Етапи і фази реабілітації.

Відновлювальне лікування спортсменів підрозділяється на три етапи: медичний (МР), спортивний етапи реабілітації (СР) і етап спортивного тренування (СТ). При переломах кісток виділені іммобілізаційний, постіммобілізаційний і відновний періоди. Ведення більшої частини пошкоджень можна розділити на гостру, проміжну (підгостру), стабільну (хронічну) фази, а також фазу повернення до активності (функціональну). При цьому, після оцінки стану спортсмена, на кожній фазі ставляться завдання, відповідно до них визначається програма реабілітації, яка коригується при динамічному спостереженні. Складання реабілітаційної програми передує ретельне обстеження. Обстеження включає скарги, анамнез, місцевий статус (огляд, пальпація, визначення шкірної температури, тургору шкіри, тонусу м'язів і т.д.), функціональне тестування (дослідження обсягу рухів, сили м'язів, прикладної біомеханіки,), нейром'язове тестування (чутливість, пропрірецепція , глибокі рефлекси).

З'ясовується механізм травми, особливості виду спорту, спортивні цілі атлета. При наявності стандартних схем і протоколів ведення спортсмена з травмою не існує універсальної програми, придатної для кожного. Це пов'язано з величезними відмінностями кожного виду спорту і кожного спортсмена. Реабілітаційна програма повинна бути індивідуальною, враховувати потреби спортсмена, вік, тяжкість ушкодження, порушення спеціальних функцій, а також вимоги, пропоновані видом спорту до організму атлета. Особливість реабілітації спортсмена після травм полягає в якомога швидшому і безпечному поверненні до колишнього рівня функціональної і спортивної активності.

Руховий режим визначається тяжкістю і характером травми. Спектр його обмеження варіює від повної іммобілізації до навантаження вагою тіла. Повна іммобілізація (гіпс, витягування, ортез) використовується при важких травмах (переломи, розриви зв'язок, після операцій). Іммобілізація - вимушена міра, яка має цілий ряд ускладнень і побічних дій, внаслідок повної відсутності фізіологічного навантаження на опорно-руховий апарат кінцівки і обмеження загальної активності. Відбувається втрата м'язової сили, виникають явища атрофії м'язів. Атрофії особливо піддані: на нозі m. quadriceps femoris, на руці m. triceps (селективна атрофія). У сполучній тканині відбувається зменшення глюкозоаміногліканов, яке призводить до втрати води, аномальному формуванню колагенових волокон, наслідком цих процесів, за умови тривалої іммобілізації, є формування контрактури суглоба (артрофіброза). Паралельно йдуть процеси порушення структури і міцності зв'язок іммобілізованого суглоба, деградація хряща починається через тиждень після початку іммобілізації, що згодом може призвести до формування остеоартрозу.

Значно знизити ускладнення іммобілізації можливо при ранньому застосуванні реабілітаційних заходів, спрямованих на:
1) контроль гемартроза (крововилива в суглоб); 2) редукцію болю; 3) зниження набряку суглоба; 4) раннє включення м'язової активності; 5) передопераційне навчання пацієнта основам реабілітаційної програми.
Для зменшення несприятливих наслідків іммобілізації можуть використовуватися шарнірні брейс-апарати і бандажі, ортези, застосовуватися електростимуляція (магнітостімуляція) м'язів, прилади continuous passive motion (безперервного пасивного руху), які автоматично забезпечують повторюване пасивне рух заданого обсягу.

Коректний підбір і попереднє навчання користування милицями (або аналогічними пристосуваннями) сприяє правильному застосуванню їх на горизонтальній поверхні і сходах, запобігає можливому падінню, дискомфорту, ускладненням. При цьому, милиці можуть забезпечувати як повну відсутність навантаження вагою тіла, так і часткове навантаження на пошкоджену ногу, що дозволяє використовувати їх у вправах реабілітаційної програми. Прогресія (збільшення навантаження вагою тіла) в процесі реабілітації може здійснюватися за рахунок поступового перенесення ваги з рук на кінцівку.

Етап МР характеризується стиханием патологічного процесу, розвитком реституції, регенерації, компенсації, імунітету. Наприклад, при травмах до кінця етапу МР завершується відновлення анатомічної цілісності пошкоджених структур (зрощення переломів кісток, розривів м'язів, зв'язок та ін.) Завданнями цього етапу є прискорення саногенезу, адаптація спортсмена до побутових навантажень і в той же час підтримку загальної, а в ряді випадків - його спеціальної працездатності. Тому поряд з фізіотерапією, масажем, ортопедичними засобами та традиційної ЛФК в реабілітації спортсменів широко використовують інтенсивні загально розвиваючі, а в ряді випадків спеціальні вправи тренувальної спрямованості. Наприклад, велосипедист в ранньому періоді після операції остеосинтезу ключиці, якщо дозволяє його стан, приступає до тренувань на велоергометрі. Гімнаст з травмою ноги при надійній іммобілізації і страховці може виконувати окремі вправи на гімнастичних снарядах і т.д. До кінця етапу МР спортсмен повинен бути повністю адаптований до побутових і нескладних професійних навантажень. У разі сумісності характеру захворювання або травми із заняттями спортом експертною радою лікарів і реабілітаторов приймається рішення про перехід до етапу СР. В інших випадках триває реабілітація професійна (для осіб важкої фізичної праці).

Етап СР характеризується окремими функціональними порушеннями, залишковими явищами перенесеної хвороби або травми (зниження функціональних показників кардіореспіраторної системи, залишкова контрактура, порушення координації рухів та ін.) Завданнями етапу СР є повна ліквідація цих функціональних порушень, відновлення загальної та частково спеціальної працездатності спортсмена. Спеціальними засобами цього етапу служать фізичні вправи різної спрямованості.
На початковому відрізку етапу СР широко використовуються вправи, що розвивають гнучкість і силу здорових частин тіла. Вони повинні бути досить великі за обсягом і інтенсивності, щоб викликати помітні зрушення у вегетативній сфері і стимулювати зростання загальної працездатності спортсмена. Максимальна частота пульсу на піку навантаження повинна бути не менше 150-180 уд. / хв. Тривалість виконання фізичних вправ протягом дня повинна бути, як правило, не менше 3-4 ч. Другу групу вправ складають циклічні локомоції (ходьба, біг, плавання, біг на лижах, на ковзанах, веслування, їзда на велосипеді), робота на спеціальних тренажерах для плавців, веслярів, лижників.

Використання циклічних локомоції дозволяє досить швидко відновити загальну працездатність спортсменів. Ці прості по координації вправи спочатку виконуються в помірному темпі, який не вимагає значних м'язових зусиль, мало травматичний. При травмах і захворюваннях ОРА вони разом з тим сприяють відновленню функції його пошкодженої ланки. Універсальними видами циклічних локомоції є плавання, ходьба, біг, вправи на велосипеді (велоергометрі), необхідні, як правило, всім категоріям спортсменів при відновленні. Для спортсменів відповідних спеціалізацій зі збільшенням обсягу і темпу, вони поступово переходять у тренувальні заняття.
Третю групу складають силові вправи для м'язів зони пошкодження. Будь-яка серйозна травма або захворювання ОРА супроводжується рефлекторним розвитком дистрофічних змін м'язової тканини, зменшенням її маси, зниженням силових можливостей, що породжує в м'язовому ансамблі так зване «слабка» ланка, що не витримує інтенсивних фізичних навантажень. Крім того, м'язи є стабілізаторами хребетних рухових сегментів і суглобів кінцівок. Особливо велике значення м'язів-стабілізаторів при нестабільності суглобів. Все вищесказане змушує приділяти значну увагу відновленню м'язів.
Четверту групу складають імітаційні вправи. Зберігаючи зовнішній малюнок змагальних вправ, вони в той же час виконуються без виражених зусиль і в помірному темпі, що робить їх не травматичними. Виконуючи імітаційні вправи, спортсмен набуває необхідну психічну стійкість, відновлює специфічні рухові навички, що особливо важливо для видів спорту зі складною координацією. Найбільш складними є спеціально-підготовчі (спеціально-допоміжні) і спеціальні вправи. При освоєнні зазначених вправ використовуються відомі в спортивній педагогіці прийоми: метод підвідних вправ, розчленований метод, прийоми полегшення при виконанні спеціальних вправ в повній координації

Стречінг (від англ. Stretching - розтягнення) включає методики, спрямовані на відновлення нормального обсягу руху, за рахунок збільшення рухливості м'яких тканин. Розрізняють три основних типи технік стречінга: балістичний, статичний і пропрірецептівное нейром'язове розслаблення (proprioreceptive neuromuscular facilitation - PNF). Методики стречінга засновані на фізіологічних явищах аутогенної інгібіції (сухожильні рецептори Гольджі при розтягуванні більше 6 секунд пригнічують імпульси від інтрафузальних м'язових веретен) і реципрокної інгібіції (при скороченні агоністів - розслаблення антагоністів). Найбільш безпечний - статичний стречінг (розтягнення м'яза до дискомфорту з подальшим утриманням 15-30 секунд). Може здійснюватися за допомогою тренажерів (ваги) або блоку, приладів пасивного руху, регульованих динамічних ортезів на коліно і лікоть. Найбільш фізіологична техніка PNF, яка полягає в максимальному скороченні м'язів-антагоністів що мобілізуються в напрямку руху проти мануального опору лікаря, на протязі 10 секунд. У фазі релаксації лікар (або активно пацієнт) розтягує кінцівку в напрямку обмеження. У вітчизняній літературі техніка PNF отримала позначення постізометричної релаксації м'язів (ПІРМ), постреціпрокної релаксації.
Методики масажу і мануальної техніки традиційно поширені і популярні при реабілітації пошкоджень кінцівок.

У зарубіжній медичній літературі за особливостями біомеханіки розділяють два основних класи вправ. Open kinetic chain exercise - вправа відкритого кінематичного ланцюга, немає навантаження вагою тіла, дистальний сегмент кінцівки не фіксований, незначний зовнішній опір. Сlosed kinetic chain exercise - вправа закритого кінематичного ланцюга, в якому дистальний сегмент кінцівки фіксований, зазнає значного зовнішнього опору, рух в одному суглобі викликає рухи в суміжних суглобах. Більшість авторів віддають перевагу вправам із закритим кінематичним ланцюгом, стверджуючи, що вони сприяють зменшенню сил розриву капсули суглоба, більшою мірою стимулюють пропріорецептори, збільшують стабільність суглоба, забезпечують різні патерни руху, мають більшу специфічність для спорту.
Виділяють статичні (ізометричні) і динамічні вправи.
Ізометричні вправи характеризуються напругою м'язи без руху (зміни кута суглоба), постійною довжиною м'яза при незмінному опорі. Застосовують в початкових стадіях реабілітаційного процесу, безпосередньо після травми або хірургічного втручання. Можливо їх застосування навіть при іммобілізації. За ефективністю поступаються вправам з інших груп, але можуть застосовуватися навіть у тих ситуаціях, коли інші вправи протипоказані.
Динамічні вправи можуть бути пасивними і активними.
Пасивні - це вправи, які виконуються за допомогою зовнішньої сили, з мінімальною участю м'язів атлета. Можуть бути фізіологічними - мобілізація в межах обсягу рухів, статичний стречінг. Виконуються лікарем або за допомогою ізокінетичних динамометрів (в режимі пасивного руху), приладів пасивного руху. Форсованими є вправи, при виконанні яких долається больовий бар'єр. Найчастіше в реабілітаційній практиці використовуються нефорсовані пасивні фізіологічні вправи.
М'язові скорочення можуть бути концентричними (при скорочення м'яза зменшується кут асоційованого суглоба) і ексцентричними (опір подовженню м'яза, збільшення кута суглоба). Максимальне зусилля, що розвивається при ексцентричній роботі м'яза вище на 15-40% рівня концентричного скорочення, однак після ексцентричної вправи частіше розвивається відстрочена м'язова хворобливість. Ізотонічні - вправи, де фіксований вага переноситься через весь обсяг руху, довжина м'яза змінюється. Опір залишається постійним, в той час як швидкість руху обернено пропорційна навантаженню. Найбільш поширений вид навантажень, включає вправи з вільними вагами, на тренажерах, можливі концентричні і ексцентричні скорочення. У реабілітаційних програмах, особливо на початкових стадіях, застосовуємо метод високих повторень (до 50 в сеті), низьких ваг. Збільшення ваги (по 0,5 кг) відбувається поступово, вправи виконуються під контролем, плавно, повільно, із затримкою на кінцевих точках, уникаючи різких, форсованих рухів. Потім може бути додана програма щодня зростаючих ваг. Необхідно відзначити, що навантаження фіксованою вагою не викликає оптимального додатка сили у всіх точках об'єму руху, в крайніх положеннях відбувається її зниження.

Вправи із змінним опором - опір змінюється на фіксованому рівні через весь обсяг руху. Вправи з мануальним опором - варіант вправ із змінним опором, у яких опір забезпечує лікар.

Ізокінетичні вправи (згладжування змінюваного опору) - виконуються з фіксованою швидкістю руху, з опором, відповідним додається силі.
Переваги ізокінетичного тестування та тренінгу:

1. за допомогою ізокінетичного тренінгу досягається максимально можливе тренуюче навантаження, так як це єдиний спосіб максимально навантажити м'яз через весь обсяг руху;

2. безпека - при тренінгу атлет не зустріне опір більше, ніж може подолати, тому що опір еквівалентно силі;

3. при втомі або дискомфорті спортсмена опір зменшується відповідно доданої силі;

4. зменшення сил компресії суглоба на високих швидкостях;

5. ефект фізіологічного тренінгу полягає в збільшенні сили не тільки на дренуючій швидкості, але і швидкостях суміжного спектру;

6. мінімальна хворобливість м'язів після концентричних ізокінетичних вправ;

7. валідність і надійність устаткування, можливість об'єктивізації тестування, відтворюваність;

8. збільшення швидкості мобілізації м'язи після курсу тренінгу

9. комп'ютерна зворотний зв'язок для тренінгу на субмаксимальної і максимальному рівні.

Пліометричні вправи - призначені для інтеграції сили і швидкості руху, розвитку м'язового відповіді "вибухового" характеру. Мета призначення - поліпшити реактивність нейром'язової системи. Пліометрична вправа є комплексним руховим актом, що включає початкове розтягнення м'яза і подальше концентричне скорочення (реактивний нейром'язовий тренінг). При цьому, існує закономірність - чим вище розтягнення перед концентричним скороченням, тим вище результат.

Виділено фази пліометричної вправи: ексцентрична, амортизації, концентрична. Варіанти вправ для нижньої кінцівки включають стрибки на різну висоту, латеральні стрибки, трамплін. Для верхніх - вправи з м'ячем, відштовхування тіла руками від підлоги або коробок і т.д. Повинні вводитися на пізніх стадіях реабілітації (оскільки здатні викликати перенавантаження), моделювати спортивну специфічну активність. Перед їх використанням атлет навчається правильної техніки виконання, вправа припиняється, якщо вправа виконується неправильно, обов'язково вводиться період для відновлення. Дозуються по інтенсивності, обсязі, частоті та періоду відновлення. Інтенсивність збільшується за допомогою збільшення висоти, кількості зовнішньої (додаткової) ваги, а також переходом від простої до більш складної вправи. Обсяг - загальна кількість роботи, виконана за один сеанс, залежить від кількості повторень, повинна призначатися обернено пропорційно інтенсивності (збільшилася інтенсивність - знизилася кількість повторень). Частота занять 2-3 рази на тиждень на тлі функціональної активності. Якщо тренується сила, то співвідношення робота-період відновлення 1:3, якщо витривалість - 1:1, 1:2.

Інерційні вправи - порівняно новий вид вправ, які використовуються при реабілітації спортивних ушкоджень. Цей вид вправ, заснований на принципі інерційного навантаження, стимулює швидкісні зміни функціональної активності через реципрокне прискорення і уповільнення варіабельної маси. Тип навантаження характеризується як "горизонтальна субмаксимальна пліометрія без сили гравітації". Виконуються за допомогою спеціальних тренажерів (Impulse).

Відновлення функціонального стану спортсмена неможливо без нормалізації пропріорецепціі, визначальною баланс і координацію, усвідомлення пози, рухи, зміни рівноваги. Всебічна реабілітація включає вправи для нормалізації нейром'язового контролю, який необхідний для стабільності та запобігання повторного ушкодження, викликаного дефіцитом пропріорецепціі. Навіть нормалізація статичних, динамічних співвідношень, збільшення сили м'язів не може підготувати суглоб для раптових змін його позиції, які можливі при заняттях спортом. Пропріорецепцією вважається спеціалізована варіація сенсорних відчуттів, яка включає відчуття руху суглоба (кинестезию) і позиції суглоба. Кінестезія зменшується: із збільшенням віку, при остеоартриті, при розриві передньої хрестоподібної зв'язки, в тому числі після її відновлення, при нестабільності плеча, розтягнення зв'язок надступаково-гомілкового суглоба. Стандартизована діагностика стану пропріорецепціі в даний момент представляється складним завданням, внаслідок відсутності недорогого і портативного обладнання для масових досліджень.

Складні по координації і зусиллям спеціальні вправи розчленовуються на трохи більш прості і розучуються спортсменом поступово. Лише при повному клініко-функціональному відновленні спеціальна вправа виконується в повній координації, наприклад, важкоатлет з травмою ноги спочатку виконує жим штанги руками лежачи на спині або сидячи, потім - стоячи, знімаючи штангу з підставки. Більш складна вправа - розніжка - виконується на завершальній стадії, спочатку з одним грифом штанги і з помірною швидкістю. Величина обтяження зростає суворо поступово. Нарешті, при повному клініко-функціональному відновленні атлет виконує спеціальну вправу (поштовх штанги) вже в повній координації і з високою швидкістю. Прості по координації спеціальні вправи можуть виконуватися з полегшенням, наприклад, частковим зняттям вагового навантаження.
Звичайні умови полегшення при виконанні спеціально-підготовчих і спеціальних вправ створюються в басейні завдяки особливим властивостям водного середовища. З одного боку, при достатньому ступені занурення у воду майже повністю знімається його маса і таким чином різко зменшується питома навантаження на суглобові хрящі і міжхребцеві диски хребта, з іншого - різко гаситься швидкість виконання стрибкових і ударних вправ.
Таким чином, протягом періоду СР співвідношення різних груп фізичних вправ істотно змінюється від загально розвиваючих і циклічних локомоцій на початковому відрізку до імітаційних, спеціально-підготовчих і спеціальних на заключному. Значення засобів МР в період СР, як правило, невелика. Широко застосовується масаж, а при ознаках перевантаження як то синовііт, міозит, тендиніт - засоби фізіотерапії та фіксуючі пов'язки. До кінця етапу СР вдається повністю ліквідувати залишкові функції порушення і підготувати атлета до початковим тренувальним навантажень. Повне відновлення спортивної працездатності завершується в рамках етапу СТ, для чого при захворюваннях і травмах середньої та великої тяжкості потрібно, як правило, кілька тижнів. Весь цей період спортсмен повинен знаходитися під контролем вже лікаря команди, тренування ж носить індивідуальний характер (крім тимчасового обмеження обсягу й інтенсивності фізичного навантаження можуть бути також тимчасово виключені окремі спеціальні вправи і, навпаки, включені спеціальні вправи з арсеналу етапу СР).
В рамках етапу СТ цілком виправдано використання окремих засобів МР. Першорядне значення мають питання довгострокового планування реабілітаційних заходів, так як реабілітаційний прогноз і терміни відновлення в професійному спорті дуже істотні: з ними пов'язане формування спортивних команд. Перспективне довгострокове планування повинно дати відповідь на питання, чи зможе пацієнт після хвороби або травми повернутися в спорт і, якщо зможе, через який термін. Перспективне планування охоплює всі етапи реабілітації (МР, СР, СТ). На кожному з них визначаються завдання, засоби і терміни, що дозволяє реабілітологу визначити загальну тривалість реабілітації при конкретному виді патології.
Практичним вираженням ідей перспективного планування є лікувально-реабілітаційні програми (ЛРП) при найбільш важливих захворюваннях і травмах у спортсменів.

Система точного дозування, оперативного контролю та корекції фізичних навантажень використовується в основному, починаючи з етапу СР, коли загальні і спеціальні фізичні навантаження досягають значного обсягу й інтенсивності. В цей час процеси саногенезу ще не завершені повністю, зокрема, зона ушкодження опорно-рухового апарату володіє ще підвищеною реактивністю, зберігаються окремі функціональні порушення в роботі інших органів і систем.

Оперативне планування дозволяє успішно вирішувати питання підбору адекватного фізичного навантаження, його контролю, корекції та швидкого виведення спортсмена на режим тренування, виключаючи при цьому ризик серйозних ускладнень. З цією метою для кожного пацієнта необхідно скласти індивідуальний план-програму фізичного навантаження з урахуванням специфіки і стадії захворювання і травми, функціонального стану, специфіки обраного виду спорту і спортивної кон'юнктури. При визначенні специфіки та початкового дозування спеціальних вправ, реабілітолог, спираючись не тільки на загально клінічні та інструментально-функціональні методи діагностики (гоніометрію, тонусометрію, динамометрію, електроміографію і ін.), але також на ручні та рухові тести.

При ручному тестуванні визначається стійкість (стабільність) суглобів, можливість розвивати м'язові зусилля без болю. Рухові тести дозволяють визначити не тільки принципову можливість виконання спеціальної вправи, але й отримати деякі кількісні характеристики. При виконанні вправ з використанням тренажерів необхідно зіставити індивідуальний максимум амплітуди працюючого суглоба з робочою амплітудою спеціальної вправи. Наприклад, при вправі на велоергометрі робоча амплітуда в колінному суглобі становить 75° (згинання) і 175° (розгинання). Ясно, що якщо у даного пацієнта зберігається залишкова контрактура і згинання в колінному суглобі досягає тільки 85°, а розгинання - лише 160-165°, то спроба тренуватися на велоергометрі викличе травмування колінного суглоба. При «розхитаності» колінного суглоба у фронтальній площині, невиправдане призначення імітації ковзанярського ходу або рухів слаломіста на відповідних тренажерах.

Неодмінною попередньою умовою призначення низки спеціальних вправ є виконання кількісних рухових тестів. Так, після оперативного лікування пошкоджень колінного суглоба, спортсмен може приступити до повільного бігу без ризику ускладнень, якщо відсутні запальні явища або дегенерація суглобового хряща і успішно виконаний тест на тривалу ходьбу (дистанція не менше 5-6 км., швидкість - не менше 7-8 км/г).

Для кожного заняття, зазвичай на термін від 1-2 до 3-4 днів, складається перелік спеціальних вправ із зазначенням всіх параметрів фізичного навантаження. Керуючись цим планом-програмою, пропонують пацієнтові виконувати вказані вправи в певній послідовності, контролювати правильність їх виконання і заносити результати в спеціальний протокол. Якщо спортсмен не може виконувати завдання через втому або болі, зменшують фізичне навантаження або скасовує його. При черговому огляді реабілітолог зіставляє стан пацієнта з протоколом виконаного ним фізичного навантаження. При ускладненнях, поганій витримці навантаження, воно зменшується або навіть тимчасово відміняється. Таке рішення приймається при появі ознак запалення, погіршенні клініко-функціональних показників (поява еритроцитів і білка в сечі, аритмії за даними ЕКГ, різкій тахікардії або артеріальній гіпертензії і пр.). Резервні можливості пацієнта дозволяють збільшувати спочатку обсяг, потім інтенсивність фізичних вправ, ускладнювати їх. При відсутності ускладнень спортсмен швидко виводиться на режим тренувального навантаження.

Таким чином процес фізичного тренування стає керованим, можливі ускладнення швидко виявляються і «знешкоджуються» корекцією навантаження і спеціальними методами лікування.

Література:

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Пошкодженнями ОРА.	\|	Соціально-антропологічні якості буржуа

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.003 сек.