СУДОВО-ПИСХІАТРИЧНА ЕКСПЕРТИЗА НЕПОВНОЛІТНІХ.

Психіатрію підліткового віку нині практично виділено в окремий розділ психічної патології, що зумовлено фізіологічними, соціально-педагогічними, юридичними особливостями проблем підлітково-юнацького віку й обґрунтовано наукою. Цей розділ психіатрії вивчає специфіку психічних розладів у період пубертату (третього вікового кризу – за визначенням Г. Е. Сухарєвої). Вікові межі цього періоду, згідно новітніх даних фізіології, біохімії, ендокринології, відповідають 12–18 рокам та охоплюють весь підлітково-юнацький вік.

Пубертатний період або криз – найбільш значний і відповідальний період онтогенезу. Під час цього короткотермінового (всього за 6 років) етапу розвитку людського організму проходять бурхливі процеси статевого та психічного визрівання з відповідною психологічною та ендокринною перебудовою. В розвитку дитини ця критична фаза (перша наступає у віці 3–4 роки, друга – 7–8 років) є найбільш тяжкою і складною. Весь цей період характеризується окремими, властивими лише йому закономірностями клініки, патогенезу клінічних розладів, в основі яких є дуже інтенсивне, але нерівномірне дозрівання різних органів і систем, що зумовлює підвищену реактивність і вразливість нервово-психічної організації.

Особливе правове становище неповнолітніх у законодавчому порядку закріплене в ст. 22 ККУ, ст. 84 КПКУ та інших кодексах. Підлітки 14–16 років притягаються до кримінальної відповідальності лише за тяжкі злочини; особам такого віку хоч і можуть інкримінуватися всі статті ККУ, але при невеликій суспільній небезпечності кримінальних вчинків щодо них застосовуються заходи не пенітенціарного, а примусово-виховного характеру в спеціальних виправно-трудових установах. Вказане правове становище неповнолітніх пов’язане переважно з наявністю в них природної вікової психічної та соціальної незрілості, яка визначає недостатність правових знань і вміння ними користуватися, незрілість вольових функцій і несформованість критичних здатностей. Процес психічного дозрівання може перебігати більш спокійно чи бурхливо, залежно від багатьох додаткових факторів (патологічної спадковості, органічних та інфекційних захворювань у дитячому віці, важких умов життя і виховання дитини, психічних травм тощо).

Звертає на себе увагу те, що при патологічному протіканні пубертату, в найважливіший період для формування адаптаційних можливостей, підсилюється ризик антисоціальної поведінки, в результаті чого виникає соціальна дезадаптація підлітків. У цей період можуть починатися або загострюватися хронічні психічні захворювання (шизофренія, епілепсія, психопатія та ін.). Порушення темпу статевого дозрівання і закріплення набутих відхилень характеру дитини можуть стати джерелом своєрідного патологічного формування особистості.

При проведенні експертного обстеження підлітків треба обов’язково враховувати вплив віку на клінічну картину психічних захворювань. Перше враження про психічний стан підлітка може виявитися хибним не тільки через особливості формування у цьому віці психічних захворювань, а й через небажання чи невміння сповістити про свою хворобу, послідовно захищати себе, часту браваду та схильність до вигадування, тенденцію до психологічної інтерпретації всіх своїх безглуздих вчинків, можливість корегування своєї поведінки і висловлювання під час бесіди з офіційними особами тощо. Тому для обґрунтованого експертного висновку необхідне отримання об’єктивних відомостей про підлітка, перенесені ним у дитинстві захворювання і травми, факти його неправильної поведінки в минулому, динаміку його стану до періоду обстеження. Наведені дані свідчать про більшу цінність стаціонарного, а не амбулаторного обстеження підлітка, а також про необхідність ретельного збирання матеріалів кримінальної справи. Специфіку експертизи неповнолітніх певною мірою регламентують і деякі загальні закономірності становлення клінічних ознак психічних захворювань у підлітків.

Для клінічної картини основних патологічних проявів психічних захворювань у підлітковому віці однією з головних особливостей є переважання характерних для цього віку своєрідних синдромальних характеристик та їх поєднань, афективні порушення, акцентовані прояви психологічної кризи дозрівання, вікові прояви реакції протесту, імітації, відмови, розлади поведінки і часто виразна педагогічна занедбаність.

Однією з найхарактерніших особливостей психічних порушень у підлітковому віці є наявність у клінічній картині симптомів психічної незрілості (інфантилізму). Синдром психічного інфантилізму займає особливе місце не тільки тому, що трапляється часто. Він значною мірою визначає особливості клінічної картини, характер і мотивацію суспільно небезпечних дій, адаптаційні та критичні особливості, а тому може мати значення для експертної оцінки. При певних обставинах властива підлітковому віку психічна незрілість може набувати патологічних форм. Залежно від характеру причинних факторів інфантилізм виявляється в різні вікові терміни, що накладає свій відбиток на клінічну характеристику.

Розрізняють інфантилізм тотальний і парціальний; останній Г. Е. Сухарєва визначила як дисгармонічний. Затримки розвитку можуть стосуватися тільки психічної сфери, але нерідко зачіпляють і соматичну (психофізичний інфантилізм). За походженням виокремлюють інфантилізм конституційний, органічний, ендокринний, соціокультурний. У тих випадках, коли психічна незрілість охоплює всі сфери психіки, а особливо інтелект (органічний інфантилізм), виникають великі труднощі його відмежування від олігофренії.

На етапі пубертатного кризу інтелектуальна незрілість виявляється в недостатній здатності до обмірковування, внутрішньої переробки подій, імпульсивності рішень без боротьби мотивів, нездатності до прогнозування своїх вчинків. Навіть при формульному розумінні карності тих чи інших дій та усвідомленні узаконених норм поведінки здатність критично оцінювати ситуацію та вчиняти відповідно до цього виявляється недостатньою. Незрілість вольових функцій із характерними явищами навіюваності підвищує ризик випадкових рішень, що продиктовані негайними бажаннями.

У період пубертатного кризу психічний інфантилізм виступає у двох формах: 1) як етап його вікової динаміки, якщо він виявляється з дитинства; 2) як “кризовий” варіант, коли є результатом асинхронного протікання пубертату. Остання форма характеризується довготривалим збереженням особливостей підліткової психіки; її структурі переважає гротескне загострення рис і тенденцій молодшого підліткового віку з опозиційністю і критицизмом, зниження здатності до соціально схвалюваної діяльності при виразній схильності до збагачення негативним досвідом, прагнення до ювенільного самоствердження, затримка у формуванні почуття відповідальності і критичної самооцінки. Цей варіант інфантилізму особливо тісно корелює з порушеннями поведінки й адаптації.

Серед форм інфантилізму, зумовленого соціально-психологічними факторами, відомі описи “інфантилізованого” характеру, “синдрому єдиної дитини”, в основі яких лежить неправильне виховання за типом “улюбленця сім’ї” та “гіперопіки”, а також явища “госпіталізму”, що виникають у підлітків в умовах депривації. При цьому вимикають такі прояви незрілості, як несамостійність, неорганізованість, недостатність практичних навичок та ініціативи, мала витривалість до психічних навантажень, збереження дитячого характеру інтересів, егоцентризм, недостатність соціальної зрілості й адаптованості. Окремі прояви психічної незрілості можуть виникати і при педагогічній занедбаності, однак тут вона не становить цілісного синдрому.

Знання клінічної форми інфантилізму є необхідним при вирішенні питання про відповідність рівня психічного розвитку паспортному віку – питання, яке нерідко ставиться перед судовими психіатрами за наявності у підлітка ознак затриманого розвитку. В цих випадках призначається комплексна психолого-психіатрична експертиза. При розробці показань до проведення такої експертизи потрібно враховувати, що самостійне судово-психіатричне значення можуть мати тільки такі форми інфантилізму, котрі практично вичерпують клінічну картину, коли або є невиразні, або відсутні інші прояви психічної аномальності. Однак у цих випадках, якщо психічна незрілість виражена настільки значно, що виключає осудність, призначення комплексної експертизи недоцільне. Отже, постановка питання про відповідність психічного розвитку підлітка його фактичному віку можлива лише за наявності таких форм затриманого розвитку, при яких інфантилізм виражений нерізко і не є наслідком психічного захворювання. Цим умовам повною мірою відповідають тільки соціокультурні форми інфантилізму.

Показниками глибини психічної незрілості є: затримка дозрівання в усіх сферах психіки; виразна навіюваність; слабкість інтелектуального та вольового контролю; схильність до наслідування; інфантильність вмотивування; відсутність боротьби мотивів при прийнятті рішення; порушення здатності до передбачення, прогнозування, критики; некорегована поведінка.

Синдром фантазування тісно пов’язаний із психічною незрілістю, неоднорідний за структурою, механізмами виникнення, клінічною та віковою динамікою, може займати нейтральне місце в клінічній картині або бути лише її окремим компонентом. Виникаючи, зазвичай, за механізмами психічного захисту, фантазування, нерідко має псевдокомпенсаторний характер, відображає прагнення підлітка до самоствердження, може виникати психогенно за механізмом “витіснення” важкої ситуації або без видимих причин, за механізмом “заміщення” реальної дійсності, до якої втрачено інтерес.

У підлітковому віці психопатологічні синдроми, характерні для пубертатного періоду, нерідко зустрічаються в ізольованому вигляді. Відзначається частота їх поєднань (одночасних і послідовних), взаємозалежність; ця закономірність найбільш наочна при синдромі надцінних утворень.

Надцінні ідеї – це суб’єктивно значимі і надзвичайно афективно заряджені ствердження, судження або переживання, які займають надто велике місце у психіці індивіда і нерідко визначають його вчинки. На відміну від структури надцінних утворень у дорослих, в підлітковому віці відсутня чітко аргументована ідея, детальна розробка фабули, провідного значення набувають емоції. В судово-психіатричній клініцінайчастіше зустрічаються: надцінні фантазування; прагнення до самоствердження; надцінні прихильності і ненависть; надцінні ідеї помсти в епілептоїдів і страх помсти у підлітків, що пережили реальні погрози; ідеї інших батьків і сирітства; надцінні захоплення; ідеї вбивства, дисморфофобії; ідеї неповноцінності і переоцінки своїх можливостей тощо. Важливими особливостями надцінних утворень у підлітковому віці є частота поєднань різних варіантів і виразна тенденція до їх реалізації (вбивства, повторні підпали, настирливі крадіжки і т. д.).

Гебоїдний синдром нерідко є теж одним з ізоморфних проявів психопатології пубертату, що визначає певні особливості судово-психіатричної експертизи. Він характеризується карикатурним загостренням і патологічним викривленням психологічних особливостей, які властиві підлітковому віку. Клінічно це виражається у розгальмованості або спотвореності потягів, ослабленні моральних установок, своєрідному емоційному притупленні зі зниженням вищих емоцій (співчутливість, співпереживання), появі холодності, жорстокості, садистичних нахилів, опозиційності, егоцентризму. Відзначається також прагнення до лідерства при втраті інтересу до продуктивної або суспільно корисної діяльності. Наслідком цього виявляється асоціальна спрямованість інтересів, підвищена криміногенність, жорстокість правопорушень.

Характерним для підліткового віку є також синдром пубертатної астенії. Найбільш виразним він буває на висоті пубертатного кризу (14–15 років), але може продовжуватися весь період кризу або перебігати хвилеподібно, за типом фаз. Синдром характеризується значним зниженням потягів, підвищеною виснажливістю, падінням інтелектуальної продуктивності, в’ялістю, подразливою слабкістю, головними болями та порушеннями сну. Підлітки в цей час виглядають і відчувають себе неповноцінними, придуркуватими.

Особливості поведінки в підлітковому віці потрібно аналізувати не тільки з точки зору труднощів утримання неповнолітніх, а й для правильної клінічної, діагностичної та експертної кваліфікації психічного стану загалом. Форми порушеної поведінки різні, але тісно залежать від ступеня та характеру психічної незрілості, типу викривлення психологічної кризи визрівання змісту провідного синдрому. Частота і масивність порушень поведінки зумовлює характерність для підліткового віку психопатоподібної клінічної картини. Іноді порушення поведінки втрачають психологічну зрозумілість, стають стійкими, гротескними, недоступними корекції та відображають значну психічну дезорганізацію. У таких випадках порушена поведінка може бути еквівалентом завуальованих психічних розладів.

Найчастіше психіатри-експерти спостерігають у клініці окремих нозологічних форм ранні резидуально-органічні стани, психопатії, олігофренію, шизофренію, реактивні стани, інфантилізм, епілепсію. В клінічній картині психічних захворювань у підлітків основне місце переважно займають емоціно-вольові, характерологічні, невротичні та поведінкові порушення, а симптоми, що властиві основному захворюванню, виявляються ніби затушованими. Психопатії (розлади особистості) та психопатоподібні стани, таким чином, в експертній практиці зустрічаються найчастіше. Їх основу становлять стійкі особистісні, характерологічні порушення, котрі формуються в дитинстві і закінчують своє формування в кінці пубертату.

При психопатіях (розладах особистості), які формуються, відзначається також різноманіття характерелогічних, невротичних і поведінкових реакцій, що спостерігаються в одного і того ж підлітка і ще не змінилися однотиповим способом реагування. В цьому віці спонтанні розлади настрою є рідкісними, клінічні прояви часто мозаїчні (в одного і того ж підлітка можуть поєднуватись якості істеричної, нестійкої та збудливої або психастенічної та шизоїдної особистості і т. д.).

У підлітковому віці переважаютьменш складні за структурою клінічні форми (найчастіше зустрічаються збудливі та істеричні особистості, далі йдуть нестійкі, астеніки, рідше від інших – психастеніки та шизоїди, практично відсутні паранойяльні психопатії та інші, що спостерігаються в дорослих).

Із поведінкових реакцій найхарактернішими є реакції протесту або опозиції, відмови, імітації. Реакції протесту можуть виявлятися в прагненні “робити все на зло” або “навпаки”, а також у формі агресії, суїцидальних спроб. Реакції відмови також різні (“втеча в себе”, відмова від підкорення, від мовного спілкування та інші; більш патологічні форми цих реакцій – тривалі відмови від їжі, мутизм, запори, блювання тощо).

Основою для визнання психопатичного підлітка неосудним є тільки такий ступінь виразності особистісних порушень, що виключає здатність підлітка розуміти свої дії та керувати ними. Показниками глибини психопатії є:

1) виразна психічна та соціальна незрілість (патологічна навіюваність, несформованість вищих вольових функцій, легкість включення в будь-яку аферу без усвідомлення та боротьби мотивів, невміння зіставляти свої вчинки з реальними обставинами тощо);

2) різко окреслена дисгармонійність психіки, поєднання навіюваності і впертості аж до негативістичних форм поведінки, черстве або навіть холодне ставлення до інших і легкість виникнення надцінного відношення до ущемлення своїх інтересів, часті сутички з оточуючими та невміння набувати досвід міжособистісних стосунків і т. д.);

3) некорегована поведінка;

4) тотальна неадаптованість;

5) недостатність критики;

6) схильність до частих декомпенсацій;

7) схильність до спонтанних ускладнень психопатичної симптоматики. Органічні ураження центральної нервової системи в дітей і підлітків можуть бути наслідком перенесених ще внутрішньоутробно або в дитинстві інфекційних захворювань (менінгіт, енцефаліт, сифіліс мозку, інші дитячі інфекції), черепно-мозкових травм, мозкового ревматизму. Пошкодження мозку, що розвивається, часто супроводжується загальною або частковою затримкою розвитку різного ступеня важкості. В практиці експертизи неповнолітніх найчастіше доводиться спостерігати психопатоподібні стани органічного походження, хоча наслідком органічних уражень можуть бути й церебрастенічні, неврозоподібні, епілептиформні розлади та явища недоумства.

При психопатоподібних станах органічний дефект проявляється у незначній затримці психофізичного розвитку, деякому зниженні пам’яті, уваги, моторному неспокої, емоційній збідненості, схильності до афективних або навіть імпульсивних реакцій, розладах потягів (дромоманія, піроманія, сексуальні збочення). Частими симптомами є стійкий енурез, головні болі, головокружіння, обмороки, схильність до судом, неможливість витримувати поїздку в транспорті, неврологічна симптоматика. Всі ці явища, зазвичай, мають тенденцію до згладжування з віком, а до періоду пубертату на перший план виступають характерологічні, психопатоподібні порушення, котрі, як і психопатії, можуть виступати різними клінічними варіантами. Однак найчастіше мова йде про підлітків із підвищеною збудливістю, нестійкістю або істеричними особливостями. Наявність органічної симптоматики, розладів потягів, більш грубі зміни в афективній сфері, велика мозаїчність клінічної картини дозволяє відрізняти ці стани від психопатій. Експертна оцінка психопатоподібних станів аналогічна такій, як при психопатіях, однак при цьому доводиться враховувати не тільки глибину особистісних характерологічних особливостей і порушень, а й важкість органічного дефекту.

Труднощі в діагностиці шизофренії у підлітків пов’язані з тим, що в судово-психіатричній клініці переважно доводиться мати справу з в’ялоперебіжними психопатоподібними формами, котрі нерідко відрізняються великою подібністю до психопатій, що формуються. Іноді при першому знайомстві з такими хворими тільки безмотивний, імпульсивний характер правопорушення, відсутність адекватної реакції на скоєне або безглузда мотивація заставляють запідозрити шизофренію.

У період пубертату при шизофренії спостерігається підсилення патологічної замкненості, афективні реакції стають одноманітними та невідповідними до причин, що їх спонукали. Схильність до безглуздих абстрактних побудувань, пустого мудрування, впертий інтерес до питань світобудови, відірваність від реальності, схильність до повної і тривалої бездіяльності, приступи в’ялості і байдужості або наростання цих явищ, холодність і неприязність до батьків, малий внутрішній зв’язок переживань відрізняє психопатоподібну шизофренію у підлітків від психопатій.

Значними труднощами відрізняється й експертиза олігофреній. Із трьох, ступенів цього вродженого або рано набутого недоумства (ідіотія, імбецильність, дебільність) у практиці експертизи, як правило, зустрічається дебільність різних ступенів вираженості. При судово-психіатричному кваліфікуванні цих станів необхідно приймати до уваги не тільки глибину інтелектуального дефекту, а й стан емоційно-вольової сфери, порушення мотивації вчинків, підвищену навіюваність, нездатність корегувати свої афективні прояви та поведінку, невміння орієнтуватись у конкретній ситуації, адаптуватися в ній, нецілеспрямованість вчинків. Стан критичної спроможності – найважливіший критерій глибини олігофреній. Навіюваність дебільних підлітків необхідно враховували при оцінці їх показань, зокрема, коли вони є важливими свідками у справі або потерпілими.

Стосовно всіх підлітків, визнаних неосудними, або щодо тих, які підпадають під дію ст. 84 ККУ, ст. 408 КПКУ, застосовуються заходи медичного характеру (направлення під нагляд районного психіатра, на лікування у психіатричну лікарню на загальних підставах або примусово, у підліткові відділи психіатричних лікарень).

Заключення:

Отже,особливе місце при експертизі неповнолітніх займають проблеми підліткового та юнацького алкоголізму, наркоманії, токсикоманії. Їх значення визначається передовсім тим, що кожний четвертий з обстежених підлітків скоює правопорушення в стані сп’яніння або через вживання наркотичних засобів. Ці ж негативні явища тісно пов’язані з проблемою розповсюдження CHІДу. Заслуговує на особливу увагу і той факт, що в основі ранньої алкоголізації часто лежить патологічне підґрунтя, найчастіше у вигляді резидуально-органічної недостатності. Характерними особливостями таких форм є: швидка поява потягу до алкоголю, наркотичних речовин; масивна і часта алкоголізація або прийом наркотичних доз; рання поява амнестичних форм сп’яніння; відсутність інтелектуального та вольового контролю; надто швидкий темп формування алкоголізму (до 3-х років) та інших форм залежності, помітних змін особи, що в свою чергу підсилюють прояви хвороби, соціальну дезадаптацію і криміногенність поведінки. Крім цього, атиповість клінічної картини у підлітків, пов’язаної з переважанням початкових станів залежності, наявність патологічного ґрунту визначають особливості експертного підходу при призначенні примусового лікування на початкових стадіях.

При експертизі неповнолітніх виключне значення має вирішення питання про осудність. У більшості випадків це питання вирішується за ступенем виразності психічних порушень. Якщо експертами констатується патологічний пубертатний криз (як відносно самостійний патологічний розлад або як ускладнення клініки в межах якої-небудь нозології), очевидно необхідно говорити про тимчасовий розлад психічної діяльності.

Питання для самоконтролю

1. Симптоматичні психотичні розлади.

2. Психопатії – розлади особистості і поведінки в дорослих.

3. Виключні (виняткові) стани, короткочасні розлади психіки.

4. Олігофренії.

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
ПСИХОПАТІЇ – РОЗЛАДИ ОСОБИСТОСТІ І ПОВЕДІНКИ В ДОРОСЛИХ (F-60 – F-69).	\|	Тема 7. Розробка нових товарів

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.019 сек.