Новини освіти і науки:

G+

Тлумачний словник
Авто
Автоматизація
Архітектура
Астрономія
Аудит
Біологія
Будівництво
Бухгалтерія
Винахідництво
Виробництво
Військова справа
Генетика
Географія
Геологія
Господарство
Держава
Дім
Екологія
Економетрика
Економіка
Електроніка
Журналістика та ЗМІ
Зв'язок
Іноземні мови
Інформатика
Історія
Комп'ютери
Креслення
Кулінарія
Культура
Лексикологія
Література
Логіка
Маркетинг
Математика
Машинобудування
Медицина
Менеджмент
Метали і Зварювання
Механіка
Мистецтво
Музика
Населення
Освіта
Охорона безпеки життя
Охорона Праці
Педагогіка
Політика
Право
Програмування
Промисловість
Психологія
Радіо
Регилия
Соціологія
Спорт
Стандартизація
Технології
Торгівля
Туризм
Фізика
Фізіологія
Філософія
Фінанси
Хімія
Юриспунденкция

Технiка iмплантацiї постiйних штучних водiїв ритму серця

При ендокардiальному методi застосовують трансвенозне введення електродiв. Електроди можуть вводитись пункцiйно або шляхом венесекцiї. Найбiльш часто використовують для цього v. сephalica, v. subclavia, v. jugularis ext. Передсердний електрод вставляють у вушко правого передсердя (рис. 2.1.22А), шлуночковий - у верхiвку правого шлуночка (рис. 2.1.22Б). Електроди встановлюють пiд рентгенологiчним контролем (рис. 2.1.23, 2.1.24), перевiряють порiг стимуляцiї, амплiтуду iнтракардiального сигналу ЕКГ, опiр електродiв.

Аневризма серця.Аневризма серця являє собою обмежене вибухання стінки серця. Розрізняють гостру, підгостру і хронічну аневризму серця. Частіше має місце гостра аневризма, що утворюється в перші тижні ІМ, коли некротизована ділянка серця втрачає здатність скорочуватись, починає розтягуватись і випинається під впливом внутрішньошлуночкового тиску. В подальшому стінка рубцюється і аневризма переходить в хронічну. Рідко аневризма виникає в підгострому періоді за рахунок розтягнення неукріпленого рубця. По формі розрізняють аневризми дифузні, мішковидні і грибовидні. Виникненню аневризми сприяють ряд факторів, а саме: обширність інфаркту міокарда, його трансмуральний характер, порушення режиму в ранні терміни захворювання, наявність у хворого артеріальної гіпертензії. Характерна ознака аневризми – наявність розлитої перикардіальної пульсації в 3-4 міжребір΄ї зліва від грудини. Інколи можна визначити пульсацію в цій ділянці і в ділянці верхівкового поштовху. Характерна також невідповідність між посиленою пульсацією в ділянці верхівки серця і малим пульсом на променевій артерії. Часто має місце значне розширення меж серця, ослаблення І-го тону, вислуховується систолічний шум на верхівці серця. ЕКГ-ознакою аневризми серця є стабілізація початкових проявів змін ЕКГ, які характерні для гострого періоду ІМ, на протязі багатьох років, тобто залишається "застигла" монофазна крива у відповідних відведеннях. Характерно, що над ділянкою патологічної пульсації записується комплекс QS. Велику допомогу в діагностиці аневризми може надати рентгенологічне дослідження, особливо рентгено- і електрокімографія, вентрикулографія, з неінвазивних методів – ехокардіоскопія. Під тиском крові в аневризмі тромби спресовуються і утворюють так звану „аневризматичну чашку”. Ці тромби, з одного боку, захищають аневризму від розриву, з іншого − є джерелом тромбоемболічних ускладнень.

Наступне ускладнення аневризми − серцева декомпенсація внаслідок прогресуючої серцевої слабкості.

Наступне ускладнення − розрив аневризми у 10−20% хворих При розриві аневризмі серця практично хворого врятувати неможливо.

Хірургічне лікування .

А). Занурення аневризми в порожнину серця вузловими швами (Углов, Вишневський).

Б). Укріплення стінки аневризматичного мішка різними тканинами. Наприклад: фасцією стегна (Бек), грудним м’язом (Ален), лоскутом діафрагми (Петровський), прямим м’язом живота (Шевчук).

В). Висічення аневризматичного мішка з пластикою в умовах штучного кровообігу. Пластику можна проводити міокардом і синтетичною сіткою.

Г). Пересадка серця.

Перикардити.

Перикардит — гостре або хронічне запалення зовнішньої оболонки серця та навколосерцевої сумки та є частіше місцевим проявом якого-небудь загального захворювання (туберкульоз, ревматизм) або є супутнім хворобі міокарда та ендокарда (ревматичний панкардит). За даними аутопсій перикардит діагностують у 3–4% пацієнтів, в клінічній практиці його частота не перевищує 0,5%. Згідно наказу МЗ України № 54, від 14.02.2002 р розрізняють:

1. Етіологічна характеристика:

перикардит при бактеріальних інфекціях 132.0;

перикардит при інфекційних і паразитарних хворобах 1232.1;

перикардит при інших хворобах 132.8;

перикардит неуточнений 131.9.

2. Патогенетичні і морфологічні варіанти:

хронічний адгезивний 131.0;

хронічний констріктивний 131.1, в т.ч. кальциноз перікарда;

гемоперікард 131.2.

3. Характер перебігу:

гострий, хронічний, прогресуючий

4. Оцінка ступеня виразності перікардіального випоту даними УЗ та інших методів дослідження:

Незначна, середня, велика.

5. Серцева недостатність (0–ІІІ ст.)

перікардит, який є ексудативним і консріктивним.

Гострий перікардит. До 6 тижнів. Скарги біль в прекардіальній області від поколювання до значного больового синдрому, як при ІМ. Біль посилюється при диханні, кашлі, може ірадіювати в ліве плече, шию, може бути гикавка, блювота, задуха, лихоманка, пітливість. Нітрогліцерин неефективний. Симптом Блехмана – хворий сидить, тулуб нахилений вперед, голова на подушці, яка лежить на колінах. Коліна підтягнуті до грудей. Симптом Хіртца – хворий в позу глибокого поклону на колінах. Симптом Юерта – вибухання грудної клітки в ділянці серця чи першого ребра. Симптом Банті – перкуторне розширення меж серцевої тупості в усі сторони. Симптом Ебштейна – при значному випоті перкуторна тупість з’являється в надчеревній ділянці. Шум тертя перікарду при ексудативному перікардиті може зникати і визначатися тільки припевних положеннях. Симптом Герке – шум тертя визначається при закиданні голови назад. Симптом Потена – шум визначається на вдосі. Зростання внутріперікардіального тиску приводить до стиснення крупних судин і запустівання камер серця в діастолу. При значному скопиченні ексудату виникає тампонада серця.

Ознаки тампонади серця – набухання вен шиї, відсутня їх пульсація. На вдосі наповнення вен не зменшується. Набряклість обличчя і шиї, ціаноз губ, носа, вух. Шкіра покрита холодним липким потом. Збільшена і болюча печінка, агресивний асцит з набряком нижніх кінцівок. Наростання тампонади приводить до зміни пульсу, який стає слабим, парадоксальним, альтернуючим. Пульс на обох руках неоднакового наповнення – симптом Добротворського. У хворого з’являється відчуття страху.

ЕКГ – деформований зубець Т, знижений вольтаж у всіх відведеннях. При констіктивному перікардиті є тріада симптомів – високий і розширений зубець Р, низьковольтний комплекс QRS і від’ємний зубець Т. Рентгенологічно – розширення тіні серця, яке відзначають вже при скопиченні 250–300 мл ексудату і ослаблення пульсації тіні серця.

Лікування гострих перикардитів консервативне. Пункція перікарду показана:

1. При наростаючій тампонаді серця;

2. Підозрі на гнійний перікардит;

3. Повільному розсмоктуванні гнійного ексудату;

4. Для уточнення діагнозу перікардиту. (Гогін Е.Е., 1979).

Пункцію перікарду проводять в сидячому положенні. Найбільш зручним є прокол між хрящом VII ребра і мечовидним відростком: зліва від нього – спосіб Ларрея, донизу від мечовидного відростка – спосіб Морфана.

Хірурги мають справу частіше з хронічним ексудативним і констріктивним перикардитом.

Хронічний випітний перикардит – після 6 тижнів - продовження гострого випітного, чи може бути первинним. Операція вибору – перікардектомія.

Адгезивний, констріктивний перікардит, інакше „панцирне серце”. Основні причини виникнення – туберкульоз, ревматизм, перенесена плевропневмонія, операційна травма. Перікард поступово перетворюється в рубець товщина якого може сягати 1 см. Поряд з інтраперікадріальними зрощеннями можуть утворюватися екстраперікардіальні, які фіксують серце до грудної клітки і навколишніх органів – медіастіноперікардит. Лікування – перікардектомія. Видаляють рубцево змінений перікард з передньої, бокової, діафрагмальної поверхні серця, устя порожнистих вен, легеневої артерії і аорти.

Мітральний стеноз. Стадії. Клінічні прояви. Ускладнення. Хірургічне лікування.

Мітральний стеноз (стеноз лівого атріовентрикулярного отвору) – патологічне звуження отвору мітрального клапана, що ускладнює кровообіг із лівого передсердя в лівий шлуночок. В більшості випадків виникає внаслідок в’ялотекучого ревматизму. За даними Є.І.Чазова (1982) у 30–60% хворих в анамнезі не виявляють даних за атаки ревматизму. Вкрай рідко МС є вродженою вадою, чи результатом перенесеного бактеріального ендокардиту. Ізольований МС зустрічається в 1\3 всіх вад мітрального клапана. МС формується в молодому віці, жінки становлять до 80% (В.Х. Василенко, 1972).

Згідно цього ж наказу мітральний стеноз класифікують за 5 стадіями, що дозволяє чітко визначити коли є абсолютні показання, коли втручання буде мати менший ефект, коли воно не показане і є неперспективним.

1 стадія – компенсації. Скарг немає, але виявляються ознаки МС при аускультації, фоно– та ЕхоКС. ЕКГ – ознаки перевантаження лівого передсердя (Р–mitrale), рентгенологічно – збільшення лівого передсердя та легеневої артерії. При ЕхоКС – площа мітрального отвору більше 2 см². Хірургічне лікування не показане.

2 стадія – легеневого застою. Скарги на задишку при фізичному навантаженні. З’являються ознаки гіпертензії в малому колі з розвитком ускладнень (кровохаркання, напади задухи, набряк легень). Працездатність обмежена. Правошлуночкової декомпенсації немає. При аускультації, ФКГ – типова картина МС. Акцент ІІ тону на легеневій артерії. Рентгенологічно – збільшення лівого передсердя. Легеневої артерії, легеневий застій. На ЕКГ – Р–mitrale, у частини хворих ознаки гіпертрофії правого шлуночка. При ЕхоКС – площа мітрального отвору 1–2 см², паралельний та П–подібний рух стулок мітрального клапана. Хірургічне лікування – мітральна комісуротомія.

3 стадія – правошлуночкової недостатності.Стійка гіпертензія в малому колі. Недостатність правого шлуночка, склерозування легеневих судин, зниження легеневого кровотоку, зменшення частоти нападів серцевої астми, набряків легень, проте більша вираженість задишки, блідість шкіри, ціаноз, ознаки правошлуночкової декомпенсації, зростання венозного тиску. Значне розширення порожнини правого шлуночка та передсердя. ЕКГ – ознаки правошлуночнової гіпертрофії. ЕхоКС – площа мітрального отвору менше 1,5 см². Хірургічне лікування – мітральна комісуротомія.

4 стадія –дистрофічна.Значні порушення кровообігу в малому і великому колі, які на короткий термін піддаються медикаментозній терапії. Прогресують склеротичні зміни в легеневих судинах. Розширення правого шлуночка призводить до ділатації фіброзного кільця трикуспідального клапана з розвитком його відносної недостатності. Ознакою цієї стадії є порушення ритму. Виникнення фібриляції передсердь спричиняє значне погіршення гемодинаміки. Порушення функції печінки, нирок. У багатьох хворих при ЕхоКС відзначають кальциноз клапанів, тромбоз лівого передсердя. Хірургічне лікування можливе.

5 стадія – термінальна. Незворотні зміни, які відповідають ІІІ клінічній стадії серцевої недостатності. Кардіомегалія, тяжкі поруення ритму. Хірургічне лікування не показане.

Симптоматика: задишка, кашель, кровохаркання, напади серцевої астми.

Огляд: астенічна будова тіла, ціаноз губ на фоні блідості обличчя з синюшним відтінком ("триколірний прапор стенозу").

Пальпація:

а) верхівковий поштовх прискорений, раптовий, "постукуючий", як правило, в звичному місці;

б) як короткий удар услід серцевому поштовху визначається I тон;

в) "діастолічне тремтіння" - часто цей симптом є самим інформативним, бо діастолічний шум через низький, грубий тембр (<16 Гц) може не вислуховуватися.

Аускультація - I хлопаючий тон, короткий як удар кістки, досить гучний - рання ознака вади і зумовлена фіброзними змінами сухожильних ниток і стулок клапана, швидким змиканням, різким напруженням клапана, швидким наростанням в/шлуночкового тиску в ЛШ. II тон над легеневою артерією акцентований і зумовлений не тільки підвищенням тиску, але й поворотом conus pulmonalis з більш близьким приляганням до грудної клітки. Тон відкриття мітрального клапану (OS) - сприймається як роздвоєння, чи відлуння II тону - пов'язаний з відкриттям фіброзно змінених стулок і ударом об них сильного струменя крові з лівого передсердя під високим тиском.

Поєднання декількох тонів та шумів при миготливій аритмії (МА) створюють аускультативні труднощі - безпорядне чергування ударів, шумів - "шум кузні" (ознака С.П.Боткіна). Сполучення пресистолічного шуму, І посиленого тону та подвоєного ІІ тону за рахунок тону відкриття мітрального клапану (ОS) розцінюють як мелодію перепела.

Основна діагностична ознака МС - діастолічний шум (ДШ), що утворюється при проходженні крові через AV звуження - в одних випадках це рокочучий пресистолічний шум (ПСШ), що наростає і закінчується хлопаючим I тоном, в інших - протодіастолічний шум (ПДШ) з пре систолічним шумом або лише протодіастолічний шум - все залежить від величини стенозу і контрактильності міокарда. Особливість протодіастллічного шуму при МС - інтервальний характер: між ІІ тоном і появою шуму є проміжок зумовлений неодночасним закриттям АК (ІІ тон) і відкриттям МК (OS). Вказана ознака є основною відмінністю від протодіастолічного шуму при недостатності аортального клапану, який має безінтервальний характер.

Лікування. Специфічних консервативних методів лікування мітрального стенозу не існує. Недостатність кровообігу лікують серцевими глікозидами, сечогінними препаратами, активний ревматизм — протиревматичними засобами, антибіотиками тощо. Єдиним радикальним методом лікування цієї вади є хірургічне втручання — мітральна комісуротомія.

Пересадка серця. Показання, протипоказання, умови зберігання донорського серця та його транспортування.

В даний час показники виживання і реабілітації пацієнтів, які перенесли трансплантацію серця, приблизно такі ж, як і у реципієнтів ниркових алотрансплантатів: 1-річне виживанння наближається до 95%, при цьому 70% реципієнтів, що прожили більше року, повертаються до праці, досягши 1 функціонального класу по класифікації Нью-Йоркської кардіологічної асоціації.

Показання до трансплантації серця:

- ділатаційна кардіоміопатія

- кінцева стадія ІХС

- неможливість реабілітації пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, за допомогою тимчасового пристрою допоміжного кровообігу чи нетрансплантаційної хірургії

Протипоказання до трансплантації серця:

- вік старший 60 років

- важка легенева гіпертензія

- печінкрва і ниркова недостатність

- поразка периферичних судин і судин головного мозоку

- інфаркти легень

- обструктивні захворювання легень

- різке порушення харчування хворого

- шлунково-кишкові порушення

- цукровий діабет

Клінічні критерії для приміщення хворого в лист очікування на трансплантацію серця:

- наявність незворотнього хронічного захворювання серця в кінцевій стадії

- вік хворого менш 60 (65) років

- прогноз у відношенні 1-річної виживаності без трансплантації менш 75%

- клас III-IY по класифікації Нью-Йоркської кардіологічної асоціації чи наявність миготливої аритмії

- згода хворого на такий вид лікування

- емоційна стабільність і підтримка родини На етапі, що передує трансплантації, хворий звичайно одержує діуретики, вазоділятатори, антикоагулянти, антиаритмічну терапію. Найчастіше, через медікаментозно-резистентну серцеву недостатність, хворий має потребу в механічній кардіоваскулярній підтримці: внутрішньоаортальна контрпульсація, обхід лівого чи правого шлуночка, повне заміщення насосної функції ушкодженого серця (бівентрикулярний обхід чи імплантація штучного серця). За допомогою механічної підтримки хворий може дочекатися донорського органа, тому ці методи розглядаються як «міст» до трансплантації серця.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
КОРОНАРНЕ СТЕНТУВАННЯ.	\|	Операція у реципієнта

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.009 сек.