• Гідрологія і Гідрометрія
• Господарське право
• Економіка будівництва
• Економіка природокористування
• Економічна теорія
• Земельне право
• Історія України
• Кримінально виконавче право
• Медична радіологія
• Методи аналізу
• Міжнародне приватне право
• Міжнародний маркетинг
• Основи екології
• Предмет Політологія
• Соціальне страхування
• Технічні засоби організації дорожнього руху
• Товарознавство продовольчих товарів

Короткі анатомо – фізіологічні зведення.

Жовчний міхур розташовується на вісцеральній поверхні печінки й у ньому вигляділяють дно, тіло і шийку, що переходить у жовчну протоку. В області поперечної борозни на нижній поверхні печінки праві і лівий жовчні протоки з'єднуються, утворюючи загальну печінкову протоку. Вона, у свою чергу, зливається із міхуровою протокою, утворюючи загальну жовчну протоку (холедох) довжиною близько 10–12 см, що відкривається у 12-палу кишку великим дуоденальним (фатеровим) сосочком.

Транспорт жовчі забезпечується системою м'язових сфінктерів – клапанів з яких 3 є основними. Це сфінктер Люткенса, що розташовується в шийці жовчного міхура і регулює надходження жовчі з жовчного міхура в міхурову протоку і холедох. Сфінктер Міріцці розташований у місці злиття печінкових жовчних проток. Він додає рухові жовчі визначену швидкість і регулює надходження жовчі в жовчний міхур і 12-палу кишку, а також перешкоджає зворотному струмові жовчі в печінку. Нарешті, сфінктер Одді, який у голодної людини представляє зону високого тиску і робить опір проходженню жовчі в 12-палу кишку. Його основними функціями є запобігання рефлюксу вмісту 12-палої киш­ки в панкреатобіліарну зону і забезпечення наповнення жовчем жовчного міхура.

Відомо, що клітки печінки – гепатоцити секретують жовч безупинно і секреторний тиск досягає величини 300 мм водного стовпа, або печінка є як би ″водонапірною баштою″ для системи жовчних проток і жовчного міхура. І, хоча жовч секретується безупинно, вона надходить у 12-палу кишку тільки під час прийому їжі. Між прийомами їжі жовч накопичується і концентрується в жовчному міхурі, ємність якого складає 30–75 мл. Концентрація жовчі в жовчному міхурі відбувається в результаті енергетично незалежної скрізьслизової абсорбції води і електролітів.

Регуляція жовчовиведення здійснюється під постійним нервово – гормональним контролем, що забезпечує погоджену роботу як жовчного міхура, так і жовчовивідних шляхів. Гастрин, секретин і холецистокінин стимулюють секрецію жовчі і спорожнювання ЖМ, а соматостатин і вазоактивний кишковий поліпептид – навпаки, гальмують.

ПАТОГЕНЕЗ.

Звичайно виникненню хронічного холециститу передують функціональні порушення моторики і тонусу жовчовивідних шляхів і жовчного міхура – дизкінезіям. В основі дизкінезій лежить дизкоординація нейрогуморальної регуляції біліарної системи. Звичайно пацієнти з дизкінезіями ЖВШ відрізняються ознаками порушення загальної адаптації організму – частими дизпептичними проявами, невротичними реакціями, схильністю до алергійних і ″простудних″ захворювань.

В анамнезі найчастіше маються вказівки на різноманітну пре- і постнатальну патологію, недоношеність і пізній токсикоз.

Наявність дизкінезій ЖВШ є проявом синдрому психо – вегетативної нестійкості або розвивається удруге внаслідок порушення виділення гастроінтестинальних гормонів і патологічних вісцеро – вісцеральних рефлексів при інших захворюваннях органів ШКТ.

Рідше причинами холециститу бувають уроджені пороки розвитку жовчного міхура і ЖВШ.

Ці причини, а також аліментарні порушення (рідкий прийом їжі, зловживання жирними і смаженими блюдами), психоемоційні перенапруги, гострі і хронічні інфекції, алергія є факторами ризику розвитку хронічного холециститу.

Дизхолия, або дизкрінія (порушення біохімічних або фізико – хімічних властивостей жовчі) успадковується генетично або розвивається внаслідок тривалого застою жовчі в жовчному міхурі. При цьому рН жовчі зміщається в кислу сторону, підвищується концентрація холестерину і білків, знижується вміст жовчних кислот. Дизхолія безпосередньо ушкоджує інтрамуральний нервовий апарат слизової оболонки ЖШ, що приводить до його асептичного запалення.Сприяють запаленню порушення нейро-гуморальної регуляції ЖШ і, як наслідок, порушення кровопостачання і місцевої імунної реактивності, дистрофічні і дизрегенераторні явища. Хронизації процесу сприяють також зниження імунної реактивності організму у вигляді зменшення рівня імуно-глобуліну А в жовчі, зниження фагоцитарної активності нейтрофілів і макрофагів, чому сприяють дизбактеріоз кишечнику, тривала і нераціональна антибіотикотерапія, прийом глюкокортикостероїдів.

Роль інфекційних агентів невелика і мікрофлора виявляється в тканинах ЖШ у 20 – 30% хворих, а міхуровий жовч стерильний у 50 – 70% хворих. Це пояснюється бактериостатичною дією жовчі.

Трохи відрізняється патогенез жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ). Ендогенні фактори ризику її розвитку представлені ожирінням з типовим порушенням ліпідного спектра – підвищенням рівня холестерину і триглицерідів на тлі зниження рівня ЛПВЩ і гіперінсулінемія натще. Має значення і змінений гормональний фон – для таких хворих характерна гіперестрогенемія. Сукупність цих факторів характерна для жінок, що родили, 35 – 50 років із супутнім ожирінням, особливо для таких, які вживають оральні гормональні контрацептиви. Цей ризик значно зростає під час і після вагітності, оскільки створюються оптимальні умови для порушення відтоку жовчі і виникає значний гормональний дизбаланс.

Відомий хірург С. П. Федоров писав, що ЖКХ є патологією прикордон-ною, ″що повертається″ поперемінно то до терапевта, то до хірурга. Природно, що ″предкам’яна″ стадія жовчнокам’яної хвороби – прерогатива терапевта.

Однак вирішальну роль відіграють місцеві міхурові фактори, такі як запальний процес і застій жовчі в ньому.

На сьогоднішній день доведено, що в каменеутворенні важливу роль грає не підвищення, а зниження в жовчі її основних інгредієнтів, зокрема – білірубіна, що, при розвитку запального процесу в жовчному міхурі, приводить до початкового процесу формування жовчного каменю.

Справа в тім, що в нормі жовч являє собою колоїдний розчин (золь), у якому білірубін утримується у вигляді міцели в зваженому стані. Вона захищена численними системами, зокрема липопротеїновим комплексом. У початковій стадії запального процесу рН жовчі знижується в кислу сторону. При цьому ліпопротеїновий комплекс, що оточує міцелу, руйнується і вона, перетворюючись в гель, випадає в осад у вигляді кристала. У такий спосіб відбувається кристалізація білірубіна в ненасиченому розчині міхурової жовчі при його запаленні, що одержало найменування ефекту Галкіна – Чечуліна.Також знижуються рівні ряду жовчних кислот, особливо холевої, а підвищуються - заліза і кальцію, які згодом також входять до складу каме-нів.Росте і вміст амінних і сульфгідрильних груп.

Фактори ризику:

1.Вогнища хронічного запалення як у ШКТ, так і поза ним.

2.Наявність висхідної інфекції.(хронічний коліт з порушенням зворотнього всмоктування жовчних кислот).

3.Наявність фокально – септичних вогнищ (хронічний тонзиліт, пиэлонефрит, парадонтоз).

Однак існує ы інший незапальний механізм камнеутворення. Мова йде про порушення нейро – ендокринної регуляції обмінних процесів в організмі, які залежать від вікових і статевих особливостей. Так відомо, що холелітіаз частіше зустрічається у жінок в постклимактеричному періоді.При незапаль-ному шляху захворювання частіше утворюються холестеринові камені. Роль грає не збільшення кількості холестерину в жовчі або концентрації жовчних кислот, а холато – холестериновий коефіцієнт, який у нормі складає 25:1, тобто порушення колоїдної міцелярно – везикулярної стабілізації. Необхідно відзначити, що зміни цього коефіцієнта трактуються в літературі неоднознач-но і це питання потребує подальшого вивчення.

У ряд етіопатогенетичних факторів розвитку холелітіаза варто поставити і спадковість, а також особливості праці і побуту.

Ще С. П. Боткін писав, що хлібороб, який постійно напружує м'язи черевного преса, менш, ніж городянин, що знаходиться в стані відносної гіпокінезії, підданий ризикові розвитку жовчнокам’яної хвороби.

Таким чином, гіпомоторна дизкінезія жовчного міхура також є чинником ризику.

Не можна виключати і паразитарні фактори, такі як лямбліоз, опісторхоз, шистозоматоз, коли паразити є як причиною холецистита, так і центрами кристалізації жовчних каменів.

У відомому сенсі каменеутворення є захисною реакцією організму на впровадження чужорідних агентів – у порожнині каменів визначаються мікроорганізми, гельмінти, чужорідні тіла і інші скупчення антигенних структур. Інкапсуляція антигену глікопротеїдами є однією з форм місцевого імунітету.

Літогенезові сприяє і ″літогенна″ дієта, що складається з продуктів з високим вмістом твердих тваринних жирів і екстрактивних речовин (копченості, жирні сорти м'яса, особливо смаженого) і обмеження вживання рослинної клітковини, що адсорбує тригліцериди і холестерин у кишечнику.

КЛІНІКА

Клінічні прояви хронічного холециститу зводяться до формування ряду патологічних синдромів. До них відносяться:

Больовий синдром: цей синдром спостерігається в переважаючої кількості хворих. Болі при хронічному холециститі найбільш часто локалізуються в правому підребер’ї, рідше – у епігастрії.

Характер болей різноманітний і залежить від типу супутньої дизкінезії жовчовивідних шляхів. При дизкінезії по гіпотонічному гіпомоторному типі болі носять тупий стискаючий характер, практично постійні. Навпаки, при дизкінезії по гіпермоторному, гіпертонічному типі болі приступообразні, колючі, ріжучі, свердлувальні і можуть чергуватися з відчуттям важкості і розпирання в правому підребер’ї.

Правобічна іррадіація болю характерна для холециститу і відчувається в правій половині грудної клітки, правому плечі і передпліччі, правій половині щелепи, юшці і надключичній області.

Виникають і болі вісцерального характеру, обумовлені спазмом гладком’язових елементів жовчного міхура і протокової системи, особливо сфінктерного апарата, що приводить до підвищення внутрішньоміхурового і внутрішньопротокового тиску. Цей біль характеризується невизначеною локалізацією і типовою іррадіацією.

Соматичний більвикликаний ушкодженням (іррітацією) рецепторів очеревини, зв'язкового апарата, підшкірної клітковини, поперечнополосатої мускулатури і шкіри. Найбільшу виразність ці болі здобувають при перихолециститах і спайкових процесах.

Провокує появу приступів споживання продуктів з холекінетичною дією: жирних блюд, смажених і гострих блюд, яєць, холодних і газованих напоїв, алкоголю. Приступ болю може бути спровокований значною фізич-ною напругою, особливо підйомом важких речей, що приводить до підвищення внутрішньо­черевного тиску, а також труською їздою. Негативну роль може зіграти і психо­емоційний стрес, який викликає спазм сфінктерного апарата жовчновивідних шляхів.

Особливим варіантом больового синдрому є жовчна колька. Вона розвивається при частковій обтурації шийки жовчного міхура каменем або запальним інфільтратом у хворих із шийковим або калькульозним холециститом. Цей симптомокомплекс характеризується приступом гострого болю, що наростає до нестерпного і супроводжується повторною блювотою з домішкою жовчі, яка не приносить полегшення. У цей період можливі вегетативні пароксизми, що виявляються різкою слабістю, непритомним станом, профузним потовідділенням. Приступ завершується проявами резорбційного синдрому у вигляді ознобу, короткочасного підвищення температури, минущої субіктеричності шкіри і видимих слизових. Повна обтурація загальної жовчної протоки приводить до розвитку механічної жовтяниці.

Дизпептичний синдром:

Дизпептичні явища при хронічному холециститі різноманітні, в основному обумовлені дизкінетичними і рефлюксними явищами з боку дуоденогастрально­езофагальної зони, присмак гіркоти в роті, відрижка повітрям або гіркотою, печія. При вираженому загостренні може з'являтися блювота невеликої інтенсивності з домішкою жовчі, що не приносить полегшення. Унаслідок вираженої гіпотонії в 65% пацієнтів спостерігається помірковано виражена періодична нудота. Унаслідок порушення пасажу жовчі в кишечник з'являються його функціональні розлади – у хворих з'являється здуття живота, гурчання, схильність до запорів або проносів.

Часто спостерігається зниження апетиту.

Синдром вегетативної дистонії.

При холециститі порушується взаємодія між симпато – адреналовим і парасимпатичним відділами вегетативної нервової системи з перевагою активності парасиматичних структур, що клінічно виявляється емоційною лабільністю пацієнтів, гіпотонією, минущими порушеннями ритму серця, кардіалгіями, головними болями.

Правобічний реактивний синдром.

Цей синдром розвивається при важкому безупинно ремітуючому хронічно­му холециститі внаслідок розповсюдженого ушкодження вегетативних утворень усієї правої половини тіла і кінцівок. Цей синдром характеризується наявністю в правій половині тіла і кінцівках больових судинно – нервових точок, підви­щенням тонусу кісткових м'язів праворуч, порушенням тонусу і реактивності судин м'яких тканин і внутрішніх органів, порушенням трофіки тканин.

Синдром передменструальної напруги.

Дизфункція надсегментарних вегетативних структур приводить до гормонального дизбалансу. Тому в жінок, особливо молодих, у другій половині менструального циклу спостерігається загострення запальних і дизкінетичних процесів у жовчному міхурі. Через 1 – 2 дні після початку менструації стан спонтано поліпшується.

Холецистокардіальний синдром.

Він спостерігається у 25 – 30% хворих хронічним холециститом і вияв-ляється частими болями в області серця. Кардіалгії часто сполучаються з минущими порушеннями ритму і метаболічними змінами в серцевому м'язі. У пацієнтів, які мають фактори ризику ІХС, цей синдром набуває характеру стенокардії і може трансформуватися в інфаркт міокарда.

Солярний синдром.

Розвивається при тривалому, важкому плині хронічного холециститу з явищами роздратування сонячного сплетіння. Клінічно цей синдром виявляється соляралгією у вигляді постійних болів в області пупка з іррадіацією в спину – так званий ″ солярний цвях″.

Невротичний синдром.

Спостерігаються психоемоційні порушення астенічного типу, тривожність, іпохондрія, схильність до самоаналізу і самозвинувачень, нелюдимість, зниження інтересу до праці і життя, емоційна лабільність.

Алергічний синдром.

Виникає при важкому, часто рецидивуючому перебігу хвороби, резистентному до лікування антибіотиками, який сполукається з атопічними проявами – кропивницею, алергійним дерматитом, набряками Квінке, харчовою і медикаментозною алергією, бронхоспастичними явищами й ін.

Перевага синдромів, обумовлених вегетативною дизфункцією, над класичними больовим і дизпептичним синдромами, приводить до атипових клінічних проявів, що ускладнює діагностику захворювання.

Виділяється ряд атипових ″ масок″ хронічного холециститу:

1. Шлунково – кишкова, при якій переважають дизпептичні явища при відсутності типового для цього захворювання больового синдрому.

2. Кардиальна, при якій домінують ознаки рефлекторної стенокардії.

3. Невротична. Як ясно із самого визначення, при цій формі холециститу переважають соматогенно обумовлені неврозо – невротичні прояви.

4. Ревматична, при якій відзначаються кардіалгії, порушення серцевого ритму, минущі атріо – вентрикулярні блокади I ступеня, метаболичні зміни в міокарді, артралгії і міалгії, субфебрілітет.

5. Тіреотоксична – виражена емоційна лабільність, тремор рук, субфебрілітет, тахікардія, екстрасистолія, кардиалгія.

Об'єктивне обстеження.

При огляді можлива поява субіктерічності склер і м'якого неба. Виражена жовтяниця механічного генеза зустрічається при калькульозному холециститі. Тоді ж виникає і шкірна сверблячка, що супроводжується появою розчосів на шкірі. Якщо хворі для купірування болів часто використовують грілки, в області правого підребер'я виникає зона гіперпігментації (засмаги).шкіри.

Може відзначатися асиметрія при диханні у верхній половині живота – тканини правого підребер'я менше зміщаються в акті дихання. У цих же випадках може виявлятися помірковано виражена захисна напруга м'язів черевного преса – ″дефанс″.

У сухорлявих людей астенічної конституції з тонкою черевною стінкою при наявності застою в жовчному міхурі може відзначатися випинання з правого боку.

1. Сегментарні рефлекторні синдроми.

В основі цих синдромів лежать патологічні шкірно – вісцеральні рефлекси. Тривале роздратування сегментарних вегетативних гангліїв, розміщених у зоні іннервації біліарної системи, приводить до появи в органоспецифічних точках шкіри рефлекторних больових зон невеликого діаметра (2–5 мм). Ці точки виявляються при пальпації 1 – 2 пальцями. До них відносяться:

Симптом Маккензі – біль або неприємні відчуття, хворобливість при натисненні на болючу рефлекторну точку Маккензі, що розміщується на передній поверхні черевної стінки в місці перетинання зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберною дугою.

Симптом Боаса– біль або неприємні відчуття, хворобливість при пальпації больової рефлекторної точки Боаса, розміщеній на задній поверхні грудної клітки по правій паравертебальній лінії Th 10 – 11.

При вираженому загостренні хронічного холециститу і при жовчній кольці площа органоспецифічних точок значно зростає і трансформується в зони шкірної гіперестезії – гипералгезії Захар'їна – Геда. Позитивний симптом Маккензі поєднується з гіперестезією шкіри живота, а позитивний симптом Боаса – з гіперестезією шкіри в правій поперековій області.

При натисненні на органоспецифічні точки Боаса і Маккензі з’являється не тільки місцевий біль під пальпуючим пальцем, але і глибокий біль, спрямований у бік жовчного міхура. Цей біль отримав найменування симптому Алієва.

В міру зниження активності запального процесу спочатку стає негативним симптом Алієва, потім зменшується і зона гиперестезії, тоді як симптоми Боаса і Маккензі зберігаються досить довго.

2. Ознаки правобічного реактивного процесу.

У навколишніх від ураженого жовчного міхура тканинах, у тому числі і вегетативних гангліях, при тривалому плині запального процесу розвиваються дистрофічні і дегенеративні процеси. У патологічний процес втягуються позасегментарні вегетативні утворення і міжхребтові диски і формується правобічний реактивний вегетативний синдром.

Діагностувати цей синдром можна при дослідженні позасегментарних больових судинно – нервових точок і зон – натисненні на них кінчиком вказівного пальця. Цю пальпацію необхідно виконувати симетрично праворуч і ліворуч, щоб хворий міг порівняти свої ощущения. Чим у більшій кількості больових точок відзначаються хворобливі відчуття, тим більше важким є плин захворювання.

До цих симптомів відносяться:

Потилична точка Йонаша –біль при натисненні в місці прикріплення правого трапецієподібного м'яза в потиличній області в зоні проекції потиличного нерва.

Шийна точка Мюссі (симптом Мюссі) –правобічний френікус – симптом. Визначається при натисненні в правій надключичній області між ніжками груднино – ключично – сосковоподібного м'яза в зоні правого грудинно – ключичного зчленування.

Симптом Пекарського. Хворобливість при натисненні на мечоподібний відросток унаслідок роздратування сонячного сплетіння.

Симптом Ляховицького.(феномен мечоподібного відростка). – біль при натисненні на праву половину мечоподібного відростка або при відведенні його нагору внаслідок впливу на пакет лимфовузлів.

Симптом Караванова. – при натисненні на точку нижче кута правої лопатки з'являється біль у правому підребер’ї.

Симптом Скварського. – поява болю у правій підреберній області при перкусії ребром долоні праворуч від хребта на рівні Th IX – XI.

Симптом Айзенберга – 1 – при короткому ударі або постукуванні ребром долоні нижче кута правої лопатки відзначається помірна місцева хворобливість і виражена ″наскрізна″ іррадіація болю в область жовчного міхура.

3. Іритативні симптоми.

Ця група симптомів обумовлена безпосереднім або опосередкованим роздратуванням жовчного міхура і залишається позитивною під час ремісії, коли симптоми двох перших груп стають негативними. Якщо ж симптоми цих груп позитивні, то іритативні симптоми доцільно не досліджувати, оскільки тиск на жовчний міхур буде супроводжуватися сильними болями і може викликати розвиток ускладнень.До них відносяться:

Симптом Захар'їна – біль при постукуванні або натисненні на зону проекції жовчного міхура.

Симптом Вольського – біль при легкому ударі ребром долоні в косому напрямку знизу нагору по області правого підребер'я.

Симптом Грекова – Ортнера– біль у момент удару ребром долоні по краю правої реберної дуги внаслідок струсу запаленого жовчного міхура.

Симптом Кера – біль при глибокій пальпації в правому підребер’ї в зоні локалізації жовчного міхура.

Симптом Лепине – Василенко – біль при нанесенні уривчастих ударів кінчиками пальців нижче правої реберної дуги на висоті вдиху, коли жовчний міхур наближається до черевної стінки.

Симптом Рисмана – гострий біль при постукуванні в правій підреберній області при затримці дихання на вдиху.

Симптом Гаусмана – біль при короткому ударі ребром долоні нижче правої реберної дуги на висоті вдиху.

Симптом Мерфі – переривання глибокого вдиху при натисненні великим пальцем на зону проекції жовчного міхура унаслідок вираженої хворобливості.

Симптом Образцова – різкий біль при введенні кисті руки в праве підребер'я на вдиху.

Симптом Айзенберга -2. - хворий підводиться на пальцях ніг, після чого різко опускається на п'яти: при цьому з'являється біль у правому підребер’ї внаслідок струсу збудженого жовчного міхура.

ДІАГНОСТИКА

Багатофракційне дуоденальне зондування.

Це дослідження проводиться ранком натще. Олива зонда, бажано під рентгенологічним контролем, встановлюється у вихідній частині 12-палої кишки. Для виключення підмішування шлункового соку до дуоденального можна використовувати двохканальний гастродуоденальний зонд, завдяки якому шлунковий сік аспирується скрізь шлунковий канал. З початком надходження жовчі по зонду її кількість вимірюють кожні 5 хвилин протягом усього дослідження і фіксують на графіку у вигляді діаграми. На цьому ж графіку відзначають час введення стимуляторів, лікарських препаратів і больову реакцію хворого.

Читайте також:

1. Анатомо-фізіолгічні особливості
2. Анатомо-фізіологічна перебудова організму підлітка
3. Анатомо-фізіологічна перебудова організму підлітка та її вплив на його психологічні особливості й поведінку.
4. Анатомо-фізіологічні основи статевого розвитку.
5. Анатомо-фізіологічні особливості молодших школярів
6. Диференційно-психофізіологічні аспекти становлення професіонала
7. Загальне поняття про фізіологічні системи та психіку людини
8. ІІ. Фізіологічні властивості міокарда.
9. ІУ. Фізіологічні особливості реґіонарного кровообігу: легеневого, коронарного, мозкового.
10. Короткі анатомічні дані і основи фізіології травлення
11. Короткі анатомічні дані й клінічна топографія органів дихання.

Переглядів: 1308