: відмова від груді, набрякання молочних залоз, поява в них молозива, а також кров'яні виділення з піхви у дівчаток. Якщо експерт отримав такі дані з історії розвитку новонародженого чи деякі з них сам добув у процесі експертизи трупа, це вказує на те, що дитина прожила не менше двох діб.

Судова медицина поки що не має критеріїв, які дозволили б вирішувати питання про тривалість життя дитини після її народження з абсолютною точністю. Воно повинно знаходити своє вирішення на основі сукупності ознак.

Надання допомоги і догляд за новонародженим

Якщо пуповина рівно обрізана і перев'язана, тільце помите, покрите, наприклад, пелюшкою, ковдрою, це говорить про те, що дитині після народження була надана необхідна допомога. Саме одяг, вигляд трупа дитини в цих випадках є свідченням того, що вона була "бажаною", її появу на світ чекали і до цього певним чином своєчасно готувались, що дитина отримала необхідну допомогу і мала належний догляд. На користь останнього може свідчити і наявність молозива в шлунку новонародженого.

Іноді труп новонародженого виявляють у підвалі, на горищі, сміттєзбірнику чи іншому подібному місці загорнутим у шматок газети, брудну ганчірку чи в ящику, картонній коробці і т. ін. Тільце дитини при цьому, як правило, покрите кров'ю, сировидним мастилом, тобто воно не обмивалось. Такий новонароджений не мав необхідного догляду. Пізніше встановлюються наявність не обрізаної, а обірваної, з нерівним, клапте-подібним кінцем, як правило, неперев'язаної пуповини, відсутність молока в шлунці. Ці об'єктивні дані свідчать про відсутність необхідної допомоги, При цьому також має значення відповідність чи невідповідність характеру одягу дитини порі року і навколишній ситуації.

Читайте також:

1. Асфіксія новонароджених.
2. Внутрішньочерепна пологова травма новонароджених
3. Життя та смерть як фундаментальні модуси людського буття. Сенс життя
4. Життя – смерть.
5. Загальні уявлення про смерть
6. І. Травматична смерть новонароджених.
7. Обставин , який завдає шкоди здоров”ю або після якого настає смерть.
8. Особливості вегетативної нервової системи новонароджених
9. Особливості дослідження трупів новонароджених.
10. Причини смерті новонароджених
11. Причини смерті новонароджених.
12. Причини смерті – хвороба або подія, що викликала смерть. Причина смерті встановлюється відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб, травм і причин смерті.

Переглядів: 852