№з/п
| Дата проведення інструктажу
| Прізвище, ім'я та по батькові особи, яка інструктується
| Клас, група, лабораторія, кабіне тощо
| Вид інструктажу, його зміст, номер, найменування інструкції
| Прізвище, ім'я, по батькові, посада особи, яка проводила інструктаж
| Підпис особи, яка роводила інструктаж
| Підпис особи, яку інструктували
|