Пошкодження грудної клітки.

Пошкодження порожнистих органів.

Серед закритих ушкоджень порожнистих органів розрізняють:

- надрив (серозної або слизової оболонки);

- розрив органу;

- відрив органу;

- розтрощення органу.

Як відкриті, так і закриті ушкодження порожнистих органів можуть бути моно фокальні або поліфокальні, поодинокими або множинними.

При порушенні цілісності порожнього органа клінічна картина визначається локалізацією ушкодження, його характером, часом, що пройшов з моменту отримання травми, вихідним станом хворого. В цілому, на перший план, як правило, виступають ознаки перитоніту. Язик сухуватий, обкладений. Нерідко спостерігається блювота. Пульс спочатку може бути рідкісним, потім прискореним. Артеріальний тиск падає. Характерно підвищення температури тіла, лейкоцитоз. Біль у животі розлита, без чіткої локалізації, при цьому потерпілі прагнуть лежати нерухомо, тому при будь-якій зміні положення біль посилюється. При огляді - живіт рівномірно здутий, в акті дихання не бере участь. Пальпаторно відзначається розлита болючість і напруження м'язів передньої черевної стінки, при перкусії - зникнення або зменшення печінкової тупості.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє виявити вільний газ під правим куполом діафрагми, УЗД - вільну рідину в черевній порожнині. Важливе значення для постановки правильного діагнозу мають лапароцентез із застосуванням «нишпорячи катетера» і відеолапароскопія. Пошкодження порожнистого органа є абсолютним показанням до екстреної операції.

Пошкодження грудної клітки - досить частий вид ушкоджень, в практиці швидкої та невідкладної допомоги займає від 5,7 до 10% всіх травм тіла людини. Грудна клітка є вмістилищем таких важливих органів, як серце і легені, і грає першорядну роль в акті дихання. Тому пошкодження грудної клітки можуть становити велику небезпеку для життя. Всі пошкодження грудної клітки діляться на відкриті та закриті, на травми з ушкодженням і без ушкодження кісток, з пошкодженням плеври і внутрішніх органів і без такого.

Закриті пошкодження грудної клітки є основним видом ушкоджень мирного часу. Від сили, з якою нанесено пошкодження, місця прикладання цієї сили і механізму травми (удар, здавлення грудної клітини, ударна хвиля і т.д.) залежать тяжкість, глибина, характер пошкодження і відповідно його клінічні прояви.

За ступенем травматизації стінки грудної клітки не можна судити про серйозність ушкодження внутрішніх органів. Так, неправильно вважати, що звичайний перелом ребер не може бути пов'язаний з серйозним пошкодженням легенів. Найбільш частим пошкодженням грудної клітини є переломи ребер. Серед всіх закритих травм грудної клітки вони складають від 40 до 80%. У дітей і підлітків пошкодження грудної клітки у вигляді переломів зустрічаються дуже рідко, але з віком, коли грудна клітка робиться більш ригідною, частота цих пошкоджень збільшується. Рідкість переломів ребер у дітей пояснюється еластичністю і гнучкістю у них грудної клітки. Однак це одночасно збільшує можливість пошкодження вісцеральних (внутрішніх) органів.

За механізмом травми переломи ребер можна розділити на прямі, непрямі та відривні. При прямому переломі ребро ламається там, де безпосередньо прикладена травмуюча сила, яка пошкоджує також і м'які тканини грудної клітки. При віддавлюванні переламаних ребер внутрішньо, відбувається кутове зміщення відламків. Якщо зовнішня сила впливає на ребро ближче до хребта, то вона викликає перелом за типом зсуву: центральний відломок залишається на місці, а периферичний - рухливий і довгий - зміщується досередини. Подвійний перелом одного ребра відбувається за типом поєднаного перелому (одночасний вплив прямого і непрямого впливу). Множинний перелом ребер зазвичай супроводжується значним зміщенням уламків, особливо при подвійних переломах. Відривні переломи ребер (з IX і нижче) характеризуються великим зміщенням уламка, відірваного від ребра.

При переломі ребер їх відламки можуть пошкодити плевру і легені, а також міжреберні судини, що супроводжується кровотечею в порожнину плеври (пневмоторакс). Крім того, можливі крововиливи в легені (частіше в нижні долі). Не виключені також розриви легеневої тканини різних розмірів з пошкодженням судин і бронхів. Перелом ребер завжди обтяжує і без того важкий загальний стан хворого внаслідок розвитку гіпоксії (нестачі кисню) і гіперкапнії (надлишку вуглекислоти).

Симптоми. Біль на місці пошкодження, болючість при здавленні грудної клітки в передньо-задньому напрямку. Дихальні рухи короткі і поверхневі. Больовий синдром різко посилюється при кашлі. Хворий краще себе почуває в положенні сидячи, ніж лежачи.

Лікування. Перша допомога постраждалим з переломами ребер і їх подальше лікування спрямовані на купіювання (усунення) больового синдрому, полегшення зовнішнього дихання та профілактику пневмонії, яка дуже часто розвивається при множинних переломах ребер у літніх людей.

Перелом одного ребра без інших пошкоджень органів грудної клітини не відноситься до розряду важких травм і лікується, як правило, амбулаторно.

Постраждалим з переломом 2 і більше ребер може знадобитися стаціонарне лікування. У таких хворих протягом 1-2 тижнів, а іноді й довше спостерігаються болі при дихальних екскурсіях грудної клітки: біль можна зменшити, рекомендувавши хворому сидяче положення в ліжку, застосувавши туге бинтування грудної клітки або ж накладення лейкопластирної пов'язки (в момент видиху). Можна обернути грудну клітку широким рушником або шматком полотна. При цьому необхідно пам'ятати, що грудна клітка має форму конуса і тому без додаткової фіксації пов'язки швидко зміщуються. Найкраще фіксувати пов'язки зверху невеликими лямками. Добре знижують больовий синдром новокаїнові блокади в місце перелому 0,5% розчином новокаїну в кількості 10-20 мл. Іноді доводиться призначати болезаспокійливі засоби. Повне одужання відбувається при цьому через 4-6 тижнів.

Рідше зустрічаються інші пошкодження грудної клітки: удари, струси і здавлення. При ударі по грудній клітці тупим предметом можливі її забій і струс; іншим ушкодженням є здавлення грудної клітки тупими, але твердими предметами. Механізм цих пошкоджень різний, але клінічна картина і патогенез подібні. Вони можуть бути викликані падінням, притисненням тіла твердим предметом, обвалами сипучих і твердих порід, а також сильним струсом повітря.

При струси в тканинах організму не знаходять будь-яких анатомічних змін, однак при цьому розвивається надзвичайно важка картина шоку. Дихальні рухи вкрай нерівномірні і болючі. Полегшити цей стан можна тільки вдихання кисню під підвищеним тиском і забезпеченням повного спокою.

Клінічна картина струсу грудної клітки характеризується наступними ознаками: важким загальним станом, ціанозом, похолоданням кінцівок, ледь вловимим нерівним пульсом, утрудненим диханням, нерівним, частим, поверхневим, при достатньо ясній свідомості.

Забої грудної клітки невеликої сили характеризуються тільки хворобливістю і невеликий гематомою (крововиливом) в місці удару; практично вони не вимагають ніякого лікування.

При сильних ударах настають великі крововиливи в тканини і порожнини. Може статися також масивний розрив тканин та органів зі смертельним результатом. Легені при контузії можуть бути розірвані в багатьох місцях.

Здавлення грудної клітини тіла тупими, але не твердими предметами нагадують собою по своїй клінічній картині забиття. При них на посинілій шкірі грудей, голови і шиї відзначаються точкові крововиливи (екхімози), проте останні не бувають великими і нерідко нагадують петехіальні висипи. Такі ж точкові екхімози з'являються на кон'юнктивах очей, на шкірі вушних раковин і барабанної перетинки.

Рідкісним пошкодженням є переломи грудини. Переломи грудини можуть повними і неповними, прямими та непрямими. Прямий перелом грудини може виникнути в результаті удару важким предметом в груди, при автомобільних катастрофах, особливо при ударі грудей водія об кермо, здавлення грудної клітки в передньо-задньому напрямку. Непрямий перелом грудини буває обумовлений надмірної м'язової тягою в 2 протилежних напрямках. Подібні переломи іноді відбуваються при перерозгинання хребта або, навпаки, при різкому його згинанні. Переломи грудини найчастіше локалізуються на кордоні рукоятки і тіла і значно рідше на самому тілі. Іноді відбувається зміщення тіла грудини кзаду, часом один фрагмент знаходить на інший. Вирішальну роль у діагностиці переломів грудини грає бічна рентгенографія.

При переломах грудини хворі скаржаться на болі, що посилюються при глибокому вдиху і кашлю. Пальпація завжди болюча. Іноді відзначаються крепітація, деформація і гематома.

Лікування ізольованих переломів грудини без зміщення уламків зводиться до спокою і призначенням анальгетиків. При зсуві уламків виробляють репозицію. Відкриті ушкодження грудної клітки в мирних умовах зустрічаються рідко. При ізольованих пораненнях грудної клітки без пошкодження скелета постраждалі перебувають у задовільному стані. Перша допомога полягає в накладенні їм асептичної (гемостатичної, якщо є кровотеча) пов'язки.

Серед проникаючих поранень грудної клітини виділяють поранення без відкритого пневмотораксу, з відкритим пневмотораксом та з клапанним пневмотораксом. При проникаючих пораненнях грудної клітки спостерігається проникнення повітря і кровотеча в область плеври (гемопневмоторакс). Джерелом кровотечі є ушкодження судин грудної стінки або легень, або того й іншого разом. Проникаючі поранення грудної клітки найчастіше супроводжуються пораненням легень. Це характеризується насамперед кровохарканням, підшкірною емфіземою і гемотораксом. Діагностичне значення має лише поєднання декількох симптомів. Найбільш постійним симптомом є кровохаркання. Підшкірна емфізема часто з'являється в результаті нагнітання повітря в підшкірну клітковину з порожнини плеври, куди він в свою чергу потрапляє через рану або поранений бронх. Емфізема, яка швидко розповсюджується, свідчить про наявність клапанного пневмотораксу. У діагностиці цих станів важлива роль належить рентгенологічному дослідженню.

Пневмоторакс. Травматичним пневмотораксом називається патологічний стан грудної клітки, що характеризується скупченням повітря в порожнині плеври. Це повітря може потрапити в плевральну порожнину через рану грудної стінки або пошкодженого бронха. Повітря розсовує листки плеври і легеня стухає. Він може бути відкритим, закритим і клапанним.

Закритим пневмотораксом називають такий стан, коли рана грудної клітини закривається зсунутими тканинами, а повітря, яке потрапило в плевральну порожнину, не сполучується із зовнішнім середовищем. При попаданні невеликих порцій повітря в плевральну порожнину, останнє швидко розсмоктується. Помірне скупчення повітря в плевральній порожнині не викликає значних функціональних порушень.

Проникаючі поранення грудної клітки з відкритим пневмотораксом характеризуються тим, що повітря при вдиху всмоктується через рану, а при видиху виходить з неї назовні. Це повітря викликає спадання легень і зміщення органів межистіння в здорову сторону.

Небезпечним різновидом пневмотораксу є клапанний (наростаючий) пневмоторакс, який утворюється, якщо особливості рани такі, що можливе входження повітря в порожнину плеври і неможливо його зворотне видихання. Клінічна картина при клапанному пневмотораксі характеризується швидко наростаючим розладом дихання. На перше місце виступають задуха, ціаноз, тахікардія. при перкусії визначається коробковий звук. Клінічна картина при пневмотораксі взагалі характеризується задишкою, тахікардією, ціанозом шкіри і слизових оболонок. До цих основних явищ незабаром можуть приєднатися симптоми наступаючого гемотораксу. При пневмотораксі відбувається зміщення органів межистіння в здорову сторону при кожному вдиху і видиху - балотування межистіння. Це утрудняє вентиляцію легенів, приплив крові до зміщеному серцю в результаті перегину судин межистіння і викликає значне подразнення рецепторів плеври. У момент вдиху при пневмотораксі в здоровий легень надходить зовнішнє повітря через трахею, але поряд з цим у нього частково засмоктується і повітря зі стухнутого легкого, яке в цій фазі ще більше стискається. При видиху легень на стороні ушкодження трохи розправляється, захоплюючи частину відпрацьованого повітря з здорового легеня.

Перша допомога постраждалим з пораненнями грудної клітини за наявності пневмотораксу полягає в накладенні пов'язки на рану. Пов'язка повинна бути герметизуючою (оклюзійною). Для цього можна використовувати прогумовану оболонку пакету першої допомоги, яку внутрішньою (стерильною) стороною накладають безпосередньо на рану, або заклеюють рану пластирем. Поверх них накладають масивну давлючу пов'язку у фазі видиху, яка іммобілізує грудну клітку.

Напружений закритий пневмоторакс може викликати утворення підшкірної емфіземи в силу механічної дії м'язів, проштовхує повітря через розрив парієтальної плеври. Травматична емфізема може виникнути від здавлення грудної клітини будь-якої етіології. При цьому вона може поширюватися на значну відстань.

Гемоторакс - скупчення вилитої вільної крові в плевральну порожнину - може спостерігатися при ушкодженні легеня, міжреберних артерій або внутрішньої грудної артерії. Відкриті ушкодження грудної клітки супроводжуються гемотораксом до 50%, закриті - до 7,7% випадків.

Кількість крові, що вилилася в плевральну порожнину може бути досить різною і коливатися від декількох мілілітрів, що збираються в синусах до 1 літра і більше. Якщо крові вилилось небагато (до 150 мл.), то гемоторакс часто залишається нерозпізнаним. Кількість крові, що вилилась у плевральну порожнину, завжди пов'язана з характером і локалізацією рани. При поверхневому ушкодженні легеня великого гемотораксу не буває. В окремих випадках гемоторакс поєднується з пневмотораксом. Це патологічний стан називається гемопневмотораксом.

Клінічна картина гемотораксу характеризується поєднанням наступних патологічних станів: кровотечею в порожнину грудної клітини, ателектазом (зморщуванням) легеня, зміщення органів межистіння, порушення гемодинаміки і шоку.

Розрізняю малий гемоторакс (рівень вилилась крові доходить до середини лопатки) і великий. При великому гемотораксу стан хворого завжди буває вкрай важким. Хворий перебуває у вимушеному сидячому положенні, спираючись тілом на руки, погляд страдницький, дихання прискорене і поверхнево, відзначається ціаноз, пульс напружений і прискорений, свідомість ясна, тобто мається клінічна картина II або III ступеня. Часто буває виражена підшкірна емфізема. При пошкодженні легені при гемотораксу спостерігається кровохаркання. Необхідні рентгенологічне дослідження і діагностична плевральна пункція.

Травматичний шок. При травмах грудної клітки без пошкодження легень і плеври клінічна картина розвитку шоку є типовою, як при будь-якому травматичному шоці. При проникаючих пораненнях грудної клітки клінічна картина шоку дещо відрізняється від звичайної і носить назву плевро пульмонального шоку. Найважливіша патогенетична особливість плевропульмонального шоку полягає в тому, що при ньому спостерігається не тільки транспортна гіпоксемія, пов'язана зі зменшенням об'єму циркулюючої крові, як при інших формах шоку, але і вентиляційна гіпоксемія.

Література:

1. Поєднана торако-абдомінальна травма. Клініко-організаційні засади лікування постраждалих на ранньому госпітальному етапі надання медичної допомоги / С. О. Гур`єв [та ін.] ; Український НПЦ екстреної мед. допомоги та медицини катастроф, ВНМУ ім. М.І. Пирогова, міська клінічна лікарня № 2. - Вінниця, 2007, 167 с.

2.Макарова Г. А. Спортивная медицина / Макарова Г. А. – М.: Советский спорт, 2008. – 480 с.

3. Мюллер З. Неотложная помощь: Пер. с нем. — М.: Медпресс-информ, 2005. — 445 с.

4. Рощін Г.Г., Гайдаєв Ю.О., Мазуренко О.В. та співавт. Надання медичної допомоги постраждалим з політравмою на догоспітальному етапі: Методичні рекомендації. — Київ, 2003. — 33 с.

4. 5. Інтернет, пошукова система Яндекс, пошук зображень.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
Закриті ушкодження селезінки.	\|	Методичні рекомендації до вивчення розділу 1.5.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.005 сек.