КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.

КЛАСИФІКАЦІЯ.

ПАТОГЕНЕЗ.

ЕТІОЛОГІЯ.

Збудників газової гангрени багато. Класичним є cl.perfringens, cl.oedematiens, cl.hystoliticum, cl.septicum. анаеробним мікроорганізмам властиво виділяти токсини, які викликають некроз сполучної тканини і м¢язів, гемоліз еритроцитів, тромбоз судин, ураження міокарда, печінки, нирок. Більшість анаеробних мікроорганізмів утворюють газ і викликають набряк тканин.

При газовій гангрені з рани частіше висівають cl.perfringens, менше cl.oedematiens, cl.hystoliticum. Сl.hystoliticum знаходять у рані рідше.

Одне виявлення анаеробних мікроорганізмів у рані ще не свідчить про наявність газової гангрени. Так, cl.perfringens висявають з рани в 80-90%, а захворювання не розвивається.

Газова гангрена розвивається за певних умов. Місцеві умови: рвана, розміжчена рана, наявність у ній некротичних тканин та сторонніх тіл, порушення кровопостачяння рани, відкриті травми, ускладнені переломами кісток, погана первинна хірургічна обробка рани; загальні: шок, гостра крововтрата, авітаміноз, переохолодження, перевтома та ін.

Анаеробна мікрофлора живе в товстому кишечнику людини і тварини звідки з фекаліями попадає в навколишнє середовище, де може довго зберігатисья. В землі клостридії зберігаються на значній глибині (до 1 м).

У патогенезі газової гангрени розділяють дві фази: інфекційну і токсичну. У першій проходить розмноження бактерій у вогнищі і поширення їх за межі. У цій фазі клінічно виявляються місцеві явища. Вона триває від кількох годин до кількох днів. Розмножуючись у рані, мікроорганізми продукують специфічні токсини і ферменти. У другій фазі під їх впливом м¢язи втрачають червоний колір, стають немов би вареними. Внаслідок набряку настають розлади трофіки, некроз. Згодом у тканинах починає утворюватись газ, до складу якого входять водень, вуглекислота і сліди азоту. Токсемія викликає зміни з боку різних органів і систем: серцево-судинної, центральної нервової, дихальної.

Існують патологоанатомічна, клінічна і анатомічна класифікації газової гангрени. Патолого-анатомічно розрізняють такі форми: 1) емфізематорну або класичну; 2) набрякову або токсичну; 3) флегмонозну; 4) гнильну; 5) змішану.

Анатомічно ще з часів М.І.Пирогова газову гангрену (ГГ) поділяють на епіфасціальну і субфасціальну.

Клінічно розрізняють блискавичну і гостру форми.

Інкубаційний період при ГГ триває від кількох днів до 2-3 тижнів. Клінічну картину характеризують місцеві і загальні симптоми. При емфізематорній або класичній формі місцеві зміни виявляються набряком тканин, який швидко переходить у некроз із газоутворенням. Шкіра кінцівки покривається бурими, бронзовими плямами, холодна на дотик. Через шкіру просвічують розширені вени. З сухої рани випучуються розірвані м¢язи, що мають вигляд вареного м¢яса. Згодом м¢язи набувають чорно-зеленого кольору. Хворий скаржиться на сильний розпираючий біль у кінцівці.

Набряк поширюється на прилеглі тканини. Шовкова лігатура, зав¢язана довколо кінцівки, на очах занюрюєжться у шкіру (симптом Мельникова). Під час пальпації відзначається крепітація, що свідчить про наявність газу у тканинах. Проводячи по шкірі бритвою, відчувається металевий звук (симптом бритви).

При набряково-токсичній формі на перший план виступає набряк тканин. Газоутворення незначне. Шкіра напружена, блискуча, спочатку біла, пізніше синюшна. Рана з кров¢янисто-серозним виділенням. З неї випучуються м¢язи. Набряк швидко прогресує. Він стискає судини, порушує кровообіг, призводить до некрозу тканин.

Флегмонозна форма перебігає сприятливіше, процес обмежується певною ділянкою. Виділення з рани гнійні, з домішкою бульбашок газу. Некроз тканин незначний.

Гнильна форма ГГ також перебігає бурхливо, виділення з рани гнильне, з неприємним запахом і домішками газу. Швидко розплавляються тканини.

При змішаній формі газоутворення і набряк розвиваються паралельно. м¢язи мало відрізняються від таких при класичній формі. З рани віділяється піниста кров¢яниста рідина. Процес швидко поширюється в тканинах.

Класичний опис емфізематозної і набряково-токсичної форм ГГ дав М.І.Пирогов. Емфізематорну форму він описує так: “Пошкоджена ділянка, ще не оправившися від місцевого струсу, без усяких ознак реакції переходить в мефітичне змертвіння. Цей вид змертвіння зустрічається в перші 24-48 годин після поранення. Шкіра почервоніла, швидке утворення газів, які поширюються на здорові тканини. Тріск після пальпації. Поранений слабне й іноді зовсім не скаржиться на біль, але блідість із жовтим відтінком обличчя, неспокій, мутні очі, утруднене дихання, малий тремтячий, надзвичайно частий пульс і гикавка вказують, що смерть близька”.

Про набряково-токсичну форму він писав: “Після кількох сильних ознобів пульс стає прискреним і повним, температура тіла надзвичайно підвищується, обличчя червоне і навіть багряне, хворий скаржиться на стиснення за грудиною, він неспокійний, кидається з боку в бік. Згодом пульс стає м¢яким, язик покривається темною кіркою, виникає марення, жовтяниця, гикавка, блювання, а іноді сильний понос. Через 3-4 дні хворий помирає. Краї рани, спочатку напружені і набряклі, пізніше стають, як і в першому виді мефітизму, емфізематозні. Рана омертвіває, і гангрена поширюється на весь член”.

Настрій у хворих часто піднесений, ейфоричний, рідше пригнічений. Свідомість хворих зберігається до самої смерті. Температура тіла піднімається до 38-39°С. Тахікардія 120-140 на хв. Пульс слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений, дихання прискорене.

У крові зміни, характерні для запального процесу: лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну. Розвивається гостра недостатність нирок, яка супроводжується олігурією і анурією.

На рентгенограмах уражених ділянок іноді можна побачити мінімальну кількість газу, що є в тканинах. У виділеннях з рани знаходять збудник анаеробної інфекції. Однак цей лабораторний метод діагностики має допоміжне значення.

Дуже образно описав перебіг ГГ в романі “Тихий Дон” М.Шолохов: “Під час однієї з перестрілок був поранений Стерлядников. Куля пробила йому ліву гомілку, зачепивши кістку.

Стерлядников уважно оглядув вихідний отвір рани, пізніше зубами вийняв з патрона кулю, всипав на долоню пороху і довго розмішував порох із землею, попередньо розмочивши землю слиною. Обидва отвори наскрізної рани він добре замазав гряззю і задоволено промовив:

“Це справа випробувана. Присохне ранка і через дві доби загоїться, як на собаці”.

На другий день рана його розболілася, ранком по краях з¢явилось почервоніння, а під вечір нога розпухла, і хворий знепритомнів. Його мучила спрага. За ніч випив майже відро води, але вставати, навіть з допомогою, він уже не міг – кожний рух спричиняв йому жорстокий біль. Він стогнав іноді дуже сильно, а коли поверталася свідомість, голосно і нескладно кричав. Потім почав марити.

Нога Стерлядникова жахливо розпухла, туго, без жодної зморщечки, напнувши, виповнивши всю простору штанину. До самого стегна шкіра темно-фіолетового відтінку вилискувала і була укрита темними бархатистими плямами. З рани, засохлої на штанях бурої крові вже йшов неприємний, гнильний запах. “Здається Антонів огонь прокинувся…Так… погані твої справи, Василю Стерлядников…Прямо-таки дохлі справи”.

Анаеробна інфекція трапляється не тільки під час воєнних дій, а й у мирний час. Це результат не лише поранень, а й деяких захворювань чи маніпуляцій (прорив товстої кишки в черевну порожнину або заочеревинний простір, анаеробна інфекція матки в післяабортному періоді, анаеробна інфекція після ін¢єкцій та ін.).

Читайте також:

<== попередня сторінка	\|	наступна сторінка ==>
План лекції	\|	ЛІКУВАННЯ.

Не знайшли потрібну інформацію? Скористайтесь пошуком google:

Генерація сторінки за: 0.011 сек.