• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Дихання.

Форма грудної кліткивизначається по ряду ознак: стан над- і підключичних просторів, напрямок ребер, ширина міжреберних проміжків, співвідношення передньозаднього й бічного розмірів, величина епігастрального кута, прилягання лопаток до грудної клітки.

ОГЛЯД.

Огляд.

Велику кількість симптомів, що вказують на патологію органів дихання, можна виявити вже при загальному огляді.

Нерідко виявляється вимушене положенняхворого (наприклад, під час нападу бронхіальної астми).

Вимушене положення хворого під час нападу бронхіальної астми.

Вимушене положення, лежачи на одному боці, часто займають хворі з переважно однобічним пораженням органів дихання. При масивному випоті в плевральну порожнину або однобічній поразці великої маси легеневої тканини (запалення легень, абсцес легень і т.д.) хворі намагаються лежати на ураженій стороні, щоб максимально забезпечити екскурсію здорової легені й зменшити кашель.

При травмах однієї половини грудної клітки, сухому плевриті хворий притискає руками уражену половину грудної клітки, згинається у хвору сторону і намагається лежати на хворому боці, обмежуючи екскурсію ушкоджених тканин при диханні, тим самим сприяючи зменшенню болю.

Порушення оксигенації крові в легенях приводить до збільшення вмісту відновленого гемоглобіну в тканинах і формуванню дифузного (центрального) ціанозу,особливо помітного на обличчі, верхній половині тулуба, кінцівках.

У здорової людини рівень відновленого гемоглобіну в крові, яка відтікає від легень, не перевищує 40 г/л і шкіра має нормальне фарбування. При порушеннях газообміну в легенях в артеріальну систему великого кола кровообігу з легень надходить кров, багата на відновлений гемоглобін (більше 40 г/л), у зв'язку із чим з'являється дифузний (центральний) ціаноз, що нерідко має своєрідний сіруватий відтінок. Кінцівки при цьому залишаються теплими, якщо відсутні супутні порушення кровообігу.

Механізм формування центрального (дифузійного) ціанозу у хворих з венти­ляційною дихальною недостатністю, а - нормальний газообмін у легень, газообмін при вентиляційній дихальній недостатності.

Запам'ятайте:

Центральний (дифузний, теплий) ціаноз є найважливішою об'єктивною ознакою дихальної недостатності при найрізноманітніших патологічних процесах у легенях, причому інтенсивність синюшного фарбування шкіри у відомій мері відбиває ступінь дихальної недостатності.

Треба, однак, пам'ятати, що при вираженій анемії і зниженні рівня загального гемоглобіну до 60 - 80 г/л ціаноз не виявляється навіть при значних пораженнях легень, оскільки для його появи необхідно, щоб більше половини всього гемоглобіну (40 г/л з 60 - 80 г/л) перебувало у відновленій формі, що несумісне з життям. Навпроти, при наявності еритроцітоза й підвищенні рівня загального гемоглобіну в крові (до 180 г/л і вище) ціаноз буде виявлятися навіть при малому ступені дихальної недостатності.

На фотографії показаний зовнішній вигляд хворого із бронхіальною астмою і хронічним обструктивним бронхітом, вираженою дихальною недостатністюі центральнимціанозом. При огляді шиї у хворих з обструкцією дрібних бронхів і вираженою емфіземою легень нерідко можна виявити значне набрякання шийних вен,що обумовлено підвищенням внутрішньогрудного тиску, порушенням відтоку крові по венах у праве передсердя й, відповідно, ростом центрального венозного тиску.

Набрякання вен шиї разом із центральним ціанозом буває особливо значним при нападах болісного малопродуктивного кашлю або нападах бронхіальної астми.

Запам'ятайте:

Дифузійний ціаноз у сполученні із задишкою експіраторного характеру, малопро­дуктивним кашлем, набряканням вен шиї є частим проявом синдрому бронхіальної обструкції. Іноді при вираженій гіперкапнії може виявлятися хворобливий рум'я­нець на щоках, обумовлений рефлекторним розширенням периферичних судин.

У хворих із хронічними гнійними захворюваннями легень часто виявляється потовщення кінцевих фаланг рук і ніг(симптом барабанних паличок) з характерною деформацією нігтьових пластинок у вигляді годинникових стекол (фотографії наведені нижче).

Огляд органів диханняпочинають із оцінки дихання носом,зовнішніх деформацій носа. Утруднення дихання однією з половин носа виявляється, якщо лікар (або сам хворий) закриває один з носових ходів, по черзі притискаючи крила носа. Швидкість повітряного потоку з вільної половини носа може бути відзначена за допомогою м'якого ватяного джгутика.

Герпетичні висипки (herpes nasalis) іноді супроводжують запальні зміни легень, причому, як правило, висипки більш помітні на стороні поразки.

Уже перші контакти із хворим можуть виявити зміну голосу(захриплість, афонія), що є ознакою багатьох хвороб, у тому числі захворювань ЛОР - органів

Обличчя хворого з вентиляційною дихальною недостатністю й дифузійним (сірим) ціанозом. Зовнішні ознаки вентиляційної дихальної недостатності по обструктивному типу: 1 - задишка експіраторного характеру; 2 - малопродуктивний кашель; 3 - дифузний сірий ціаноз; 4 - набрякання шийних вен; 5 - хворобливий рум'янець на щоках.

Огляд грудної кліткивключає визначення форми, симетричності грудної клітки, вимір окружності її і характеристику дихання.

Нормостенічна форма грудної клітки характеризується рівними, злегка згладженими над- і підключичними просторами, косонисходячим ходом реберних дуг, помірною шириною міжкреберних проміжків. Співвідношення передньо-заднього й бічного розмірів становить приблизно 2:3. Реберний кут є прямим, прилягання лопаток до задньої поверхні грудної клітки щільне.

Астенічна формагрудної клітки характеризується западінням над- і підключичних просторів, ребра йдуть косо, майже вертикально, міжреберні проміжки збільшені. Грудна клітка вузька і плоска, її поперечний розмір значно перевищує передньозадній, співвідношення цих розмірів приблизно 2:1, кут реберних дуг вузький (менше 90°). Лопатки нещільно прилягають до грудної клітки.

Гіперстенічна формагрудної клітки відрізняється виповненістю над- і підключичних просторів, ребра йдуть майже горизонтально, Міжреберні проміжки вузькі. Грудна клітка широка, її передньозадній розмір наближається до поперечного, епігастральний кут тупий (більше 90°). Лопатки щільно прилягають до грудної клітки.

Кут реберних дуг, або епігастральний кут, прощупується долонними поверхнями більших пальців, кінчики пальців при цьому торкаються мечоподібного відростка.

Визначення величини епігастрального кута

Патологічні зміни форми грудної клітки можуть з'явитися наслідком як легеневої патології, так і порушення формування кістяка. У клінічній практиці найбільше часто зустрічаються емфізематозна, рідше кіфосколіотична й паралітична форми грудної клітки. Деяке діагностичне значення має зміна форми грудини й ребер.

Помітно значне вибухання в надключичних областях.На цих фотографіях(см. нижче) вашій увазі представлені ознаки емфізематозної грудної клітки. До них відносяться:

1) збільшення поперечного і, особливо, передньо - заднього розміру грудної клітки;

2) розгорнутий (більше 90°) епігастральний кут;

3) більш горизонтальний напрямок ребер і збільшення міжреберних проміжків;

4) у надключичних областях нерідко спостерігається виражене выбухання або сгладженість надключичних ямок;

5) щільне прилягання лопаток до грудної клітки.

Запам'ятайте:

Найбільш важливими відмітними ознаками емфізематозної грудної клітки від грудної клітки гіперстеніка є:

1) практично однакові в передньозадньому і поперечному напрямках розміри грудної клітки (бочкоподібна форма грудної клітки);

2) значне збільшення міжреберних проміжків;

3) нерідко в надключичних областях виявляється вибухання;

4) грудна клітка хворого робить враження як би застиглої на вдиху;

5) зниження еластичності грудної клітки і коробковий перкуторний звук, які виявляються при пальпації й перкусії (см. нижче).

Зміни кістяка при емфізематозній формі грудної клітки можуть приводити до формування циліндричної, бочкоподібної або конічної (розширеної в нижніх відділах) грудної клітки. Причиною таких змін є зниження еластичності легеневої тканини і розвиток надлишкової її повітряності, що приводить до трофічних змін тканин кістяка.

Кіфосколіотична форма грудної кліткиформується внаслідок патологічних скривлень хребта дозаду (кіфоз) і в бічних напрямках (сколіоз). Огляд хребта проводять послідовно позаду і збоку. Причинами деформації хребта є травми, аномалії розвитку кістяка, туберкульозне пораження костей, рахіт і ін.

Паралітична форма грудної кліткихарактерна для хворих туберкульозом і іншими захворюваннями легень і плеври, що супроводжуються значним зморщуванням легеневої тканини. Грудна клітка різко сплощена в напрямку спереду назад (передньозадній розмір становить близько 1/2 бічного розміру, над- і підключичні простори запалі, виражені широкі міжреберні проміжки, лопатки криловидно відстоять від тулуба, епігастральний кут гострий, менше 60°.

Зміна форми грудиниу вигляді вдавлення нижньої частини грудини (груди шевця, воронкоподібна грудна кліткаабо довгасте поглиблення на рівні верхньої й середньої частини грудини (ладьовидна грудна клітка)пов'язане з уродженими аномаліями розвитку кістяка.

У хворих, які перенесли у ранньому дитинстві рахіт, може спостерігатися рахітична (кильовидна) грудна клітка. Вона як би здавлена з боків, при цьому грудина різко виступає вперед (курячі груди).

Груди шевця

а) нормальна форма

б) выбухання при правобічному гідротораксі

в) западіння при обтураційному ателектазі

Симетричність грудної кліткиоцінюють спочатку при спокійному диханні попереду і позаду при прямому й бічному освітленні. Відзначають наявність выбухання або западіння однієї з половин rpудної клітки.

У здорової людини грудна клітка симетрична як на вдиху, так і на видиху.

Запам'ятайте:

1) Збільшення обсягу однієї половини грудноїклітки, краще помітне на видиху, яке супроводжується однобічним згладжуванням міжреберних проміжків і відсутністю втягнень їх при диханні (симптом Літтена), найбільш xapактерно для гідротораксу (рідина в плевральній порожнині); пневмотораксу (повітря в плевральній порожнині).

2) Причинами зменшення обсягу однієї половини грудної клітки або її локального западіння, краще помітного при глибокому вдиху, є обтураційний ателектаз, однобічний фіброторакс, зморщування легені (цироз легені, наслідки резекції легені й т.і.).

Необхідно пам'ятати, що асиметрія грудної клітки може бути обумовлена як захворюваннями легень, так і порушеннями формування кістяка, не пов’язаними з патологією органів дихання (серцевий горб і т.п.).

Слабко виражене выбухання правої половини грудної клітки (а, 6) у хворої із правобічним ексудативним плевритом.

На прямому рентгенівському знімку (в) визначається порівняно невелика кількість рідини в правій плевральній порожнині.

Виражене западіння правої половини грудної клітки при обтураційному ателектазі. Плече і кут лопатки праворуч нижче, чим ліворуч.

Хвора із правобічним ексудативним плевритом.

Помітні збільшення в обсязі правої половини грудної клітки (а), набряклість шкіри й підшкірної клітковини.

На прямому рентгенівському знімку (6) визначається велика кількість рідини в правій плевральній порожнині.

У поняття оцінки дихання хворого входять визначення типу дихання, симетричності дихальних рухів, частоти, глибини і ритму дихання і вимір дихальної екскурсії грудної клітки. При необхідності відзначають співвідношення вдиху і видиху, наявність експіраторної, інспіраторної або змішаної задишки,

Тип дихання(черевний, грудний або змішаний визначають по активності м'язів, що беруть участь у диханні. При черевному типі дихання дихальні рухи здійснюються переважно м'язами черевного преса й діафрагмою. Цей тип дихання характерний для чоловіків. I

Грудний тип дихання, при якому в основному працюють міжреберні м'язи , характерний для жінок. Разом з тим іноді у здорових чоловіків і жінок визначається дихання без помітної переваги черевного або грудного типу дихання (змішаний тип дихання).

Оцінка симетричності диханняпроводиться при огляді грудної клітки попереду й позаду на тлі глибоких дихальних рухів хворого. При цьому зручними орієнтирами попереду є положення реберних дуг і їхня дихальна екскурсія, позаду - положення лопаток і їхнього руху при дихання.

Посттравматичний фіброторакс ліворуч. Ліва половина грудної клітки зменшена в обсязі (а); помітне зменшення розмірів лівої надключичної ямки; деформація лівої ключиці й післяопераційний рубець у надключичній області (б). На прямому рентгенівському знімку (в) ліва половина грудної клітки менше правої, є ознаки виражених плевральних спайок.

Іноді буває корисно попросити хворого підняти руки на потилицю, а лікті розвести, що робить реберні дуги добре контурованими і дозволяє виявити навіть невелике відставання однієї з половин грудної клітки при дихання.

При огляді позад руки хворого розташовані вільно уздовж тулубу.

У нормі рухи обох половин грудної клітки симетричні.

Запам'ятайте:

Відставання однієї половини грудної клітки в акті дихання спостерігається при:

1) будь-яких однобічних патологічних процесах у легені, обмежуючих його участь у диханні: пневмоніях (особливо дольових), абсцесі легені, обтураційному ателектазі, зморщуванні легені (цироз, наслідки оперативних втручань);

2) патологічних процесах у плевральній порожнині, що супроводжуються скупченням рідини, газу або облітеруючих порожнину плеври (ексуда-тивний плеврит, гідроторакс, гемоторакс, фіброторакс);

3) сухому плевриті, міжреберній невралгії, переломах ребер, які супроводжу-ються вираженим больовим синдромом, що веде до рефлекторного скорочення м'язів ураженої половини грудної клітки й однобічному обмеженню дихальних рухів.

Частота диханнявизначається по числу дихальних рухів грудної клітки або черевної стінки протягом однієї хвилини. Робити це треба, не залучаючи уваги хворого до процедури, оскільки дихання може довільно мінятися. Одночасно реєструють ритмічністьдихальних рухів.

Глибина диханнявизначається по активності дихальної мускулатури, що бере участь у диханні, і ступеню підключення додаткової дихальної мускулатури.

Запам'ятайте:

У нормі дихання практично безшумне, середньої глибини, із.частотою (у дорослих) 12-18 у хвилину. Порушення прохідності верхніх дихальних шляхів або бронхів різних калібрів може супроводжуватися гучним диханням різної глибини й помітним подовженням фаз вдиху або видиху.

При визначенні дихальної екскурсії грудної кліткиза допомогою сантиметрової стрічки окружність грудної клітки вимірюють позаду на рівні кута лопаток, попереду — на рівні четвертого ребра (у місцях приєднання до грудини). Відзначають три розміри: при спокійному диханні, на висоті глибокого вдиху і максимального видиху. Різниця між показниками на вдиху і видиху визначається як екскурсія грудної клітки при диханні. Клінічна оцінка ряду даних, що виявляють при огляді грудної клітки, представлена в таблиці.

Читайте також:

1. Будова органів дихання.
2. Будова та функції системи дихання. Зовнішнє дихання. Дихальний цикл. Біомеханіка вдиху та видиху.
3. Дихання мікробів та типи дихання. Ферменти мікробів. Значення ферментів у народному господарстві.
4. Короткі анатомічні дані й клінічна топографія органів дихання.
5. Механізм виникнення ларинготрахеального дихання.
6. Механізм дихання.
7. Причини і види розладу дихання.
8. Проведення штучного дихання.
9. Прояви порушення зовнішнього дихання.
10. Роль рецепторів у регуляції дихання.
11. Статичні та динамічні показники зовнішнього дихання.

Переглядів: 2003